麻醉恢復(fù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥

1、麻醉恢復(fù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥,麻醉科 陳志良,麻醉恢復(fù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥,全身麻醉小兒基礎(chǔ)麻醉腰麻硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯麻醉,一、全身麻醉-----麻醉恢復(fù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后疼痛、 反流與誤吸、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、 腦功能障礙、惡心、嘔吐、低體溫、 內(nèi)環(huán)境紊亂、 過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng),1.1 術(shù)后疼痛,病人蘇醒后最多的主訴是周身不適和疼痛，根據(jù)peskett對(duì)13266例麻醉并發(fā)癥的調(diào)查，術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛的發(fā)生率為0.7

2、%-1.2%，術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響是多系統(tǒng)性的，1.1.1 術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的多系統(tǒng)性影響：① 心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加② 肺順應(yīng)性、通氣功能和血氧合功能降低,③ 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常產(chǎn)生負(fù)氮平衡④ 胃腸道功能抑制、惡心嘔吐、尿潴留⑤ 機(jī)體免疫系統(tǒng)功能抑制⑥ 機(jī)體的凝血機(jī)制發(fā)生異常⑦明顯的情緒異常,1.1.2 處理方法：,1. 超前鎮(zhèn)痛 神經(jīng)區(qū)域阻滯、中樞鎮(zhèn)痛藥物、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、聯(lián)合

3、鎮(zhèn)痛2. 聯(lián)合鎮(zhèn)痛 術(shù)前、中、后聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；多部位；同一部位多種鎮(zhèn)痛藥物3. 病人自控鎮(zhèn)痛 PCA,1.2 反流與誤吸,1. 引起反流與誤吸的主要原因 ① 病人咳嗽或用力掙扎 ② 術(shù)后留置胃管 ③藥物：?jiǎn)岱取⑦咛驵ず偷匚縻?1.2 反流與誤吸,2. 高酸性胃液誤吸后的嚴(yán)重后果： 急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥,麻醉恢復(fù)期發(fā)生嘔吐和返

4、流的嚴(yán)重后果，在于胃內(nèi)容物的誤吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥 高酸性胃液（PH<=2.5)誤吸后,即時(shí)3~5分出現(xiàn)斑狀乃至廣泛肺不張，-毛細(xì)血管破裂，肺泡壁顯著充血，也可見到間質(zhì)水腫和肺泡積水，病人早期很快出現(xiàn)低氧血癥，可能與繼發(fā)行反射機(jī)制，肺泡表面物質(zhì)失活，肺泡水腫、肺不張有關(guān)。同時(shí)由于缺氧性血管收縮可能出現(xiàn)肺高壓癥。,1.2 反流與誤吸,3.全麻后拔管反流與誤吸的重要因素，因此氣管導(dǎo)管拔除時(shí)必須達(dá)

5、到一下拔管指標(biāo) : ① 吞咽反射、喉保護(hù)性反射恢復(fù) ② 潮氣量達(dá)到6ml/kg ③ 呼吸頻率達(dá)到13次/分 ④ 吸空氣的情況下血氧飽和度高于95%,1.2 反流與誤吸,4. 誤吸后的處理 ① 取頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，使誤吸物易于從口腔清除 ② 迅速清除反流物后氣管插管 ③ 應(yīng)用生理鹽水5~10ml反復(fù)沖洗氣管或用雙腔導(dǎo)管分別沖洗兩側(cè)支氣管

6、 ④ 壓力控制通氣(PCV)和反比通氣(IPV)提高氧合作用，避免PEEP、CPAP、SIMV對(duì)心排出量的影響，可減少氣壓傷。,1.2 反流與誤吸,4. 誤吸后的處理⑸早期應(yīng)用廣譜抗生素，防治繼發(fā)性感染⑹應(yīng)用稀釋的5%碳酸氫鈉溶液中和氣管內(nèi)的酸性誤吸物⑺解除支氣管痙攣，經(jīng)靜脈或氣管內(nèi)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，使呼吸肌耗氧減少⑻吸入一氧化氮，一氧化氮吸入后快速與血紅蛋白結(jié)合，有選擇性擴(kuò)張肺血管作用，肺血管阻力顯著下降，肺內(nèi)分流率

7、明顯降低,1.2 反流與誤吸,4. 誤吸后的處理⑼ 大量應(yīng)用類固醇激素可在48小時(shí)后減少肺纖維化的發(fā)生，減少呼吸支持過程中的肺炎和肺部感染的發(fā)生率，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，增強(qiáng)肺表面張力，對(duì)抗肺水腫，改善肺順應(yīng)性。,1.3 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,1、呼吸道梗阻2、喉、支氣管痙攣3、肺水腫4、急性肺不張5、肺栓塞,1.3 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,6. 缺氧和二氧化碳蓄積 圍麻醉期呼吸功能受多種因素的影響，可發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄

8、積。呼吸功能的改變進(jìn)而會(huì)累及循環(huán)功能，甚至危及生命。因此有必要做好麻醉期間的呼吸管理。,6.1、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因（1）呼吸道梗阻：a、舌后墜；b、呼吸道分泌物過多；c、誤吸和窒息；d、喉痙攣、支氣管痙攣；e、麻醉操作或機(jī)械失誤等。 （2）通氣不足：a、中樞呼吸抑制；b、神經(jīng)肌肉抑制；c、氣道阻力增加；d、肺順應(yīng)性降低等。 （3）通氣/血流比例失調(diào)；肺泡彌散功能減退。,（4）氧供降低：a、低心排出量，器官血流量不足；

9、b、攜氧和輸氧能力降低；c、組織細(xì)胞處釋氧障礙。 （5）機(jī)體氧耗量增加。,6.2、 呼吸功能的監(jiān)測(cè)和觀察 （1）呼吸運(yùn)動(dòng)：頻率、節(jié)律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）等； （2）呼吸音：呼吸音量、有無分泌物、咽喉支氣管痙攣等異常呼吸音； （3）皮膚、粘膜顏色：口唇、指甲及手術(shù)野顏色; （4）呼吸監(jiān)測(cè)儀：可測(cè)呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）和氣道壓力（Paw）；,（5）呼吸末CO2分壓監(jiān)測(cè)（PETCO2）；反映C

10、O2產(chǎn)量及通氣/血流值。正常值：3.3～6kPa。 （6）SpO2監(jiān)測(cè)：反映血液中運(yùn)輸O2狀態(tài)，與PaO2具有較好的相關(guān)性。吸空氣時(shí)正常值：95～98%，＜90%為輕度低氧血癥，＜85%為重度低氧血癥。 （7）動(dòng)脈血?dú)夥治觯壕_了解呼吸功能及酸堿代謝變化。正常值：pH7.35～7.45, PaCO2 35～45mmHg, PaO2 80～100mmHg, SaO2 96～100%.一般以PaO2減低程度作為劃

11、分低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn); 輕度低氧血癥: PaO2 50～60mmHg; 中度低氧血癥: PaO2 30～49mmHg;重度低氧血癥:PaO2＜30mmHg。 （8）其它：混合靜脈血氧分壓監(jiān)測(cè)、血乳酸測(cè)定等。,6.3、呼吸功能不全的治療措施 原則是保持呼吸道通暢，找出病因，增加吸入氧濃度，糾正低氧血癥。當(dāng)自主呼吸不能維持充分的氣體交換時(shí)，需人工通氣或機(jī)械通氣改善通氣不足。,（一） 

12、60;  氧治療 氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸氣氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PAO2）升高，以升高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。氧治療是治療低氧血癥的方法之一，可以預(yù)防和治療低氧血癥。,（1）氧治療的適應(yīng)證：凡通氣功能不足或通氣/灌流失衡引起的低氧血癥，都是氧療指征。低氧血癥在健康成人定義為PaO2＜80mmHg，在沒有血?dú)夥治龅臈l件下當(dāng)SpO2＜90%或病人有明顯

13、的臨床癥狀時(shí)也是指征，但最好根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定，其中PaO2測(cè)定尤為重要。當(dāng)PaCO2＜45mmHg，PaO2＜60mmHg，可毫無顧忌的給氧。嚴(yán)重貧血、休克、急性心梗、腦缺血、全麻及大手術(shù)術(shù)后病人，即使PaO2在60～70mmHg時(shí)，也應(yīng)當(dāng)吸氧，使PaO2升至80mmHg以上。,通氣功能異常主要依賴低氧作為興奮呼吸中樞的病人，大多數(shù)有長(zhǎng)期PaCO2升高, 呼吸中樞對(duì)于CO2的敏感性降低，開始氧療前，應(yīng)觀察病人對(duì)較低氧濃度的反應(yīng)。

14、 當(dāng)并發(fā)心梗、循環(huán)衰竭時(shí)，為搶救病人必須保持動(dòng)脈血良好氧合，使用機(jī)械通氣，吸入高濃度氧以控制PaO2。,（2）供氧裝置 ① 高流量供氧系統(tǒng)：病人所吸入的氣體都由該裝置供給，氣體流速快流量高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)，常用的有文圖里（Venturi）面罩（空氣衡釋面罩）。為維持FiO2的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。,② 低流量供氧系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣量，因而在吸入一定氧的同時(shí)還吸入一定量的

15、空氣。因此FiO2不精確，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用方法有：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧，吸入氧流量與濃度的關(guān)系可按下列公式計(jì)算：FiO2=20+4×每分鐘氧流量（L）。大約每增加1L氧流量，F(xiàn)iO2增加0.4%。一般鼻導(dǎo)管吸氧流量不大于2L。當(dāng)吸入氧濃度大于0.3,病人難以耐受,多采用面罩給氧。面罩給氧能使FiO2增加到0.6。帶貯氣囊面罩能使FiO2進(jìn)一步增加到0.6～0.8,,(3)氧

16、療方式 ①控制性氧療:有CO2潴留的病人,呼吸主要來自低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激.這種病人吸氧后易加重CO2潴留,應(yīng)控制吸氧濃度,持續(xù)低濃度吸氧.開始宜吸24%氧,以后復(fù)查PaO2和PaCO2。氧濃度不超過35%。若控制性氧療不能糾正顯著低氧，可考慮氣管插管或切開用呼吸器治療。 ②中等濃度氧療：吸入氧濃度在35～50%，適用于有明顯VA/Q失調(diào)或顯著彌散障礙無CO2潴留的病人。 ③高濃度氧療：吸入氧濃度50%以上，適用于無CO2潴

17、留的極度VA/Q失調(diào)的病人。,（二）人工通氣和機(jī)械通氣 適應(yīng)癥 凡是通氣不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后PaCO2＞60mmHg，PaO2＜60mmHg，呼吸急促（f>30～35bpm，肺活量＜15ml/kg，VT為正常的1/3及最大吸氣負(fù)壓＜-2.5kPa(25cmH2O),則需應(yīng)用機(jī)械通氣。適應(yīng)證主要有：a、各種急性呼吸衰竭治療； b、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療； c、 術(shù)后恢復(fù)期病人（過度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手

18、術(shù)等）。,（三）氧療注意事項(xiàng) 1、監(jiān)測(cè)全身狀況 包括病人血壓、心率、皮膚彈性、體溫及意識(shí)狀況。觀察潮氣量，呼吸頻率和呼吸動(dòng)作。 2、動(dòng)脈血?dú)夥治?是估計(jì)氧療效果最客觀的方法。 3、呼吸道管理 做好吸痰、吸入氣濕化、加溫等。,1.4 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,1、原因a. 原有高血壓病史b. 疼痛c .吸痰刺激d.低氧血癥或高碳酸血癥e.術(shù)后惡心、嘔吐 f. 使用升壓藥不當(dāng) g.其他 寒戰(zhàn)、焦慮不安以及術(shù)后躁動(dòng)等，均可使心率

19、增快、血壓上升,2、處理1．全麻復(fù)合硬膜外阻滯 全麻復(fù)合硬膜外阻滯，不僅鎮(zhèn)痛良好，且能減少全麻藥的用量，有效控制手術(shù)時(shí)有害刺激的傳入。另外還有利于病人早期拔管，病人清醒后手術(shù)區(qū)無疼痛，可保持病人安靜合作。不但對(duì)減輕術(shù)后疼痛有效，而且抑制應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,2．充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 在吸痰和拔管前3~5min 注射地西泮0. 1mg／kg或咪噠唑侖1—2mg和1％利多卡因(1mg／kg)，不僅可消除氣管內(nèi)吸引及拔管式的心血管

20、反應(yīng)，使循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，且可減輕咳嗽反射，降低耗氧量。,3．減少吸痰刺激 一旦呼吸功能恢復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)考慮盡早拔管，操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，滯留時(shí)間不要過長(zhǎng)。4．防治術(shù)后躁動(dòng) 應(yīng)針對(duì)發(fā)生躁動(dòng)的原因作相應(yīng)的處理，若原因較為明顯，應(yīng)立即予以消除，力求使病人安靜，解除有害刺激，使用小劑量鎮(zhèn)靜藥，可使蘇醒期平穩(wěn),5．硝酸甘油滴鼻 可預(yù)防氣管拔管時(shí)的高血壓反應(yīng)。有研究表明拔管前20min用 0.02％硝酸甘油按4ug／kg

21、經(jīng)雙鼻孔給藥，可有效地預(yù)防拔管刺激引起的高血壓反應(yīng),6．血管活性藥物應(yīng)用 去除可能的原因后血壓仍持續(xù)升高(MAP>90mmhg），若無呼吸循環(huán)紊亂和低氧血癥，可給以血管擴(kuò)張藥。對(duì)年老、體弱、心功能不佳者可用用硝酸甘油降壓，因?yàn)橄跛岣视蛯?duì)心臟無抑制作用，可擴(kuò)張冠狀血管，心排出量增加并且停藥后血壓恢復(fù)較緩慢，較少發(fā)生反跳性血壓升高；對(duì)頑固性高血壓病人硝酸甘油降壓可能無效，可采用硝普鈉。硝普鈉降壓作用迅速，藥效強(qiáng)，但個(gè)體差

22、異大應(yīng)注意血壓監(jiān)測(cè)；壓寧定具有外周和中樞兩部分的擴(kuò)血管作用。在全麻拔管時(shí)壓寧定0.5mg／kg可有效地預(yù)防拔管引起的短暫高血壓反應(yīng)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定；艾司洛爾選擇性β1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，0．25～0．5mg／kg與擴(kuò)張血管藥合用能明顯降低術(shù)后高血壓。尼卡地平為鈣通道阻滯劑，10～30ug／kg靜注，或每min15ug／kg連續(xù)輸注，也可控制血壓。,3、心律失常 術(shù)后心律失常的誘因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂(低鉀血癥)、低

23、氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒或患有心臟疾病病史等。術(shù)后心律失常最常見是竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、室性早搏或室上性心動(dòng)過速。最主要處理方法就是找出根本原因，對(duì)因處理。,1.5 腦功能障礙,全麻后病人?？奢^快喚醒，但有時(shí)出現(xiàn)腦功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙及躁動(dòng)不安。蘇醒躁動(dòng)是一種“特殊”的麻醉并發(fā)癥，危害性較大，可使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，BP、P升高，增加循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別原有高血壓者，手術(shù)創(chuàng)面出血，躁動(dòng)病人的體位與掙扎

24、，可使引流管拔出等,1、引起躁動(dòng)的原因a. 各種有害刺激：疼痛、引流管、尿管、氣管插管等b. 部分藥物可導(dǎo)致躁動(dòng)：東莨宕堿----定向障礙、躁動(dòng)；阿托品-----術(shù)后譫妄；氯胺酮----幻覺等c. 呼吸功能未完全恢復(fù)：此時(shí)表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，病人會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，并出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，須緊急處理,2、處理 躁動(dòng)的因素繁多，難以完全預(yù)防，但術(shù)前做好病人的思想工作，爭(zhēng)取病人的積極配合，術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?；術(shù)后充分的鎮(zhèn)

25、痛，避免有害刺激，適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)拔管，可減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。,對(duì)于發(fā)生躁動(dòng)的病人，處理原則是去除病因，解除誘發(fā)因素及對(duì)癥治療。在原因未明之前主要是加強(qiáng)護(hù)理，防止意外傷害發(fā)生。如果原因較明確，應(yīng)立即設(shè)法去除病因，如缺氧應(yīng)予吸氧并查明原因，盡快解除，如為分泌物過多阻塞呼吸道應(yīng)予以抽吸；如為呼吸抑制，無氣管導(dǎo)管的，可面罩給氧，且設(shè)法保持呼吸道通暢；不能耐受氣導(dǎo)管的病人，如肌力基本恢復(fù)盡快拔管，如肌力不滿意，可給予小劑量快速短效的鎮(zhèn)靜藥咪噠唑侖，用

26、或不用呼吸機(jī)支持呼吸。及時(shí)消除有害刺激，根據(jù)具體情況給予鎮(zhèn)痛、導(dǎo)尿等，如原因不明者，在確保呼吸穩(wěn)定的情況下予鎮(zhèn)靜藥咪噠唑侖。對(duì)于高血壓、心率過快時(shí)對(duì)癥處理以防止心腦血管意外。,1.6 惡心、嘔吐,常見并發(fā)癥，發(fā)生率20~30%1、原因 a. 病人原因，手術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐與病人情況、手術(shù)及麻醉均有關(guān)。統(tǒng)計(jì)表明，女性明顯高于男性，可能與成年女性病人血漿內(nèi)性激素及黃體酮水平升高有關(guān)，小兒較成人術(shù)后更易發(fā)生惡心、嘔吐。,b. 麻

27、醉因素，全身麻醉中，與PONV相關(guān)的重要因素是藥物。引起PONV的藥物是阿片類藥物。Riding發(fā)現(xiàn)，給予10mg嗎啡作為術(shù)前用藥后，PONV增加到3倍，加用阿托品作為術(shù)前用藥，其發(fā)生率則可下降近一半。. 使用不同的靜脈誘導(dǎo)藥物，PONV的發(fā)生率不同。依托咪酯＞硫噴妥鈉。氯胺酮也被認(rèn)為可引起PONV。而丙泊酚能降低PONV的發(fā)生率,c. 手術(shù)因素 不同手術(shù)部位，其PONV發(fā)生率有很大不同。然而

28、，是否不同手術(shù)部位決定了不同麻醉方法，而麻醉方法又影響到PONV，這一點(diǎn)還不清楚。腹部手術(shù)PONV發(fā)生率為50％～60％。與其他頭頸部手術(shù)相比，耳部手術(shù)PONV發(fā)生率較高為40％～50％，可能與刺激面部神經(jīng)的分支耳大支(外耳手術(shù))和迷路通路有關(guān)。另外，國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，椎板切除術(shù)(67％)、二尖瓣手術(shù)(67％)、腎臟手術(shù)(63％)PONV發(fā)生率較高。手術(shù)后疼痛、低血壓、缺氧、胃腸減壓導(dǎo)管的刺激也為嘔吐的常見原因。,2、治療

29、 嚴(yán)重嘔吐需要治療者約占35％，因誘發(fā)原因不同，治療往往非單一方法可以解決，近年來，常用預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的藥物主要為氟哌利多和甲氧氯普胺(胃復(fù)安或滅吐靈)。目前，臨床上也有應(yīng)用強(qiáng)效的高選擇性5—HT3受體阻滯藥如恩丹西酮、阿扎司瓊、樞復(fù)寧或樞丹。LeeA和DoneML報(bào)道可用針刺／神經(jīng)電刺激等方法治療術(shù)后惡心、嘔吐，療效與止嘔藥相當(dāng)，但用于小兒療效不佳。 ’,3、預(yù)防性用藥 優(yōu)選藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)它

30、們的效能、作用時(shí)間、副作用以及費(fèi)用來定。對(duì)7324病人，54個(gè)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析顯示，預(yù)防PONV恩丹西酮與氟哌利多比較有效。,1.7 麻醉藥物殘留,① 鎮(zhèn)靜催眠麻醉劑殘留②肌松劑,1.8 惡性高熱,惡性高熱是一種急性，致命性遺傳代謝性疾病。由全麻（吸入）和琥珀膽堿在易感個(gè)體所激發(fā)的，表現(xiàn)為骨骼肌代謝亢進(jìn)為特征的全麻危象。早年死亡率70%-90% ， 目前降為5%-10%，雖少但應(yīng)重視。 

31、1.診斷:  突發(fā)性骨骼肌亢進(jìn)綜合征。骨骼肌代謝急劇升高，表現(xiàn)為耗氧量、CO2、乳酸和產(chǎn)熱量均顯著增加。致呼酸、代酸、肌肉強(qiáng)直、高熱(可達(dá)43℃)，肌纖維破壞出現(xiàn)高鉀血癥、肌紅蛋白尿升高、心律失常，甚至心跳驟停、腦損傷、肺水腫、凝血障礙、器管衰竭。,2.處理a. 用純氧進(jìn)行過度通氣，排除CO2b. 物理降溫c. 糾正代謝性酸中毒e. 補(bǔ)充液體和利尿，45~60min 1500~2500ml，

32、并用甘露醇或速尿使尿量2ml/kg.hf. 應(yīng)用較大劑量的地塞米松或氫化考的松g.應(yīng)用拮抗骨骼肌痙攣的藥物---單曲洛林,1.9 肺動(dòng)脈栓塞,一、原因:1. 栓子包括血栓（最為多見，且以小腿深靜脈與股靜脈血 栓形成最多見，如留置導(dǎo)管）、氣栓、脂肪栓、羊水栓、癌栓等。 致死性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率：一般擇期手術(shù)0.1-0.8%，擇期髖手 術(shù)0.3%-1.7%，急診髖手術(shù)4%-7%。 2.

33、病理生理: 肺動(dòng)脈栓塞損害 肺組織、肺循環(huán)、右心與左心功能等。,二、癥狀：最常見的有胸痛、呼吸困難（無此二項(xiàng)不能診斷），同時(shí)有煩躁、咳嗽、恐懼、咳血、暈厥。三、體征：呼吸急促、心跳加快、頸靜脈怒張、發(fā)紺、發(fā)熱、胸膜捻發(fā)音、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、肝腫大、低血壓、休克。 其它：心電圖表現(xiàn)，約40%病人出現(xiàn)電軸左偏或右偏、肺性P波、室早、房顫。X線、超聲、掃描均可協(xié)助診斷。,四、處理

34、 大面積肺動(dòng)脈栓塞 的治療原則是進(jìn)行復(fù)蘇、糾正和支持呼吸與循環(huán)衰竭。吸氧、鎮(zhèn)痛、控制循環(huán)衰竭與心律失常，抗休克和抗凝治療。,1.10 其他嚴(yán)重并發(fā)癥,1、低體溫2、內(nèi)環(huán)境紊亂3、過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng),二、小兒基礎(chǔ)麻醉并發(fā)癥,1、藥物呼吸抑制2、呼吸道梗阻3、嘔吐、反流與誤吸4、低氧血癥,三、腰麻后并發(fā)癥,1、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓和心動(dòng)過緩 低血壓和心動(dòng)過緩是腰麻最常見的并發(fā)

35、癥，由交感神經(jīng)廣泛阻滯，靜脈回流減少，使心排血量降低所致。靜脈回流減少的程度同交感神經(jīng)阻滯的范圍及病人的體位相關(guān)。 預(yù)防及處理 麻醉前擴(kuò)容 麻醉后調(diào)節(jié)病人體位改善靜脈回流 血管活性藥物 病人耐受低血壓和心動(dòng)過緩的程度與其年齡和全身狀況有關(guān),2、腰麻后頭痛 a、 腰麻后頭痛是腰麻常見的并發(fā)癥，由于腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致

36、，發(fā)生率3%~30% b、典型的癥狀為直立位頭痛，平臥位消失 c、性別、年齡及穿刺針直徑影響頭痛發(fā)生率。 d、處理 鎮(zhèn)靜、臥床休息及補(bǔ)液 靜脈或口服咖啡因 硬膜外生理鹽水注射 硬膜外充填血,3、惡心、嘔吐腰麻后惡心、嘔吐發(fā)生率高達(dá)13%~42%原因：（1）低血壓 （2）術(shù)中牽拉引起副交感反射 （3）壞死組織吸收,4. 腰背疼痛腰麻后腰背疼痛

37、 穿刺時(shí)骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及發(fā)射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致腰背疼痛處理 休息、局部理療、口服止痛藥以及痛點(diǎn)注射,5.穿刺損傷 表現(xiàn)為1~2根脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血一般不會(huì)出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累6.化學(xué)或細(xì)菌性污染,7. 馬尾綜合癥 表現(xiàn)為脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累、大便失禁及尿道擴(kuò)約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢。 原因：

38、氯普魯卡因誤入蛛網(wǎng)膜下腔 腰麻應(yīng)用高濃度利多卡因,8.蛛網(wǎng)膜下腔出血 罕見，服用抗凝劑相對(duì)禁忌 9. 脊髓缺血 10.尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。,四、硬膜外麻醉后并發(fā)癥,1、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓、心率減慢：處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴(kuò)容加快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素及阿托品糾正。,2. 硬膜外血腫：

39、 多因穿刺損傷所致，尤其是凝血功能障礙者，重者可出現(xiàn)截癱。對(duì)反復(fù)穿刺或有出血者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。若術(shù)后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)伴下肢活動(dòng)障礙，應(yīng)盡早做 CT檢查，一旦確診，盡快手術(shù)減壓。,3.硬膜外腔膿腫： 可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出血，患者多伴有高熱、白細(xì)胞升高及背部劇痛和進(jìn)行性加重的脊髓壓迫癥狀，CT檢查可幫助診斷，處理宜加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用及手術(shù)引流減壓。,4.局麻藥全身中毒反應(yīng)癥狀： 舌頭麻木、頭暈

40、耳鳴、有些病人表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂 進(jìn)一步發(fā)展肌顫---抽搐 缺氧、紫紺昏迷,5.硬膜穿破和頭痛 一旦確診為硬膜穿刺后頭痛，應(yīng)盡快行硬膜外學(xué)充填治療，治療越早越好， 抽取自體血10~15ml,注入硬膜外腔，勿須在血中加入抗凝劑。依靠血凝塊堵塞穿刺孔，有效率90%,五、神經(jīng)麻醉后并發(fā)癥阻滯,1、局麻藥毒副作用2、氣胸 氣胸：肌間溝法、鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前

41、、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。,五、神經(jīng)阻滯麻醉后并發(fā)癥,3. 肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥 避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格

42、控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。 .,五、神經(jīng)阻滯麻醉后并發(fā)癥,4.頸叢阻滯 適宜于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。 原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲

43、）也不宜選用。,六、術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,1、嗜睡、呼吸抑制2、低血壓3、惡心、嘔吐4、椎體外系反應(yīng),七、老年人圍手術(shù)期低氧血癥的防治,1 低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn) Russell等  建議以SaO 2 ≤92%持續(xù)20s以上定義為低氧血癥;SaO 2 90%～92%為輕度低氧血癥;SaO 2 85%～89%為中度低氧血癥;SaO 2 

44、<85%為重度低氧血癥。,2 老年人生理特點(diǎn) 老年人由于機(jī)體的退行性變，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，麻醉藥清除減慢，加之手術(shù)和麻醉的影響，低氧血癥的發(fā)生率較高,3 老年人圍手術(shù)期低氧血癥的防治3.1 術(shù)前積極準(zhǔn)備 3.2術(shù)中保持麻醉平穩(wěn)  3.3 術(shù)后充分止痛,總 結(jié),小兒基礎(chǔ)麻醉,觀察呼吸-------防止呼吸道梗阻注意嘔吐-------防止誤吸及呼吸

45、道梗阻,腰麻以及連硬外麻醉,注意觀察血壓 快速補(bǔ)液、抬高下肢、必要時(shí)應(yīng)用升壓藥以及吸氧,全身麻醉,觀察呼吸-------必須應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè) -------必須吸氧 -------必要時(shí)喚醒患者注意觀察血壓 快速補(bǔ)液、或必要時(shí)應(yīng)用升壓藥或 降壓藥-------穩(wěn)