鼓室成形術(shù)韓東一

1、鼓室成形術(shù),解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科韓東一,內(nèi)容,1、概述2、鼓室成形術(shù)的生理原理3、鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型4、決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題5、術(shù)前檢查6、手術(shù)方法7、鼓室成形術(shù)的有關(guān)問(wèn)題及最近進(jìn)展,鼓室成形術(shù)歷史,1640 – Banzer第一次嘗試修補(bǔ)鼓膜用豬膀胱作為修補(bǔ)材料1853 – Toynbee鼓膜外側(cè)放置一銀線其外側(cè)覆蓋橡膠膜報(bào)告聽(tīng)力明顯改善1863 – Yearsley 用棉球封閉穿孔1

2、877 – Blake紙片1876 – Roosa化學(xué)燒灼法促其鼓膜愈合,History,1950s – Wullstein and Zollner去除鼓膜上皮的鼓膜修補(bǔ)術(shù)1956 - Wullstein介紹五型鼓室成形術(shù) 1957 – Shea 首次以靜脈內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜1961 – Storrs 顳筋膜修補(bǔ)鼓膜1961 and 1967 – House, Glasscock and Sheehy外植法

3、修補(bǔ)鼓膜1963 – Salen and Jansen首次報(bào)告用軟骨修補(bǔ)鼓膜,概述,慢性中耳炎患者的提高聽(tīng)力的嘗試 始于1640年，以后停止很長(zhǎng)一段時(shí)間 其主要原因是：(1)不能控制術(shù)后感染 (2)對(duì)聽(tīng)覺(jué)生理了解不夠,本世紀(jì)30年代末，此手術(shù)有了飛速發(fā)展 歸因于：(1)聽(tīng)覺(jué)生理、病理知識(shí)的發(fā)展 (2)各種抗生素應(yīng)用 (3)

4、手術(shù)顯微鏡的問(wèn)世,概述,1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了 通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù),已成為慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳 傳音結(jié)構(gòu)病變的主要治療手段。,我國(guó)開(kāi)展鼓室成形術(shù)始于1954年,概述,進(jìn)展,移 植 材 料: (1)鼓膜修補(bǔ)材料 外胚葉 中胚葉(自體或同種異體) (2)聽(tīng)骨鏈重

5、建材料 非生物性材料 生物性材料 (自體或同種異體聽(tīng)骨，軟骨)手 術(shù) 方 法: (1)越來(lái)越精細(xì) (2)重建后的傳音結(jié)構(gòu)更符合生理要求手術(shù)適應(yīng)癥: 擴(kuò)大,,,概述,問(wèn)題,療效: (1)實(shí)際療效與理論療效 (2)近期療

6、效與遠(yuǎn)期療效適應(yīng)癥: 受限 (1)咽鼓管不通 (2)兩窗封閉,概述,努力方向,提高療效: (1)重建后的中耳傳音結(jié)構(gòu)達(dá)到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植聽(tīng)骨的穩(wěn)定性 * 鼓室大小 (2)操作要精細(xì)

7、 *避免過(guò)分觸動(dòng)聽(tīng)骨 *降低手術(shù)噪聲擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥,鼓室成形術(shù)的生理原理,鼓膜修補(bǔ),鼓膜的作用: 鼓膜與鐙骨底板面積之比21:1 鼓室的增壓作用(擴(kuò)音約27dB)手術(shù)中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄

8、 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形狀 *聽(tīng)骨盡可能接觸鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于錘骨柄前后 (2)此部位的振幅與聲音的位相一致,,鼓室成形術(shù)的生理原理,聽(tīng)骨鏈重建,聽(tīng)骨鏈的作用:

9、 (1)將鼓膜的振動(dòng)能量傳至前庭窗 (2)有一定的擴(kuò)音作用(約2.6dB)手術(shù)中注意: (1)保證聽(tīng)骨鏈的連續(xù)性 (2)聽(tīng)骨鏈要保持一定的形狀和大小， 以保證鼓室腔的大小和防止粘連,鼓室成形術(shù)的生理原理,圓窗的功能,正常條件下: 骨性耳蝸的減壓門(mén)戶(hù)病理?xiàng)l件下: 聲波傳入內(nèi)耳的途徑(鼓膜穿孔)

10、 聲波經(jīng)兩窗同時(shí)傳入內(nèi)耳 聲波在內(nèi)耳產(chǎn)生抵消作用 毛細(xì)胞刺激減小 聽(tīng)力下降,,,,,鼓室成形術(shù)的生理原理,圓窗的功能,手術(shù)中注意: * 行Wullstein IV型，移植鼓膜要厚 *減少對(duì)兩窗的

11、騷擾(I~III型) *前庭窗固定較圓窗固定多見(jiàn) 前庭窗固定：鐙骨底板或半規(guī)管開(kāi)窗 圓窗堵塞：只要1/5活動(dòng)對(duì)減壓作用無(wú)影響， 部分堵塞還可增加兩窗的面積差 對(duì)部分堵塞不需處理,鼓室成形術(shù)的生理原理,中耳的壓力調(diào)節(jié),通過(guò)咽鼓管開(kāi)放機(jī)制 主動(dòng)開(kāi)放 咽下動(dòng)

12、作時(shí)(功能性障礙） 被動(dòng)開(kāi)放 靠來(lái)自鼻咽部或中耳腔的 壓力(器質(zhì)性障礙）通過(guò)中耳、乳突腔粘膜的氣體交換 *雙向的氣體交換 中耳乳突腔 周?chē)衬?*其機(jī)制依賴(lài)于各氣體成分的分壓差,,,,鼓室成形術(shù)的生理原理,中耳的壓力調(diào)節(jié),經(jīng)中耳乳突腔粘膜換氣機(jī)制的實(shí)驗(yàn)依據(jù)： 堵塞咽鼓管(阻斷經(jīng)咽鼓管

13、的換氣通路) 致中耳腔正壓或負(fù)壓 經(jīng)一定時(shí)間后 可恢復(fù)至大氣壓水平,,,鼓室成形術(shù)的生理原理,中耳的壓力調(diào)節(jié),中耳乳突腔粘膜氣體交換的意義：中耳乳突氣房粘膜喪失功能時(shí)，中耳的換氣 要依賴(lài)咽鼓管的機(jī)制中耳乳突氣房粘膜缺損或有炎性組織時(shí)，氧 吸收功能亢進(jìn)，易形成中耳腔的負(fù)壓,鼓室成形術(shù)的基本原理,鼓室聽(tīng)骨鏈機(jī)理：4組結(jié)構(gòu)振動(dòng)

14、的鼓膜聽(tīng)骨鏈作用圓窗反射良好的咽鼓管功能,鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,分型的原則：建立傳音結(jié)構(gòu)的方式,分型的種類(lèi)： Wullstein的五型分類(lèi)法 美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法 301醫(yī)院分類(lèi)法,鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,Wullstein分類(lèi)法,I 型：*鼓膜穿孔，聽(tīng)骨鏈正?；蚧菊?。修復(fù)后 達(dá)到恢復(fù)正常的聽(tīng)力 *方法：(1)單純鼓膜修補(bǔ)

15、 (2)探查 + 鼓膜修補(bǔ)(探查證明無(wú)病變）II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病變，聽(tīng)骨鏈正?；虿∽?很輕 *方法：(1)清除病變 + 鼓膜修補(bǔ)(上鼓室及乳突腔 開(kāi)放） (2)清除病變+聽(tīng)骨鏈重建 + 鼓膜修補(bǔ) (要求三塊聽(tīng)骨

16、完整) (3)自然II型,鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,Wullstein分類(lèi)法,III 型：*鼓膜穿孔，聽(tīng)骨鏈有病變，但鐙骨底板活動(dòng)好 *方法： (1)修補(bǔ)之鼓膜與鐙骨頭直接相連 (2)只殘留底板時(shí)，移植的聽(tīng)骨立于底板，外端 觸于修復(fù)的鼓膜面

17、 (3)自然III型,鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,Wullstein分類(lèi)法,IV 型：*鼓膜穿孔，聽(tīng)骨鏈病變嚴(yán)重，但鐙骨底板活動(dòng)好。 中耳鼓室內(nèi)壁上部有上皮，乳突可以有或無(wú)病變 *方法： (1)修補(bǔ)之鼓膜將圓窗和咽鼓管包含在小腔內(nèi)， 前庭窗露于外耳道 (2)修復(fù)之鼓膜將前庭窗和咽鼓

18、管密封于小鼓室腔 內(nèi)，圓窗裸露于外耳道 (3)自然III型,鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,Wullstein分類(lèi)法,V 型：*前庭窗固定，可以有其它病變 *方法：分期手術(shù) I 期：清除病變 + 鼓膜修補(bǔ) II期：I期術(shù)后3~6個(gè)月，聽(tīng)骨鏈好可行鐙骨手術(shù)，

19、 否則行半規(guī)管開(kāi)窗術(shù),鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)分類(lèi)法,鼓膜成形術(shù)：只限于修補(bǔ)鼓膜穿孔鼓膜成形術(shù)不伴乳突根治術(shù)： (1)清除病變的部位僅限于中耳 (2)不行乳突手術(shù) (3)聽(tīng)骨鏈重建 (4)伴或不

20、伴鼓膜修補(bǔ)鼓膜成形伴乳突根治術(shù)： 中耳乳突根治 + 聽(tīng)骨鏈重建 + 伴 或不伴鼓膜修補(bǔ),鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,301醫(yī)院分類(lèi)法,I 型：?jiǎn)渭児哪ば扪a(bǔ)II 型：鼓膜修補(bǔ) + 聽(tīng)骨鏈重建(自體砧骨或同種 異體聽(tīng)骨連接錘骨與鐙骨)III型：鼓膜修補(bǔ) + 聽(tīng)骨鏈重建(以移植聽(tīng)骨連接

21、 鐙骨頭或底板與鼓膜,Type I,Type II,Type III,Type III,鼓室成形術(shù)的手術(shù)分型,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,1、感染問(wèn)題,要求干耳(6~10個(gè)月） 問(wèn)題：有些病人很難滿(mǎn)足這一條件(因鼓室粘膜化生)流膿耳可行I 期完成手術(shù) 依據(jù)：1、鼓室成形術(shù)的目的(清除病變 + 聽(tīng)力重建) 2、延遲手術(shù)易導(dǎo)致鼓室粘連，鱗狀上皮長(zhǎng)入 鼓

22、室，增加以后手術(shù)的難度流膿耳可分期手術(shù) I 期: 清除病變 II 期: 聽(tīng)力重建,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,1、感染問(wèn)題,301醫(yī)院的看法：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制控制的標(biāo)準(zhǔn)：中耳潮濕，可以有少量 粘性分泌物反復(fù)流膿時(shí)要觀察一段時(shí)間。不治就復(fù)發(fā)，治 療就好轉(zhuǎn)，應(yīng)疑

23、有隱藏病變。應(yīng)探查后行重建 術(shù)I~IV型不分期，V型分期手術(shù),決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,2、聽(tīng)力問(wèn)題,(1)鼓膜緊張部穿孔的病理生理： *鼓膜穿孔—(1)鼓室擴(kuò)音作用 (2)聲音抵達(dá)兩窗的位相差 (3)聲波作用于殘余鼓膜內(nèi)側(cè)面，抵消 聲波在鼓膜外側(cè)面所

24、起的作用 *影響因素—(1)穿孔大小 穿孔小 影響2kHz以下 穿孔大 影響高頻為主 (2)穿孔部位 面對(duì)兩窗的影響大 *聽(tīng)力下降—30~40dB *貼補(bǔ)試驗(yàn)—A-B gap縮小至15dB以?xún)?nèi)(聽(tīng)骨鏈和兩

25、 窗正常),,,,,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,2、聽(tīng)力問(wèn)題,(2)聽(tīng)骨鏈病變： 聽(tīng)骨鏈周?chē)衬つ[脹或肉芽 (1)A-B gap 35~45 dB 少數(shù)>45dB (2)高頻聽(tīng)力下降>低頻聽(tīng)力 (3)貼補(bǔ)試驗(yàn)：A-Bgap縮小，

26、但達(dá)不到15dB以?xún)?nèi) 聽(tīng)骨鏈中斷 (1)砧骨缺損多見(jiàn)，且多見(jiàn)于長(zhǎng)突，嚴(yán)重者三塊 聽(tīng)骨缺失 (2)鼓膜穿孔：聽(tīng)力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整：聽(tīng)力下降 50~60 dB

27、 (4)聽(tīng)力曲線：平坦型 (5)貼補(bǔ)試驗(yàn)：聽(tīng)力下降，但有不改變者,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,2、聽(tīng)力問(wèn)題,(2)聽(tīng)骨鏈病變： 聽(tīng)骨鏈粘連 (1)限于聽(tīng)骨鏈之間對(duì)聽(tīng)力無(wú)明顯影響 (2)聽(tīng)骨鏈與周?chē)尺B 輕度固定—低頻下降 >

28、;高頻下降 完全固定—平坦型曲線 (3)貼補(bǔ)試驗(yàn)：聽(tīng)力提高的程度不同，取決于粘連程度,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,2、聽(tīng)力問(wèn)題,(3)兩窗病變的病理： *可累及一個(gè)窗或兩窗同時(shí)受累 *前庭窗受累的機(jī)會(huì)多于圓窗 * 常為增生的纖維組織或骨性組織或硬化灶

29、 所致,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,2、聽(tīng)力問(wèn)題,(3)兩窗病變的病理生理： *前庭窗固定：輕度——低頻傳導(dǎo)下降 固定——全頻聽(tīng)力下降，氣導(dǎo)損 失60dB * 圓窗固定：對(duì)聽(tīng)力影響小于前庭窗

30、 * 兩窗固定：(1)骨導(dǎo)聽(tīng)力下降(不超過(guò)15dB) (2)一般影響1 kHz和2kHz *聽(tīng)力測(cè)試：只要一個(gè)窗固定，貼補(bǔ)試驗(yàn)聽(tīng)力不 提高，可行V型手術(shù),中耳病變與聽(tīng)力,聽(tīng)骨鏈勁度增加,中耳病變與聽(tīng)力,聽(tīng)骨鏈勁度和質(zhì)量增加,中耳病變與聽(tīng)力,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz),dB,15%,40%,75%,鼓膜穿孔大小與聽(tīng)力損失的程度,中耳病變與聽(tīng)力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80

32、,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜穿孔伴聽(tīng)骨鏈中斷,鼓膜擴(kuò)音作用： 26.5dB聽(tīng)骨鏈杠桿作用：7.3dB相位抵消作用： 5.0dB 38.8dB,,中耳病變與聽(tīng)力,鼓膜和聽(tīng)骨鏈完全缺損,鼓膜擴(kuò)音作用： 26.5dB聽(tīng)骨鏈杠桿作用；7.3dB相位抵消作用： 16.2dB 50.

33、0dB,,中耳病變與聽(tīng)力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整+聽(tīng)骨鏈中斷,失去中耳變壓作用：38dB鼓膜阻斷聲波傳入：15~20dB 54dB,,中耳病變

34、與聽(tīng)力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整+聽(tīng)骨鏈中斷+卵圓窗封閉,中耳病變與聽(tīng)力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-10,0,10,20,30,40,50,6

35、0,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,外耳道堵塞,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,2、聽(tīng)力問(wèn)題,(4)松弛部穿孔： 對(duì)傳音和擴(kuò)音功能無(wú)明顯影響，對(duì)聽(tīng)力的影響主要取決于聽(tīng)骨鏈的病變。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： *鼓室乳突的病變與聽(tīng)力損失的程度并不完全一致 *有時(shí)鼓膜緊張部與砧骨長(zhǎng)突粘連形成自然III型，使 A-B gap保持在15dB以

36、內(nèi) *有時(shí)鼓膜緊張部直接與前庭窗或前庭窗下方粘連形 成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,3、膽脂瘤的問(wèn)題,過(guò)去意見(jiàn)：只要中、下鼓室有膽脂瘤就不能行鼓室成 形術(shù)現(xiàn)在意見(jiàn)：膽脂瘤也可行鼓室成形術(shù)上鼓室膽脂瘤甚局限，沒(méi)有影響聽(tīng)骨鏈可做I型術(shù)若膽脂瘤侵及聽(tīng)骨鏈，應(yīng)行II型或III型術(shù)中、下鼓室膽脂瘤要分期手術(shù)，一期做清除

37、病變、重 建鼓室腔；二期行鼓室成形術(shù)膽脂瘤侵及乳突腔，要行清除病變，再行聽(tīng)力重建， 可一期完成，也可分期進(jìn)行,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,4、鼓室粘膜不可逆的病變：,鼓室鱗狀上皮生長(zhǎng)，鼓室硬化等。需注意點(diǎn)：這些病變的部位比它的范圍更重要 咽鼓管鼓口病變：*不易徹底清除 *術(shù)后咽鼓管鼓口易粘連堵塞 圓窗病變：清除病變后易形成纖維化 前

38、庭窗病變：清除病變難度大，易致感音神經(jīng)性聾(5%) 病變局限于鼓岬：手術(shù)效果好病變范圍越廣，術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)越大鱗狀上皮處理的要點(diǎn)是整張清除，否則易形成膽脂瘤,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,5、咽鼓管功能：,咽鼓管粘膜輕度腫脹、通氣稍差者可行手術(shù)。術(shù)后易 致暫時(shí)性咽鼓管功能障礙若咽鼓管壓力過(guò)高則先進(jìn)行治療，待咽鼓管功能改善 后再施行手術(shù)咽鼓管不通不能行鼓室成形術(shù)。但除外咽鼓管鼓口閉 鎖，如膜性封閉；鼓口息

39、肉等咽鼓管內(nèi)置管或術(shù)后鼓膜保留一小孔等效果差,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,6、年齡：,老年病人：* 移植物的血運(yùn)差，成活率較低 * 常伴有神經(jīng)性聾，聽(tīng)力恢復(fù)有限度 *有作者提出年齡上限為60歲，但應(yīng)根據(jù)病人 的全身、局部和內(nèi)耳功能的綜合情況來(lái)決定兒童病人：12歲以下不主張手術(shù)，其理由：

40、 *小兒需全麻，術(shù)中不能觀察面神經(jīng)及聽(tīng)力 *術(shù)后護(hù)理難 *兒童咽鼓管解剖特點(diǎn)容易復(fù)發(fā)中耳炎,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,7、內(nèi)耳功能：,神經(jīng)性聾達(dá)到何種程度才不能做鼓室成形術(shù)？意見(jiàn)不一我們認(rèn)為，預(yù)計(jì)術(shù)后聽(tīng)力達(dá)40~50dB，仍應(yīng)考慮手術(shù)， 理由：*阻斷感染途徑 *利于術(shù)后佩帶助聽(tīng)器需注意的問(wèn)題：

41、 *這類(lèi)病人內(nèi)耳比較脆弱，術(shù)中處理聽(tīng)骨鏈要輕巧，避免術(shù)后感音神經(jīng)性聾 *估計(jì)內(nèi)耳功能時(shí)，要除外傳音結(jié)構(gòu)的病理對(duì)骨導(dǎo)聽(tīng)力的影響,決定手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需考慮的問(wèn)題,8、兩耳的選擇：,一般原則：先做聽(tīng)力較差耳但不能單從聽(tīng)力來(lái)考慮，應(yīng)結(jié)合手術(shù)難易，提高聽(tīng)力的可能性來(lái)選擇術(shù)耳的側(cè)別,術(shù) 前 檢 查,1、耳局部檢查：,外耳道：（1）有無(wú)感染 （2）外耳道形態(tài)、寬窄鼓膜：（1）穿孔大小、部位

42、 （2）殘余鼓膜 （3）殘余鼓膜有無(wú)萎縮，對(duì)再生鼓膜要按原來(lái) 穿孔大小對(duì)待 （4）殘余鼓膜上有鈣化斑，應(yīng)考慮有鼓室硬化癥,術(shù) 前 檢 查,1、耳局部檢查：,錘骨柄：（1）錘骨柄內(nèi)移則常有聽(tīng)骨鏈粘連 （2）注意錘骨柄與鼓岬有無(wú)粘連鼓室：（1）鼓室深淺

43、 （2）有無(wú)分泌物（菌培養(yǎng)+藥敏） （3）鼓室粘膜的厚薄、顏色 a、呈半煮狀多示變形桿菌和假單胞菌屬感染 b、呈銀白色、反光則示鱗狀上皮長(zhǎng)入 c、有堅(jiān)實(shí)白色小節(jié)示有鼓室硬化 咽鼓管鼓口：注意有無(wú)薄膜運(yùn)動(dòng),術(shù) 前 檢 查,2、聽(tīng)力檢查：,音叉試

44、驗(yàn)：電側(cè)聽(tīng)檢查之前的初步定性檢查純音測(cè)聽(tīng)檢查： （1）目的：a、明確聽(tīng)力損失的性質(zhì)、程度及預(yù)估原因 b、從A-Bgap初步估計(jì)術(shù)后可達(dá)到的聽(tīng)力水 平，便于向病人解釋 c、術(shù)前、術(shù)后聽(tīng)力水平的對(duì)比（2）注意：a、檢查前清除外耳道及鼓室內(nèi)分泌物

45、 b、要正確使用掩蔽噪聲（3）內(nèi)容：a、氣骨導(dǎo)檢查 b、貼補(bǔ)試驗(yàn)：材料；注意點(diǎn)；判定標(biāo)準(zhǔn) c、堵圓窗試驗(yàn)：一般不做,術(shù) 前 檢 查,2、聽(tīng)力檢查：,言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)檢查：（1）目的：可結(jié)合純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果判斷耳聾性質(zhì)和估計(jì)手 術(shù)效果（2）內(nèi)容：言語(yǔ)接受閾和言語(yǔ)最大識(shí)別率（3）注意： a、傳

46、音性骨導(dǎo)下降：言語(yǔ)聽(tīng)力水平與純音聽(tīng)力損 失的程度一致 b、神經(jīng)性骨導(dǎo)下降：純音聽(tīng)力好于言語(yǔ)聽(tīng)力水平,術(shù) 前 檢 查,2、咽鼓管功能檢查：,包括定性、定量、定位檢查，但又根據(jù)檢查的方式分為：（1）咽鼓管被動(dòng)開(kāi)放功能檢查： * Valsalva氏法 （定性） * Politze

47、r’s bag吹張法 （定性） * 導(dǎo)管吹張法 （定性） * 咽鼓管-鼓室氣流動(dòng)態(tài)法(TTAG) （定性、定量） * 正壓平衡試驗(yàn)法 （定性、定量） （逆通氣壓檢查法）,術(shù) 前

48、檢 查,2、咽鼓管功能檢查：,包括定性、定量、定位檢查，但又根據(jù)檢查的方式分為：（2）咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放功能檢查： * 鼓室滴液法 （帶味液體、0.05%熒光素） （定性） * 正、負(fù)壓平衡試驗(yàn)法 （定性、定量、定位） * 經(jīng)咽鼓管傳聲檢查法(Sonotubometry) （定性）

49、 * 咽鼓管造影 （定性、定位） 吹張通、造影不通：鼓口病變 吹張不通、造影通：咽口病變,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,1、術(shù)前準(zhǔn)備：,解釋工作： 手術(shù)過(guò)程；預(yù)計(jì)效果,2、麻醉：,（1）局麻： 便于術(shù)中觀察聽(tīng)力和面神經(jīng)（2）全麻： 消除病人緊張心理,鼓室成形

50、術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補(bǔ)材料： a、歷史：1961年Storrs 自體顳筋膜 1964年Marguet 同種異體鼓膜 1966年Albrite等 同種異體硬腦膜 1970年Hogh

51、 同種異體筋膜 1982年Gerrit 同種異體軟骨膜、靜脈 外胚層組織 中胚層組織,,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補(bǔ)材料： b、種類(lèi)： 自體材料：*中胚層組織（筋膜、骨衣、軟骨膜）

52、 代謝率低、抗感染力強(qiáng)、成活率高 *手術(shù)野附近的組織 *保證材料的大小 *成活率95%以上,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補(bǔ)材

53、料： b、種類(lèi)： 同種異體材料： *種類(lèi)有：硬腦膜、軟骨膜、靜脈、鼓膜 *優(yōu)點(diǎn)：直接獲取、省時(shí)；不需額外切口 *保存液：4%甲醛緩沖液 (pH5.6) Cialit溶液

54、 70%酒精 作用：滅菌，溶酶體喪失活性,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（1）鼓膜修補(bǔ)材料： b、種類(lèi)： 同種異體材料： *制備和保存：保存時(shí)間2周以上 使用前在生理鹽水沖洗

55、 *成活率：硬腦膜 98%(1982年P(guān)acker) 軟骨膜 90%(1982年Gerrit) 靜脈 92%(1982年Gerrit) 鼓膜 78%(1971年Marguet)

56、 65%(1976年Smith),鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（2）聽(tīng)骨鏈重建材料： a、自體組織：殘余聽(tīng)骨，皮質(zhì)骨，軟骨 聽(tīng)骨：移植后2周——血管豐富的粘膜包繞 移植后4周——粘膜變薄，呈正常狀態(tài)

57、 移植后6周——有新骨形成 皮質(zhì)骨、軟骨：易吸收 1981年Steinbach報(bào)告，用軟骨重建聽(tīng)骨鏈 56例，1~15年內(nèi)二次手術(shù)，46例移植的軟骨 吸收、消失。維持聽(tīng)功能的時(shí)間平均3年,鼓室成

58、形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（2）聽(tīng)骨鏈重建材料： b、同種異體組織： *歷史；應(yīng)用始于60年代 *成活率：接近自體聽(tīng)骨 *制備保存：浸泡在70%酒精 *組織學(xué)觀察：(1972年Thorburn報(bào)告) 移植后不久被粘膜覆蓋，死骨

59、表面和哈弗氏 管有成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管浸潤(rùn)，最后重新 骨化，組織結(jié)構(gòu)上酷似正常聽(tīng)骨,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（2）聽(tīng)骨鏈重建材料： c、人工假體(非生物材料）： *材料；Teflon，硅膠，陶瓷,鈦等 *種類(lèi)：PORP，TORP

60、 移植材料必須滿(mǎn)足下列條件： *組織中無(wú)殘留抗原 *不引起中耳的炎性和毒性反應(yīng) *便于造形，利于建立牢固的連接,聽(tīng)骨鏈重建中的主要問(wèn)題,1、重建聽(tīng)骨鏈的移位2、移植聽(tīng)骨或聽(tīng)骨假體吸收3、移植聽(tīng)骨或聽(tīng)骨假體排出,聽(tīng)骨鏈重建中的主要問(wèn)題,聽(tīng)骨鏈重建后傳聲障礙的主要原因,移植聽(tīng)骨的僵硬，缺乏柔韌性鼓膜愈合期間移植聽(tīng)骨的移位手術(shù)

61、中移植聽(tīng)骨位置不好（最好與鼓膜后上部分銜接）,移植聽(tīng)骨脫出的原因,生物相融性的問(wèn)題鼓膜的袋狀內(nèi)陷移植聽(tīng)骨過(guò)長(zhǎng),鼓室成形術(shù)定義,鼓膜成形(Reconstruction of the eardrum鼓膜成形+聽(tīng)骨鏈成形 (Myringoplasty and ossiculoplasty)關(guān)閉式 Closed Technique開(kāi)放式 Open Technique(small middle ear),鼓室成形術(shù)的目的,只

62、是為改善聽(tīng)覺(jué) 非炎癥性中耳炎 中耳炎的后遺癥 外傷性 先天性畸形 去除病灶和改善聽(tīng)覺(jué) 膽脂瘤型中耳炎 單純型中耳炎,用軟骨鼓室成形術(shù)的適應(yīng)癥,鼓膜大穿孔—傳統(tǒng)用的移植物失敗率高雙耳鼓膜穿孔—咽鼓管功能不清楚內(nèi)陷型鼓膜—失敗率高膽脂瘤—高復(fù)發(fā)率,用軟骨鼓室成形術(shù)的效果,鼓膜厚、不透明防止鼓膜萎縮和內(nèi)陷聽(tīng)力結(jié)果與以往材料無(wú)差別手術(shù)中不易卷縮可

63、長(zhǎng)時(shí)間置管,用柵欄狀軟骨的鼓室成形術(shù),聽(tīng)骨鏈重建后的鼓膜修補(bǔ)上鼓室盾板重建,中耳畸形手術(shù)移植聽(tīng)骨鷹復(fù)物的種類(lèi),,,,PORP,TORP,piston,砧骨或砧骨長(zhǎng)腳缺如的術(shù)式,中耳畸形-砧鐙不連,錘砧融合、砧骨長(zhǎng)腳發(fā)育短、鐙骨正常,中耳畸形-砧鐙畸形,勇攀高峰，爭(zhēng)創(chuàng)一流，永不懈怠,中耳畸形-鐙骨畸形,勇攀高峰，爭(zhēng)創(chuàng)一流，永不懈怠,勇攀高峰，爭(zhēng)創(chuàng)一流，永不懈怠,中耳畸形-砧鐙畸形-前庭窗閉鎖,砧骨和鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如的術(shù)式,,砧骨和鐙骨缺如

64、,底版固定的術(shù)式,,鐙骨發(fā)育不全、前庭窗骨性封閉的術(shù)式,砧骨長(zhǎng)腳短小、前庭窗骨性閉鎖,砧骨短小、前庭窗閉鎖采用L型Piston,砧骨短小、鐙骨正常時(shí)采用L型PORP,砧骨短小、鐙骨正常時(shí)采用L型PORP,砧骨缺如、前庭窗骨性封閉,砧骨缺如、前庭窗骨性封閉,典型病例,,患者　姜X 男　17歲主訴：自幼雙耳聽(tīng)力減退　　　病史中無(wú)中耳炎、耳部外傷等　　　10歲時(shí)行右耳鼓室探查、前庭窗開(kāi)窗、　　　人工鐙骨植入術(shù)，術(shù)后聽(tīng)力明顯改善耳部檢

65、查：耳廓發(fā)育小，外耳道及鼓膜正常,術(shù)中所見(jiàn),術(shù)中所見(jiàn),術(shù)中所見(jiàn),術(shù)中所見(jiàn),術(shù)中所見(jiàn),×,×,×,×,×,×,×,,,,,,,×,×,,術(shù)后,×,×,,術(shù)前,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,3、移植材料的選擇：,（3）修復(fù)鼓室粘膜的材料： 口腔粘膜

66、 靜脈 軟骨 人工材料,鼓室成形術(shù)的手術(shù)方法,4、術(shù)后處理：,（1）預(yù)防感染（2）填塞物取出：術(shù)后7～10天（3）感染的處理（4）移植物血運(yùn)差、穿孔（5）咽鼓管吹張,激光在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用,耳道鼓膜瓣切口 切除鼓膜穿孔緣和錘骨柄上的鱗狀上皮 切離錘骨柄與鼓岬之間的瘢痕粘連組織 切斷錘骨柄外1/3，分隔錘骨與鼓室粘連