蜱蟲病病例討論郭秀平

1、,危重癥病例討論,太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 郭秀平,1,,2,主要內(nèi)容,,,護理困惑,疾病介紹,,病例匯報,,病例匯報,患者李尚華，男，67歲主訴：發(fā)熱1周余。患者于1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.7℃，伴鼻塞、流涕，伴畏寒、寒戰(zhàn)，偶有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，伴頭痛不適，先后在當?shù)卦\所和我市中醫(yī)院就診，仍有發(fā)熱，于7-11急診以“蜱蟲病”收入我院感染科。,3,,,,入院護理評估,T：37.7℃，P:64次/分，R:21次/分,

2、BP:123/68mmHg。神志清楚，四肢及腹部可見散在圓形蟲咬瘢痕，多數(shù)已結(jié)痂，周圍皮膚色澤正常；全身皮膚粘膜無黃染及出血點。門診資料：2016-7-8至7-11我市中醫(yī)院出院小結(jié)一份(白細胞：2.1G/L,血小板：39G/L),4,,既往史,既往務(wù)農(nóng)，有飼養(yǎng)牛羊史，自訴有反復(fù)蜱蟲叮咬史；否認“肝炎、結(jié)核病”病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂”病史，否認藥物食物過敏史，無近期外傷手術(shù)史及輸血史，有20年吸煙史，有30年飲酒史。

3、近1周未飲酒。近半月有蜱蟲叮咬史。,5,,輔助檢查,血常規(guī)：WBC:2.1G/L PLT:39G/L 外周血涂片：全片未見幼稚細胞，成熟紅細胞形態(tài)無異常，白細胞中嗜中性粒細胞占83%，淋巴細胞占13%形態(tài)正常；血小板散在易見，大小不等；尿常規(guī)正常，泌尿系彩超示雙腎結(jié)石鈣化；顱腦CT：輕度腦萎縮,6,,ICU住院經(jīng)過,1.患者于7月11 12:50以“蜱蟲病”收入我院感染科。 2、7-12 18:00由感染科平車推入ICU，

4、神志昏迷，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大直徑2mm,對光反射減弱，行面罩吸氧SPO2100%，積極完善相關(guān)檢查后遵醫(yī)囑給予止血、脫水、抗病毒支持治療，輸紅細胞、血漿及血小板。,7,,3、7-13 8:40 氧飽和度差，煩躁不安，予以鎮(zhèn)靜，立即行氣管插管后接呼吸機輔助呼吸?；颊哂锌凇⒈乔怀鲅?，有黑便，經(jīng)口腔上胃管，行胃腸減壓；同時加強止血，抑酸護胃，多西環(huán)素抗炎等治療。10:20 患者出現(xiàn)進行性血壓降低，靜脈泵入去甲腎上腺素、垂體后葉素行升壓

5、處理，10:30復(fù)測血壓回升，15:00患者貧血嚴重，凝血功能明顯異常，考慮DIC,與患者家屬溝通后，患者家屬要求出院。,8,,護理措施,1.保持呼吸道通暢，根據(jù)患者病情以及血氣分析進行機械通氣 ，加強氣道護理。2.檢查患者全身皮膚及頭發(fā)，無蜱附著，做好皮膚護理，防止壓瘡。3.口腔護理，每日2-3次，防止口臭或口腔潰瘍。4.嚴密觀察患者生命體征，24h心電監(jiān)護。5.準確記錄患者24h出入量。,,9,人粒細胞無形體病,10,蜱蟲病

6、又名人粒細胞無形體?。℉GA）是由嗜吞噬細胞無形體侵染人末梢血中性粒細胞引起，以發(fā)熱伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。該病是一種寄生于細胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱（也叫壁虱）叮咬傳播。,疾病介紹,,,11,,流行病學(xué),1990年首例病例在美國被發(fā)現(xiàn)。2005年美國調(diào)查其發(fā)病率為1.4例/百萬人，60～69歲發(fā)病率最高，每年的5～10月為高峰期，主要發(fā)生在丘陵、山區(qū)。2006年在中國安徽省發(fā)現(xiàn)首例病例。201

7、0年中國疾控中心分離出蜱蟲所攜新型病毒--“新型布尼亞病毒”，感染該病毒臨床癥狀與無形體病相似?！游锼拗鞒掷m(xù)感染是病原體維持自然循環(huán)的基本條件。,12,,傳播途徑,主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動物后，再叮咬人時，病原體可隨之進入人體引起發(fā)病。直接接觸危重病人或帶菌動物的血液等體液，有可能會導(dǎo)致傳播。國外曾有屠宰場工人因接觸鹿血經(jīng)傷口感染該病的報道。,13,,臨床表現(xiàn),1.潛伏期一般為7-14天（平均9天）。2.急性

8、起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。3.體格檢查可見表情淡漠，相對緩脈，有淺表淋巴結(jié)腫大及皮疹?？砂橛行摹⒏?、腎等多臟器功能損害。4.少數(shù)病人可因嚴重的血小板減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)，如不及時救治，可因呼吸衰竭、急性腎衰等多臟器功能衰竭以及彌漫性血管內(nèi)凝血死亡。,14,,護理困惑一,該患者凝血功能異常

9、，血小板低，在護理過程中如何預(yù)防和控制再出血？,15,,病情觀察,1.觀察出血的癥狀：嘔血與黑便情況 出血量估計,,病情觀察,2、出血量是否停止的判斷：嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)補液及輸血后未見改善血像變化：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高尿素氮：補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高,病情觀

10、察,3、出血的觀察：神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量 定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護。,護理干預(yù),1. 絕對臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，大咯血的患者應(yīng)患側(cè)臥位，嘔血的患者應(yīng)注意頭偏向一側(cè)以免誤吸，必要時予以鎮(zhèn)靜；2.盡量避免侵入操作性，包括；血管穿刺、灌腸、導(dǎo)尿、肛塞栓劑及肌內(nèi)

11、注射等。若不可避免，各種穿刺后，如肌內(nèi)注射、靜脈輸液，應(yīng)增加按壓止血時間，至少5-10分鐘。穿刺時宜選擇小號針頭，避免使用止血帶。留置各種導(dǎo)管時，應(yīng)充分潤滑導(dǎo)管，宜選擇小號導(dǎo)管，并加強觀察其受壓處皮膚及黏膜情況；,護理干預(yù),3、鼻腔出血時，可局部使用腎上腺素以收縮血管，局部冰敷，也可使用明膠海綿填塞。患者可根據(jù)情況采取坐位、半臥位或患側(cè)臥位。4、根據(jù)出血情況，必要時配合醫(yī)生采取各種止血措施，如：藥物止血、內(nèi)鏡下止血、手術(shù)止血等。5、

12、注意患者出血部位的清潔以預(yù)防感染，予以擦澡、更換被服、口腔護理、會陰沖洗，如疑有感染應(yīng)立即留取標本并作藥敏試驗。,護理困惑二,如何預(yù)防和處理蜱蟲叮咬？再收治此類患者時醫(yī)務(wù)人員該做怎么樣防護措施？,21,,,,蜱蟲病的預(yù)防措施,23,,蜱蟲叮咬圖片,,醫(yī)護人員的職業(yè)防護,嚴格遵守標準預(yù)防原則 若患者的血液、體液有可能污染工作服時，需穿隔離衣；直接接觸患者的血液、體液時戴雙層手套，必要時佩戴防目鏡；接觸患者后認真洗手；同時預(yù)

13、防針刺傷，在病房內(nèi)設(shè)利器盒；患者的檢驗標本套雙層醫(yī)用塑料袋后裝入專用標本箱，再送檢。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,醫(yī)護人員的職業(yè)防護,針對患者癥狀，做好相關(guān)防約束帶 鎮(zhèn)靜劑 防護鏡 手套 避免刺激,,,注意：醫(yī)護人員被蜱蟲病病毒攜帶者抓傷、咬傷，或直接接觸患者血液、體液，有感染的危險時，應(yīng)立即做相關(guān)處理，并注射疫苗。,醫(yī)護人員的職業(yè)防護,病房終末消毒處理：患者出院后，棉絮經(jīng)日光暴