返流性食管炎regerd的初始治療

1、胃食管反流病診斷和治療的更新,J. LabenzSiegen, Germany中國 2007年 5月,胃腸病學(xué)2007,世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升,El Serag 2007,食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett´s 食管腺癌,蒙特利爾GERD定義與分類,胃食管反流病（GERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài),Vakil et al, Am J

2、 Gastroenterol 2006,癥狀是診斷GERD的重要工具,典型的不適癥狀 (燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性,Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990,GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒有相關(guān)性,Kulig et al 2004,2

3、853,2660,702,n=,癥狀嚴重度,ProGERD,,,,,,,,,,,,,,嚴重,,,,,,,,,,,,,,,,,較重,,,,,,,,,,,,,,,,,中度,,,,,,,,,,,,,,,,,輕度,,Carlsson et al 1998,42%,n=196,病史 + 內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問卷:一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀,消化不

4、良，是GERD常見的誤診疾病,未調(diào)查的GERD,非糜爛性胃食管反流病(NERD),返流性食管炎(RE),GERD的初始治療：三個主要群體,GERD的治療目標,使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解治愈潛在的食管炎維持癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查上的無異常治療或者預(yù)防并發(fā)癥,Dent et al 1999,,? x2 每天質(zhì)子泵抑制劑+ H2受體拮抗劑治療,x2 daily PPI,x1 daily PPI,x1每天½劑量的質(zhì)子泵抑制

5、劑治療,胃腸道動力藥物+ H2受體拮抗劑治療,胃腸道動力藥物*,抗酸治療+生活方式,抗酸治療,生活方式,H2受體拮抗劑*,或,*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系,最好療效,最差療效,GERD治療方法的主流選擇,after Dent et al 2002,市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒有意義較大的差異？,,,,,,,,,0,5,10,15,20,34 名幽門螺旋桿菌陰性的GERD病人 – 交叉研究,* p=0.0010? p<

6、0.0001,胃內(nèi) pH 值>4所能維持的小時數(shù),所有的質(zhì)子泵抑制劑都是一樣的嗎?(5種不同治療方案的交叉研究),Miner et al 2003,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,24,,,雷貝拉唑 10 mg,,蘭索拉唑 15 mg,胃內(nèi) pH >4維持的小時數(shù),,泮托拉唑 20 mg,n=26,n=30,n=41,,質(zhì)子泵抑制劑的維持劑量交叉研究,Röhss et al 2004,,,,,,

7、,,,,,,,,,21.1,16.9,0,4,8,12,16,20,24,埃索美拉唑 40 mg b.d.,泮托拉唑 40 mg b.d.,Miehlke et al 2005,小時,p<0.0001,胃內(nèi)pH >4維持的時間交叉研究,健康幽門螺旋桿菌陰性的志愿者: n=30,PH研究 結(jié)論,與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑量或者兩倍劑量的埃索美拉唑能夠更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味著臨

8、床獲益更好?,NERD的初始治療,抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動力藥物與安慰劑相比，并無明顯優(yōu)勢,Lauritsen 1997,0,20,40,60,燒心感消失的病人%,,,,,0,1–2,3–4,6–8,,,,治療的周數(shù),Meta-分析 n=2.198,,,80,尚有待改善!,返流性食管炎的患者癥狀緩解的速度,Chiba et al 1997,燒心感持續(xù)緩解所需要的時間 (EXPO),,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9天,,,

9、,?持續(xù)的癥狀緩解: 燒心感完全消失達到一周的第一天,6,log-rank test,p=0.0003,患者獲得持續(xù)的癥狀緩解所需的中位時間?,8,埃索美拉唑 40 mg,,,泮托拉唑 40 mg,Labenz et al 2005,EXPO: n=3,151 返流性食管炎的患者,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,泮托拉唑 40 mg,埃索美拉唑 40 mg,n=3.072,4周時的燒心感緩解率%,74.3,6

10、8.7,p<0.001,總的燒心感的緩解:埃索美拉唑 vs.泮托拉唑,Labenz et al 2006 (A),,,,,,NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究,Tsai et al , Aliment Pharmacol Ther 2004,6個月后患者的滿意率, %,,,,,,,,,,,,,,,88,93,0,20,40,60,80,100,埃索美拉唑 20 mg 按需服用n=311,蘭索拉唑 15

11、mg每天服用n=311,,p=0.02,藥物消耗 “按需服用”vs. 每天服用:-72%,在4周時返流性食管炎的愈合(EXPO),,,81.0,74.5,Log-rank,,,,p=0.0006,4 周,,,n=,1.562,1.589,,埃索美拉唑 40 mg,,,泮托拉唑 40 mg,0,20,40,60,80,100,% 已愈合,,,,,,,,Labenz et al 2005,%癥狀消退率,0,20,40,60,80,10

12、0,,,,,,,0,50,100,150,從維持治療期第一次劑量藥物開始所經(jīng)歷的天數(shù),埃索美拉唑20 mg,泮托拉唑 20 mg,,,,,,,74.9%,87.0%,p=0.0001,在維持治療期的癥狀消退率,Labenz et al 2005,EXPO: n=2.766,6個月時內(nèi)窺鏡檢查病癥消退的病人,,,總的,88.1,76.6,p<0.0001,,,Log rank test,,1.389,1.376,n=,%,0,20,

13、40,60,80,100,埃索美拉唑20 mg,,泮托拉唑 20 mg,,,,,,,,,未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療(循證醫(yī)學(xué)回顧),質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇抗酸劑、H2 受體拮抗劑和促進胃腸道動力藥物較安慰劑沒有明顯優(yōu)勢,GERD在亞洲越來越常見這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎,總結(jié) & 結(jié)論 I ：,仔細的病史采集可以詢問出經(jīng)典的GERD癥狀(燒心和返流)，這是診斷的重要基礎(chǔ)P

14、PI測試陽性更加證實了診斷的正確性癥狀反復(fù)發(fā)作、癥狀不典型、癥狀嚴重或有警示癥狀的病人應(yīng)接受內(nèi)窺鏡檢查,總結(jié) & 結(jié)論 II：,PPI是所有GERD患者初始治療和長期治療的合適選擇治療一開始就必須使用高效的PPI(干預(yù)途徑),總結(jié) & 結(jié)論 III：,質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食管炎愈合以及長期的癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查無異常密切相關(guān)埃索美拉唑在任何劑量上抑制胃酸的功效都要強于第