酸中毒氮質(zhì)血癥→脫水

1、腎功能衰竭Renal Insufficiency,概念 指腎內(nèi)和腎外疾病引起腎泌尿功能嚴(yán)重障礙，代謝產(chǎn)物不能充分排出而蓄積體內(nèi)，伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。,分類 根據(jù)發(fā)生速度分急性、慢性兩類，出現(xiàn)明顯中毒癥狀者稱尿毒癥。,急性腎功能不全,由于雙側(cè)腎在短時(shí)間內(nèi)其排泄功能同時(shí)急劇降低，以致不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而引起水、電解質(zhì)紊亂及代謝產(chǎn)物蓄積的一種綜合癥。,一、病因,1，腎前性：

2、多為腎血流量減少引起，如休克、心衰、DIC等疾病導(dǎo)致，為功能性腎功能不全；2，腎性：腎缺血缺氧、中毒、免疫性損傷等因素引起腎小管上皮、 腎間質(zhì)、腎濾過膜等損傷；3，腎后性：結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等引起腎及尿道阻塞。,,,,二 、發(fā)病機(jī)制,（一）腎小球因素A.腎血流灌注降低1.有效循環(huán)血量↓,血壓降低,腎灌注壓下降;2.腎血管收縮：交感-腎上腺系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素作用、腎內(nèi)舒血管物質(zhì)減少3.腎血液流變學(xué)改變。,B.腎小球病變

3、（二）腎小管因素A.腎小管阻塞 缺血、缺氧、中毒→小管壞死→細(xì)胞碎片阻塞腎小管→囊內(nèi)壓↑→濾過↓B.原尿返漏 腎間質(zhì)水腫,,,Cap. : capillary,尿液,腎小管細(xì)胞受損,腎小管基底膜剝脫,壞死細(xì)胞及碎片阻塞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎小管阻塞及原尿反流示意圖,,,（三）腎缺血缺氧、 腎中毒、 腎免疫因素等導(dǎo)致腎組織細(xì)胞損傷,損傷的機(jī)制1，ATP減少及Na+-K+-ATPase活性降低

4、；2，自由基產(chǎn)生增多及清除減少；缺血、中毒、免疫損傷均可引起。3，磷脂酶活性增高及GSH減少。,（一）少尿期 病情最危重的階段，持 續(xù)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)。1、尿的變化： 1）尿量 少或無。2）尿成分 糖尿、氨基酸尿、蛋白 尿、出現(xiàn)細(xì)胞和管型。3）尿比重 比重低、滲透壓低。,三 機(jī)體機(jī)能代謝變化,2，水中毒 鈉水潴留、ADH分泌增多及內(nèi)生水生成→稀釋性低鈉血癥→細(xì)胞水

5、腫3，氮質(zhì)血癥 腎泌尿排泄功能障礙→NPN↑（蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物-肌酐、尿素、尿酸、多肽、胍類）4，代謝性酸中毒 腎小球酸性物質(zhì)濾過下降；腎小管泌氫、泌氨功能下降；高鉀等。,水中毒(water intoxication),5，電解質(zhì)變化1）高鉀血癥：腎排泌K+減少；組織 分解；酸中毒；輸庫血。2）低鈉血癥：鈉攝入減少；稀釋性低鈉,（二）多尿期 1，尿量進(jìn)行性增多是腎功能逐漸恢復(fù)的信號。當(dāng)尿量增加到大于400m

6、l/d，標(biāo)志著病人已進(jìn)入多尿期。A 腎血流量增加→腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)→腎小管濃縮功能尚未恢復(fù)→多尿B 原尿漏回減少C 腎間質(zhì)水腫減輕D 滲透性利尿,2，高血鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥→脫水、低鈉、低鉀； 3，氮質(zhì)血癥逐漸減輕。（三）恢復(fù)期 多數(shù)病人恢復(fù)正常，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎衰。,非少尿型急性腎功能衰竭 不少急性腎小管壞死患者少尿期尿量在400ml/d-1000 ml/d。1，藥物性腎損傷，多損傷腎小管；

7、2，已經(jīng)過治療；3，醫(yī)療診治水平的提高。,四 防治原則,1.去病因：解除尿路梗阻，解除腎血管阻塞，糾正血容量不足，抗休克。2.阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)：①補(bǔ)液②甘露醇和利尿劑應(yīng)用③糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂④抗感染⑤透析治療,慢性腎功能不全,由于各種疾患使腎實(shí)質(zhì)逐步遭到嚴(yán)重破壞，有功能的腎單位日趨減少，以致腎臟不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，代謝產(chǎn)物不能充分排出，并出現(xiàn)腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。,二、發(fā)生機(jī)制 1.健存腎單位學(xué)說

8、 此學(xué)說認(rèn)為在慢性腎疾病時(shí)，很多腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，殘存的小部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱之為健存腎單位。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，以增強(qiáng)其功能進(jìn)行代償，但疾病繼續(xù)發(fā)展，健存腎單位日益減少，最終不足以代償腎功能，發(fā)生慢性腎衰。,健存腎單位的腎小球毛細(xì)血管血壓和血流量增加，導(dǎo)致單個(gè)腎單位的過度濾過→長期負(fù)荷過重，可導(dǎo)致腎小球纖維化、硬化和功能衰竭。,,,2.矯枉失衡學(xué)說 腎疾病晚期，體內(nèi)出現(xiàn)某些

9、溶質(zhì)蓄積，機(jī)體通過代償調(diào)節(jié)反應(yīng)，使某種調(diào)節(jié)因子分泌增多，來提高這些溶質(zhì)的排泄。但這些調(diào)節(jié)因子分泌過多本身又可引起另外的不良影響，發(fā)生內(nèi)環(huán)境另一方面的失衡。,GFR↓,血中某物質(zhì)(P)↑,(矯枉)濃度正常,某因子(PTH)↑,機(jī)體損害(失衡),,,,,,(促進(jìn)排泄),鈣磷代謝的矯枉失衡,慢性腎臟疾患 腎單位↓ 

10、 GFR↓ GFR↓↓ VitD3? 血磷↓ 腎排磷↓ 腎排磷↓↓ 酸中毒 腎排磷↑

11、 血磷↑、血鈣↓ 血磷↑↑  腎小管重吸收磷↓ PTH↑ 血鈣↓↓ （健存腎單位） 血鈣↑ 溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良 

12、 “矯正” “失衡”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、慢性腎衰時(shí)機(jī)體代謝的變化一）、尿的變化：1尿量 早期為多尿，機(jī)制為： ①殘存腎單位過度濾過； ②原尿流速快，腎小管重吸收少； ③滲透性利尿； ④腎小管上皮受損時(shí)，對ADH敏感性降低； ⑤晚期由于殘存腎單位進(jìn)一步減少→少尿、無尿。,2）尿節(jié)律

13、 出現(xiàn)夜尿增多，機(jī)制不清3）尿比重 由于早期腎小管濃縮功能 減少，而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿，隨著病情進(jìn)展，腎濃縮和稀釋功能均告喪失，終尿的滲透壓接近血漿晶體滲透壓。4）尿成分 蛋白尿 、管型尿,2.氮質(zhì)血癥由于腎小球?yàn)V過率降低→血漿NPN水平升高3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)1）水代謝失調(diào)2）鈉代謝失調(diào)，對鈉調(diào)節(jié)能力降低3）鉀代謝障礙4) 酸堿平衡失調(diào)：①酸性代謝產(chǎn)物潴留體內(nèi)②腎小管泌H+、泌氨功能障礙③

14、甲狀旁腺激素增多能抑制近曲小管重吸收HCO3-,晚期: 少尿 嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染 鉀鹽應(yīng)用過多 鉀的攝入過多 鉀的攝入過少 腹瀉,,,高鉀血癥,低鉀血癥,K+ 早期: 血鉀可正常（只要尿量不減少）,,,5）鈣、磷代謝異常 出現(xiàn)高磷、低鈣和腎性骨營養(yǎng)不良

15、①血磷升高 早期因GFR↓，可致血磷升高、血鈣降低→甲狀旁腺激素分泌增多→由于GFR仍降低及溶骨活動→血磷繼續(xù)升高,②血鈣降低A.血磷升高→血鈣降低B.血磷升高→刺激甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素→抑制腸道吸收鈣C.腎功能減退，VitD3代謝障礙，影響腸道對鈣的吸收D.毒性物質(zhì)→損傷小腸黏膜→鈣吸收減少,③腎性骨營養(yǎng)不良 佝僂病、骨質(zhì)疏松、骨軟化癥和纖維素性骨鹽機(jī)制：A.高磷、低鈣; B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能

16、亢進(jìn); C.1,25-（OH）2-D3活性降低; D.酸中毒→H+↑→骨質(zhì)脫鈣。,體內(nèi)VitD3的代謝過程,紫外線 25-羥化酶 1α-羥化酶7-脫氫膽固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 （皮膚） （肝微粒體） （腎線粒

17、體）,,,,4.腎性高血壓①鈉水潴留 鈉依賴性高血壓②腎素-血管緊張素系統(tǒng) 腎素依賴性高血壓③腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少,5.貧血和出血傾向 腎性貧血：①腎實(shí)質(zhì)破壞，促紅細(xì)胞生成素生成減少②血液中的毒性物質(zhì)抑制骨髓紅細(xì)胞生成并使紅細(xì)胞膜脆性增加③紅細(xì)胞破壞速度加快④鐵的再利用障礙,腎性出血①血小板功能障礙；②血管脆性增加；③凝血因子生成及活化障礙。,尿毒癥,急性和慢性腎功能衰竭均可導(dǎo)致終末代謝

18、產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。,在尿毒癥期，除上述水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、貧血、出血傾向、高血壓等進(jìn)一步加重外，還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質(zhì)代謝障礙所引起的臨床表現(xiàn)。,本章應(yīng)該掌握的重點(diǎn),1.腎功能不全的概念。2.急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制及機(jī)體機(jī)能代謝變化。3.慢性腎功能不全時(shí)發(fā)病機(jī)制及機(jī)體代謝的變化。4.尿毒癥的概念。,