血栓閉塞性脈管炎tao

1、血栓閉塞性脈管炎,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科,一、定義：,血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎（Thromboangitis obliterans，TAO），是一種主要侵犯四肢血管的炎癥和閉塞性疾病。多見于亞洲，歐美少見。,特點：,好發(fā)于男性青壯年，女性少見。主要累及四肢中、小動、靜脈，以下肢血管為主。我國各地均有發(fā)病，以北方多見。引起肢體缺血產(chǎn)生疼痛或肢端壞疽。,二、病因,血管持久地處于痙攣狀態(tài) 影響血管本身

2、的滋養(yǎng)血管 造成血管壁的相對缺血繼發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成 構(gòu)成TAO的發(fā)生和發(fā)展,,,,,,屬于中醫(yī)學(xué)的“脈痹”、“脫疽”的范疇，是由于情志所傷、肝腎不足、脾氣不健、寒濕侵襲 以致寒濕凝集經(jīng)絡(luò)、閉塞不通，氣血運行不暢所致。,,1、免疫學(xué)說,國內(nèi)外文獻報道認為TAO是一種自身免疫性疾病。 血管中各種免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3復(fù)合物、抗動脈抗體（AAA）及抗核抗體 ，

3、補體 。,,,,,2、激素學(xué)說,TAO病人幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國內(nèi)外文獻報道女性TAO發(fā)病率僅在1-3%。目前普遍認為男性患者多與性腺功能紊亂有關(guān)。前列腺素有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。①前列腺功能紊亂多發(fā)生在青壯年時期，頻繁的性生活使前列腺液隨精液大量喪失；②雌激素對血管有保護作用。,,3、吸煙學(xué)說,TAO患者中有吸煙史者占80%～95%。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。 吸煙

4、 使交感神經(jīng)興奮 腎上腺素 去甲腎上腺素、5-羥色胺等活性物質(zhì) 引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細胞。,,,,,,,4、寒冷學(xué)說,本病北方寒冷地區(qū)多見，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，許多ＴＡＯ病人曾有過寒凍史。寒冷可以使血管收縮。,,5、遺傳學(xué)說 6、感染學(xué)說,,※ 三、臨床表現(xiàn)和分期,（一) 臨床表現(xiàn),起病隱匿，進展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經(jīng)過4～5年才趨嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動脈閉塞后血流量減少，肢體缺

5、血而引起的。臨床病情的輕重依血管阻塞的部位，范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及肢體局部有無繼發(fā)感染，全身情況等而各不相同。,主要臨床表現(xiàn),1、患肢怕冷，對外界寒冷十分敏感，是TAO的早期癥狀。2、皮膚色澤蒼白，發(fā)紺。3、感覺異常4、患肢疼痛，早期由于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。,,5、長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變。6、患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失7、患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程

6、中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎。8、患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。,,※臨床上按肢體缺血程度可分三期：,,一期（局部缺血期）　 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行。 患肢皮溫降低、皮色較蒼白、足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱，常有游走性淺靜脈炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）,,,,,,,二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行

7、等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為明顯。 患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失。 此期病變以器質(zhì)性變化為主。,,,,,三期（組織壞死期）　 諸癥狀加重患肢嚴(yán)重缺血疼痛劇烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。 肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。 動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不

8、能存活。,,,,,,,根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級：局限于趾（指）部；Ⅱ級：延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級：延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。,,※ 四、診 斷,診斷要點,①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；,,,④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。⑥初發(fā)時多

9、為單側(cè)下肢，以后?？衫奂皩?cè)下肢。,,,⑦病情有周期性穩(wěn)定和發(fā)作反復(fù)交替，肢體的循環(huán)逐漸惡化，最終壞疽。⑧病理改變：血管壁的全層炎癥，原則上見不到動脈粥樣硬化的改變。⑨動脈造影：血管走行突破中斷，或竹尖樣變細，見不到蟲蝕樣缺損。,,1、一般檢查記錄跛行距離和跛行時間。皮膚溫度測定。雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2度以上，提示皮溫低側(cè)有動脈血量的減少。肢體抬高試驗陽性者，提示患肢有嚴(yán)重的血供不足。,,2、特殊檢查 （1）肢體血流

10、圖（2）連續(xù)波多普勒超聲 踝肱指數(shù)：踝壓與同側(cè)肱動脈壓之比。 　　　正常：≥1　　　 TAO：＜1 間歇性跛行：≈0.59　　 靜息痛：≈0.25　　　 壞疽：≈0.05,,（3）肢體體積描記法：空氣體積描記法(PVR)和光電體積描記法(PPG)。（4）周圍動脈血管造影 a下肢動脈局限性、節(jié)段性狹窄，血管壁多為光滑狀。以中、小動脈為主。 b閉塞平面以遠端多有豐富的側(cè)支血管。,,（5）血流變學(xué)檢查 測定T

11、AO患者的血流變學(xué)特性，對本病的診斷、治療、預(yù)后判斷，特別是揭示TAO病因具有特別重要的意義。 全血黏度、血漿黏度、紅細胞電泳時間及血小板聚集功能 >正常人,,（6）肢體功能試驗 Buerger試驗：陽性者足部特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺麻木或疼痛。下垂時，足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀紫紺，提示病肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙而供血不足。,,五、鑒別診斷,（一）動脈硬化閉塞癥,①患者年齡較大，大

12、多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿病；③病變動脈常為大、中型動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。,（二）多發(fā)性大動脈炎,①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。,（三）糖尿病性壞疽,血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別

13、。糖尿病患者有煩渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。,壞疽,（四）雷諾氏綜合征,為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當(dāng)受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色呈蒼白－發(fā)紫－潮紅－正常變化。,,①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，肢端皮膚對稱性，間歇性顏色改變。③患肢動脈搏動正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。④病變后期可出現(xiàn)末梢動脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干燥硬化或發(fā)生淺表性潰瘍、壞疽。,（五）急性動脈

14、栓塞,肢體突然出現(xiàn)“5P”征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺障礙、無脈,（六）紅斑性肢痛癥,一種陣發(fā)性血管擴張性疾病。多發(fā)生于肢端。劇痛、灼熱、潮紅、活動或遇熱后加重。,（七）下肢深靜脈血栓形成,以髂股靜脈血栓形成最常見。發(fā)病時患者有發(fā)熱、肢體疼痛，廣泛腫脹，患肢淺靜脈和毛細血管擴張，小腿腓腸肌有飽滿緊韌感和壓痛，但無肢體發(fā)涼?；贾珓用}搏動正常。,（八）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,①患者的典型癥狀是游走性多個關(guān)節(jié)疼痛，與氣候變化有密切關(guān)系；②有些患者僅有關(guān)節(jié)

15、酸痛，可有肢體發(fā)涼，怕冷感覺，但肢體動脈搏動存在，無缺血征象；③化驗檢查：血沉增快，抗鏈球菌溶血素“O”增高。,（九）末梢神經(jīng)炎,①患者常有手指或足趾針刺樣疼痛和麻木，為對稱性的四肢末端手套，短襪型分布的感覺，痛覺遲鈍或消失，發(fā)涼怕冷，肌力減退，肌肉萎縮；②肢體動脈搏動良好，無肢體缺血表現(xiàn)。,（十）坐骨神經(jīng)痛,①常見于腰椎間盤突出癥，有腰部扭傷史；②患者有臀部疼痛，并沿大腿后面向下肢放射，疼痛可因改變體位而加?。虎巯轮つw感覺遲鈍，跟腱

16、反射減退或消失，直腿抬高試驗陽性；④無下肢發(fā)涼和顏色改變，患肢動脈搏動正常，完全沒有肢體缺血征象。,六、治療,治療原則：促進側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供。治療目的：防止病變進展，改善和增進患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進潰瘍愈合，盡量保存肢體提高生活質(zhì)量。,,,（一）一般療法,禁煙，防止受冷、受潮和外傷。肢適當(dāng)保暖，但不宜熱療。患肢作Buerger氏運動，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。,（二）中醫(yī)辯證論治,1.陰寒型：[主證] 主

17、要見于早期病人肢體缺血尚不嚴(yán)重，肢體無潰瘍及壞疽，其次是經(jīng)過治療之后病人肢體缺血改善，病情穩(wěn)定，對外界寒冷刺激敏感的病人。[治法] 以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)[方藥] 陽和湯加減。,,2.血瘀型：[主證] 此型多屬第二期，主要是氣滯血瘀癥狀，一般無炎癥表現(xiàn)?；贾悴孔霞t、暗紅或青紫，足趾或足底有瘀斑，患肢呈持續(xù)性固定性脹痛，活動時癥狀加重。舌質(zhì)紅或紫暗，苔薄白，脈沉細澀。[治法] 疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀[方藥] 當(dāng)歸活血湯加減等。

18、,,3.濕熱下注型：[主證] 多屬第一、二期或第三期輕度壞疽，潰瘍繼發(fā)感染等。患肢發(fā)涼和怕冷的程度較輕，行走時酸脹、沉重、乏力加重，足部潮紅或紫紅腫脹，反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛。舌質(zhì)紅，苔滑膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。[治法] 清熱利濕，活血化瘀。[方藥] 四妙勇安湯加味。,,4.熱毒型：[主證] 此型屬第三期伴繼發(fā)感染?；贾珓⊥?，晝輕夜重，喜涼怕熱，發(fā)生壞疽或潰瘍，局部紅腫灼熱，膿多味臭伴有全身發(fā)熱等毒血癥。舌紅絳

19、、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)，洪大或弦數(shù)。[治法] 清熱解毒，涼血活血[方藥] 四妙活血湯加減。,,5.氣血兩虛型：[主證]此型多見于恢復(fù)階段或病久體質(zhì)虛弱者。患者體弱，消瘦無力，肢體肌肉萎縮，皮膚干燥、脫屑，趾甲松厚，生長緩慢，創(chuàng)面經(jīng)久不愈膿液稀少，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉細無力，[治法]補氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。[方藥]顧步湯加減。,,（三）外治法（四）針灸療法（五）藥物穴位注射療法（六) 藥物動脈注射療法 (七) 高壓氧治療

20、 (八) 超聲波療法 (九) 止痛療法 (十) 足壞疽和潰瘍的處理,（十一）西醫(yī)治療,1、非手術(shù)治療：應(yīng)用擴血管藥為主?？删徑庋墀d攣，促進側(cè)支循環(huán)。(1)前列腺素E1：具有保護血管內(nèi)皮、擴張血管，抑制血小板聚集以及調(diào)整免疫機能等作用。 (2)蝮蛇抗栓酶：具有去纖，溶栓、抗凝、抗血小板聚集等作用。 (3)維腦路通(4)山莨菪堿（654—2） (5)藻酸雙酯鈉： (6)復(fù)方丹參注射液 (7)川芎嗪注射液(8)低分子右

21、旋糖酐,,2、手術(shù)治療：（１)單純壞死組織清除術(shù)：[適用癥]壞死組織與正常組織已形成明顯分界線，局部感染已基本控制；壞疽繼發(fā)感染發(fā)生化膿性腱鞘炎，感染與壞疽不易控制，全身反應(yīng)重。 (２)趾（指）部分切除縫合術(shù)：[適應(yīng)癥]局限于趾（指）部的干性壞疽，未超過近節(jié)趾（指）骨根部，局部無明顯炎癥；趾（指）末節(jié)甲溝炎反復(fù)不愈合，或骨髓炎形成。,,(３)植皮術(shù)[適應(yīng)癥]創(chuàng)口過大，自行愈合時間長，創(chuàng)面肉芽組織鮮，膿性分泌物少，上皮組織已開始

22、生長，患肢缺血已有改善。可施行點狀或郵票狀植皮術(shù)。,,(４)截肢術(shù)：分膝上截肢術(shù)和膝下截肢術(shù)。 由于TAO多是中小動脈閉塞，動脈閉塞不是選擇截肢平面的絕對的指征，還應(yīng)考慮肢體缺血的程度、時間、側(cè)支血管建立的情況及治療后患肢缺血改善程度。膝下截肢大多能成功，應(yīng)嚴(yán)格慎重選擇膝上截肢術(shù)。即使膝下截肢失敗，殘端裂開，再行膝上截肢也是可行的。,,(5）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)　腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴張，促進側(cè)支循環(huán)

23、的建立。手術(shù)需切除2-4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。（6）動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)　        （7）動脈旁路移植術(shù)（8）大網(wǎng)膜移植術(shù),,,（9）肢體靜脈動脈化　適用于動脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。手術(shù)將動脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠端肢體灌注動脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類型。,七、預(yù)防,血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病與寒濕、外傷、情緒波動、吸煙等

24、多種因素有關(guān)，因而要重視生活及飲食調(diào)理，加強身體抗病能力，預(yù)防本病發(fā)生。,八、護理,１．生活調(diào)理 注意衣著鞋襪的寬松保暖，保持患肢清潔、干燥。戒煙。,,２．飲食調(diào)理 飲食宜清淡，忌辛辣、生冷，緩解期以補肺脾腎為主，不宜進“發(fā)”物。急性感染期，飲食宜清淡富含營養(yǎng)，忌辛辣、燥熱之品。,,３．精神調(diào)理 患者由于長期劇烈疼痛，疾病的折磨和對致殘的擔(dān)心，可造成很大的心理負擔(dān)，應(yīng)認真對待，增加患者戰(zhàn)勝疾病的決心和毅力。,小結(jié)：,一、定義