麻醉期間循環(huán)管理宋文濤

1、麻醉期間的循環(huán)管理,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 宋文濤,2,麻醉期間循環(huán)不穩(wěn)定的原因,病人自身基礎狀況 麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制和麻醉操作所造成的干擾 手術操作的不良刺激和手術本身帶來的急性大失血等,3,一 、病人自身基礎狀況,麻醉和手術前，病人自身的基礎狀況，特別是與循環(huán)功能密切相關的臟器功能狀況會直接影響到麻醉期間循環(huán)功能的穩(wěn)定性。 一般來說，年齡不超過60歲，無重要臟器病變者，多可耐受

2、麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的抑制以及麻醉和手術操作所帶來的不良刺激，并可通過其自主調(diào)節(jié)功能和麻醉醫(yī)生的適當干預，而保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。 但如術前有下列情形者，則循環(huán)穩(wěn)定性易受到破壞，需格外小心處理。,4,病人自身基礎狀況,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷 循環(huán)系統(tǒng)病變 呼吸系統(tǒng)病變 內(nèi)分泌系統(tǒng)病變 消化系統(tǒng)病變,5,,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷如腦血管栓塞或中風偏癱后 急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3、病變或損傷，特別是顱內(nèi)或腦內(nèi)出血性病變或外傷后血腫顱內(nèi)高壓,6,（二）循環(huán)系統(tǒng)病變,先天性心臟病風濕性心臟病伴嚴重瓣膜病變 冠狀動脈狹窄或心肌梗死病人,7,先天性心臟病,發(fā)展到肺動脈高壓和右向左分流在充分抑制應激反應的基礎上，注意維持體循環(huán)阻力，避免過度擴張體循環(huán)系統(tǒng)血管，以免右向左分流加重。對于法樂四聯(lián)癥一類的患者，除應注意維持體循環(huán)阻力外，避免過度通氣所帶來的高氣道壓和低碳酸血癥造成的肺血流進一步減少，以及嚴重酸中毒所

4、造成的肺動脈流出道痙攣，也是保證循環(huán)穩(wěn)定的重要保證,8,風濕性心臟病伴嚴重瓣膜病變,此類病人病史通常較長，除瓣膜病變外，還有心臟變形和心肌病變造成的心肌收縮力下降或舒張功能減退帶來的影響。 通常嚴重狹窄型病變，處理要點在于控制心率于較慢水平，以保證較長的收縮和舒張期內(nèi)有足夠的血流通過狹窄瓣膜，避免發(fā)生急性肺水腫和心衰。而對于嚴重瓣膜關閉不全型病變，則應將心率維持于較快的水平（70~90 bpm），以增加前向血流減少返流。但臨床上尚有相

5、當部分病人為混合型病變，既有狹窄，也有關閉不全，此時則應將心率、血壓控制于正常水平，盡量減少血壓、心率的波動,9,冠狀動脈狹窄或心肌梗死病人,控制心率血壓于最適水平，使心肌氧供需負平衡得以改善甚至糾正至為關鍵 在保證血壓、心率平穩(wěn)的基礎上，以S－T段分析的趨勢變化指導麻醉管理，應成為冠狀動脈病變病人麻醉的常規(guī),10,（三）呼吸系統(tǒng)病變,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)慢性阻塞性肺疾患（COPD）,11,急性呼吸窘迫綜合征,此類

6、病人多見于多發(fā)傷后或急性出血壞死性胰腺炎或嚴重腸梗阻手術，往往循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性已受到影響，但在麻醉過程中，ARDS本身并不對循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性構(gòu)成明顯影響，即使SpO2降低，通過提高吸入氧濃度，也可維持SpO2于正常水平。此類病人需注意的是術后，拔除氣管導管后通常不能維持正常氧合，應維持氣管插管轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。,12,慢性阻塞性肺疾患（COPD）,輕中度病變對循環(huán)系統(tǒng)功能并無明顯影響。嚴重病變伴肺動脈高壓者，需注意右心功能的維護。目

7、前所用麻醉藥物均有一定的擴張肺血管和舒張小支氣管的作用，對此類病人有益。麻醉管理的要點在于誘導插管和術畢拔管期的管理和呼吸機通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)。誘導期如麻醉深度不足，則氣管插管操作可導致小氣道強烈收縮，人工或機械控制通氣可使氣道壓急劇增高，從而影響肺循環(huán)和右心功能。拔管期也可發(fā)生類似情況。故有條件者，應將病人轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)1~2天的呼吸支持后再拔管。,13,（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)病變,甲狀腺機能亢進或低下 腎上腺病變：臨床上常見皮質(zhì)激素分泌過

8、度（庫欣綜合征，含醫(yī)源性）、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤。,14,甲狀腺機能亢進,在保守治療無效后，通常要接受手術治療，或因急癥、外傷而需手術。此類病人由于甲狀腺素的過度釋放，機體處于高代謝狀態(tài)，術前即可存在高血壓、心肌病變等并發(fā)癥，對麻醉藥的攝取增加，耐受增強，容易因控制不當而發(fā)生甲狀腺危象，導致心率急劇加快，血壓升高，甚至心衰、肺水腫。因此，保證足夠深度的麻醉和及時控制心率、血壓是維持循環(huán)穩(wěn)定的關鍵所在,15,甲狀腺機能低下,與甲

9、狀腺機能亢進者相反，因長期甲狀腺分泌不足，出現(xiàn)低代謝，粘膜水腫，對麻醉藥耐受差，容易出現(xiàn)低血壓。麻醉前應適當補充甲狀腺素，麻醉中注意調(diào)整麻醉藥用量。,16,庫欣綜合征,主要有肥胖、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、肌無力、低鉀等并發(fā)癥。此類病人血管彈性差，對麻醉藥和心血管活性藥較為敏感，易發(fā)生血壓劇烈波動，應滴定給予麻醉藥和血管活性藥。手術切除腫瘤后，應注意補充皮質(zhì)激素。,17,醛固酮增多癥,因鈉水潴留，也有明顯高血壓同時還有低鉀及高氯性堿中毒

10、，麻醉前中后期均應注意控制血壓、補鉀，并及時處理心律失常。,18,嗜鉻細胞瘤,主要表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和心肌病變及心律失常。以α、β阻滯藥進行充分術前準備后，麻醉過程中循環(huán)波動幅度已明顯減小。麻醉中主要以α－阻滯藥酚妥拉明降低血壓，也可輔以拉貝洛爾，腫瘤切除后以去甲腎上腺素維持血壓，并補足血容量。,19,（五）消化系統(tǒng)病變,主要以晚期肝硬化對循環(huán)系統(tǒng)有一定影響，特別是已有低蛋白血癥和門脈高壓、腹水者和凝血功能障礙者，其靜脈壓明顯增高，嚴重

11、者可導致肺高壓，但其心功能多無明顯影響。 麻醉中主要應注意避免低血壓和缺氧，以防術后發(fā)生肝功能不全。對中心靜脈壓和肺動脈壓均增高者，應注意適當控制輸液量，同時注意右心功能的保護。,20,二、麻醉藥物和麻醉操作對循環(huán)功能的影響,一般而言，麻醉藥物對循環(huán)功能均是劑量依賴性抑制作用，這也是其抑制麻醉操作（如氣管插管）和手術刺激的作用所在。但在未行麻醉插管和手術操作前，則對循環(huán)系統(tǒng)多是抑制作用。,21,（一）靜脈麻醉藥,丙泊酚 硫賁妥鈉

12、 乙咪酯 氯胺酮 咪唑安定,22,丙泊酚,抑制交感神經(jīng)活性，舒張小動脈平滑肌，抑制心肌收縮力，使心率減慢。誘導劑量（1.5~2.5mg/kg或4~8μg/ml血漿濃度）可使血壓顯著降低（下降10%~35%），尤其見于術前血容量不足、老年及體質(zhì)衰弱者。,23,硫賁妥鈉,明顯抑制心肌收縮力，且通常引起心動過速。其誘導量（4~5mg/kg）往往并不足以抑制氣管插管引起的血壓升高反應，但如無氣管插管操作，則此劑量已可使血壓明顯下降。

13、,24,乙咪酯,對循環(huán)功能抑制較輕，但常用誘導劑量不足以抑制氣管插管反應，以往曾推薦其用于心功能不穩(wěn)定、高血壓病變，雖用藥后血壓、心率無明顯改變，但氣管插管后常出現(xiàn)血壓驟升、心動過速等所謂“心血管副反應”。,25,氯胺酮,其對心肌的直接藥理作用是抑制心肌收縮力，但總體表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、血壓升高、心率加快，單獨用藥后有較強的精神后遺癥狀。臨床已很少使用。但以1mg/kg輔以小劑量芬太尼或丙泊酚，可保持心血管功能穩(wěn)定。,26,咪唑安定,用

14、于誘導可保持血壓、心率平穩(wěn)，0.3mg/kg劑量對血流動力學的干擾并不明顯，僅表現(xiàn)為血壓輕度下降，給藥前注入芬太尼1~2µg/kg可減輕因插管引起的心血管反應。,27,（二）吸入麻醉藥,強效吸入麻醉藥有減弱心肌收縮力的作用。吸入全麻藥對心肌收縮性抑制的順序是：安氟醚>氟烷>異氟醚>氧化亞氮。當病人存在心力衰竭時，這種負性肌力作用尤為明顯。氟烷還可增加心臟對腎上腺素的敏感性，導致嚴重的心律失常。因此選用吸入麻醉

15、藥時應注意其對循環(huán)系統(tǒng)的影響，結(jié)合病人的術前狀況，選擇合適的麻醉藥。,28,氟烷,對循環(huán)系統(tǒng)存在劑量依賴性的抑制作用。有明顯的擴張血管作用；直接抑制心肌收縮力，使每搏量和心排血量減少，并且使壓力感受器對低血壓的正常反射功能發(fā)生障礙。 氟烷可阻滯交感神經(jīng)節(jié)，使房室結(jié)和希氏束傳導減慢，減慢心率，術前應給予足量的阿托品對抗。,29,氟烷,氟烷還可以抑制交感、副交感神經(jīng)中樞，減弱去甲腎上腺素對外周血管的作用，從而減輕機體的應激反應。與乙醚、

16、氧化亞氮不同，氟烷麻醉時并不伴有交感－腎上腺素系統(tǒng)活動的增強，血中兒茶酚胺的濃度也沒有增加。 氟烷提高心肌的自律性，增加心臟對腎上腺素的敏感性，誘發(fā)嚴重的心律失常，如多源性室性早搏、二聯(lián)律或室性心動過速，甚至心室顫動。全麻中使用腎上腺素，尤其注入血供豐富的組織時更應謹慎，除非局部止血，麻醉時忌用兒茶酚胺類藥。,30,異氟醚,麻醉不深時，血壓常常較穩(wěn)定，隨濃度增加，可擴張血管，降低周圍血管阻力，使血壓下降，可用于控制性降壓。血壓下降

17、是判斷麻醉深度的主要依據(jù)。對心肌收縮力的抑制較其他鹵素吸入麻醉藥小，具有很低的心血管危害。由于異氟醚對迷走神經(jīng)的抑制大于對交感神經(jīng)的抑制，當每搏量減少時，心率增加。,31,異氟醚,1~2MAC 內(nèi)心排血量無明顯減少，可以保證重要臟器的灌注。異氟醚可以降低冠脈阻力，保持或增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。 異氟醚不減慢希－浦纖維的傳導，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常，麻醉后，房性、結(jié)性或室性心律失常發(fā)生率與術前相

18、比無差異。異氟醚可以合用腎上腺素，適用于嗜鉻細胞瘤病人。,32,七氟醚,降壓作用較異氟醚弱，心率亦較異氟醚慢。七氟醚呈劑量依賴性抑制心肌收縮力，降低動脈壓，擴張外周血管，由于此時壓力感受器反射功能不像吸入氟烷時那樣受抑制，所以對心率影響小，僅使每搏量和心排血量輕度減少。當交感興奮使動脈壓升高，心率加快時，七氟醚可抑制血管運動中樞。,33,七氟醚,七氟醚與異氟醚具有幾乎相同的冠狀血管擴張作用，可使冠狀血管的自我調(diào)節(jié)能力減弱。七氟醚對

19、房室傳導以及蒲肯野纖維傳導的抑制作用與吸入異氟醚一樣，因此，腎上腺素誘發(fā)性心律失常發(fā)生率較低。從七氟醚對循環(huán)抑制的程度及其恢復速度來看，它是一種對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)劑性較佳的麻醉藥。,34,地氟醚,對機體循環(huán)功能影響較小，呈劑量依賴性抑制心血管功能和心肌收縮力，但較異氟醚弱?？梢允剐募№槕?、體血管阻力、每搏指數(shù)和平均動脈壓下降。地氟醚對迷走神經(jīng)的抑制大于對交感神經(jīng)的抑制，存在明顯的交感興奮作用。高濃度吸入地氟醚或突然增加吸入濃度時，較異氟

20、醚更易出現(xiàn)明顯的交感活性增強，尤其在嗜鉻細胞瘤手術中需引起注意。地氟醚麻醉時對心律的影響很小，并且不增加血中兒茶酚胺的濃度， 但在深麻醉時可以出現(xiàn)心律失常。,35,吸入麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)的影響,36,（三）局部麻醉藥,局麻藥對心肌抑制作用與劑量有關，小劑量可預防和治療心律失常，但如果使用不當，如濃度過高，劑量過大，直接注入血管等，將對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應。這既是藥物直接作用于心臟和周圍血管，也是間接作用于中樞神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)所致。局

21、麻藥抑制心肌收縮力及擴張外周血管而使心排血量、心臟指數(shù)降低，左室舒張末期壓升高，血壓下降，直至循環(huán)虛脫；局麻藥減少心臟起搏組織沖動的產(chǎn)生，抑制傳導，由于傳導緩慢引起折返型心律失常，心電圖表現(xiàn)為P－R間期延長，QRS波增寬，嚴重的竇性心動過緩，高度的房室傳導阻滯和室性心動過速、室顫。布比卡因的心臟毒性比利多卡因強且復蘇困難,37,（五）麻醉操作,氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 機械通氣,38,氣管插管,39,氣管插管,當麻醉誘導后進行氣管內(nèi)

22、插管時，尤其是淺麻醉的情況下，喉鏡暴露聲門和插管過程中常易并發(fā)血壓急劇升高（收縮壓平均升高45mmHg），心率加快（多為室性或室上性）或心動過緩等循環(huán)反應，統(tǒng)稱插管應激反應。拔管及氣管內(nèi)吸引等操作也可誘發(fā)高血壓。其發(fā)生與喉鏡及導管刺激鼻、咽喉及氣管感受器而引起的神經(jīng)反射有密切關系。充分鎮(zhèn)痛或加深麻醉均可減少這種不良反應。,40,椎管內(nèi)麻醉,硬膜外麻醉,41,腰硬聯(lián)合麻醉,42,,椎管內(nèi)麻醉時，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，血管擴張，有效

23、循環(huán)血量相對減少，可使血壓下降，CI降低，心泵功能也無顯著影響。硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖然較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯輕，但高位硬膜外阻滯麻醉平面超過T4，則對老年或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影響較大，阻滯后出現(xiàn)持續(xù)低血壓，可導致心肌缺血、嚴重心律失常等，甚至發(fā)生心功能不全。因此，選擇椎管內(nèi)阻滯時，尤其麻醉平面高于T6者，應考慮病人的循環(huán)系統(tǒng)能否代償，對有疑問者宜避免使用。,43,機械通氣,全麻時采用機械通氣能保持良好的通氣，通

24、常選擇間歇性正壓通氣（IPPV），若呼吸頻率過快或潮氣量太大，可引起過度通氣，使胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，致使CO下降，而低碳酸血癥常有CO下降和心肌供血減少。當選擇間歇正壓合并呼氣末正壓通氣（PEEP>10cmH2O）時，影響則更為明顯。此時常使血壓急驟下降，嚴重影響冠狀血管灌注壓，導致心肌缺血和心功能不全。,44,,45,三、手術及其他因素,高血壓低血壓,46,（一）高血壓,顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)手術兒茶酚胺大量分泌

25、體外循環(huán)中流量過大或周圍血管阻力增加二氧化碳蓄積和缺氧,47,顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)手術,顱腦外傷或顱內(nèi)占位性病變病人，當顱內(nèi)壓升高時可出現(xiàn)高血壓，經(jīng)顱骨翻開減壓后血壓即可下降。顱腦手術時，當牽拉額葉或刺激第Ⅴ（三叉神經(jīng)）、Ⅸ（舌咽神經(jīng)）、Ⅹ（迷走神經(jīng)）等顱神經(jīng)時，可引起血壓升高。腦干扭轉(zhuǎn)時也可出現(xiàn)高血壓或心率減慢，提示病情危險。,48,兒茶酚胺大量分泌,嗜鉻細胞瘤病人手術中刺激腫瘤，甚至術前翻動病人，叩擊腰部，即可使兒茶酚胺大量釋放進入

26、血循環(huán)，從而出現(xiàn)血壓劇烈升高。,49,體外循環(huán)中流量過大或周圍血管阻力增加,當平均動脈壓超過100mmHg時，可能并發(fā)腦出血。,50,二氧化碳蓄積和缺氧,當PaCO2升高時，通過主動脈、頸動脈體的化學感受器可反射性地興奮延髓心血管中樞，使心率加快、心肌收縮增強，因而血壓升高，但周圍血管擴張。呼吸道不通暢、鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸中樞、氣管插管操作時間過長、輔助或控制呼吸操作不當以及堿石灰性能不好等，均可使二氧化碳蓄積。輕度缺氧時可興奮化學

27、感受器而使血壓升高，但嚴重缺氧則抑制循環(huán)。,51,（二）低血壓,體位和手術干擾 創(chuàng)傷失血和低血容量 過敏反應 輸血反應,52,體位和手術干擾,坐位和頭高足低位時，由于重力影響，血液多聚集在下肢和內(nèi)臟血管，導致相對血容量不足。 不恰當?shù)母┡P位、仰臥位時妊娠子宮或腹內(nèi)腫瘤壓迫下腔靜脈等，均可阻礙靜脈回流而致血壓下降。 手術刺激影響循環(huán)系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能也可發(fā)生低血壓，諸如顱內(nèi)手術，特別是后顱窩手術刺激血管運動中樞，頸部手術時

28、觸壓頸動脈竇，剝離骨膜及牽拉內(nèi)臟、手術直接刺激迷走神經(jīng)等，均可致反射性低血壓，甚至可發(fā)生心搏驟停。胸腔或心臟手術中，直接壓迫心臟和大血管，常可使血壓急劇下降。,53,創(chuàng)傷失血和低血容量,麻醉期間由于手術創(chuàng)傷和失血，可使全血和血漿容量減少，是發(fā)生低血容量性休克的常見重要原因。當輸血輸液速度跟不上失血的速度，或輸注量不足時，都可出現(xiàn)心率增快和血壓降低,54,過敏反應,全麻藥中硫噴妥鈉、肌松藥三碘季銨酚、琥珀膽堿，局麻藥普魯卡因等以及右旋糖酐