胸外科術(shù)后肺保護(hù)講課

1、胸外科術(shù)后肺保護(hù),,胸外科手術(shù)分級(jí),三級(jí)手術(shù)1、全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù)2、中、高位食管癌根治術(shù)3、縱膈腫瘤切除術(shù)二級(jí)手術(shù)1、肺楔形及局部切除術(shù)2、食管下段癌切除術(shù)3、肺臟胸膜切除術(shù)4、胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎、切除術(shù)5、胸腔鏡下胸膜活檢術(shù),一級(jí)手術(shù)1、胸腔開(kāi)放及閉式引流術(shù)2、膿胸引流術(shù)、縱膈引流術(shù)3、胸壁病損切除手術(shù)4、胸膜病損切除5、肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù)6、氣管切開(kāi)術(shù)7、胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)8、

2、胸腔穿刺術(shù),胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的意義,胸外科主要包括肺（氣管）、食管及縱隔等手術(shù)。一般手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。開(kāi)胸本身會(huì)使胸腔負(fù)壓消失，對(duì)患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內(nèi)的手術(shù)操作帶來(lái)的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會(huì)使心、肺功能顯著下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護(hù)能及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)正確的處置，使各項(xiàng)異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復(fù)。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)

3、渡過(guò)圍手術(shù)期的危險(xiǎn)階段。,胸外科手術(shù)患者一些特點(diǎn),呼吸深度↓咳嗽力量↓排痰能力↓基礎(chǔ)疾患（老年、體弱、心肺功能↓ ）外傷合并肺挫傷禁食及營(yíng)養(yǎng)支持↓拍背、振動(dòng)排痰？,手術(shù)打擊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物肌松藥物氣管插管閉式引流管缺血缺氧長(zhǎng)時(shí)間臥床,胸科手術(shù)的特有嚴(yán)重并發(fā)癥,急性呼吸功能不全復(fù)張性肺水腫神經(jīng)損傷肺扭轉(zhuǎn)支氣管殘端裂開(kāi)心疝,預(yù)防在先，早期處理,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,肺不張和肺炎低氧血癥支氣管哮喘多器官功

4、能衰竭急性呼吸窘迫綜合征肺栓塞呼吸衰竭,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,肺不張和肺炎肺不張的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，胸腹部手術(shù)最為常見(jiàn)肺不張是術(shù)后肺炎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素術(shù)后肺炎通常為院內(nèi)獲得性肺炎，其病死率高達(dá)10-30%,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,低氧血癥術(shù)后低氧血癥的程度與手術(shù)部位有關(guān)，胸腹部手術(shù)最為明顯低氧血癥對(duì)各器官均可造成影響，尤其是心臟和腦部,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,支氣管哮喘術(shù)后拔除氣管插管和咽喉檢查是哮

5、喘發(fā)作的常見(jiàn)誘因多發(fā)生在有哮喘病史的患者，術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生率為10%左右,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,多器官功能衰竭肺是引起多器官功能衰竭的啟動(dòng)器官肺炎是引起多器官功能衰竭的主要病因，占73.1%,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,急性呼吸窘迫綜合癥因手術(shù)的不同，發(fā)生率為0.4-14.5%，病死率在15-50%之間吸煙、慢性阻塞性肺疾病、急診手術(shù)、既往行心臟手術(shù)、休克和大量輸血均為發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺

6、部并發(fā)癥,肺栓塞術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率在0.7-2.5%之間除老年因素外，肺栓塞發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素有肥胖、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床,圍手術(shù)常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,呼吸衰竭術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一上述術(shù)后肺部并發(fā)癥均可成為術(shù)后呼吸衰竭的病因,肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,術(shù)前吸煙活動(dòng)耐力肥胖慢性阻塞性肺病（COPD）年齡,肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,術(shù)中手術(shù)部位手術(shù)持續(xù)時(shí)間麻醉方式神經(jīng)肌肉阻滯劑手術(shù)創(chuàng)傷,麻醉操作：氣管插管,術(shù)中危

7、險(xiǎn)因素,氣管內(nèi)插管 在行氣管內(nèi)插管全身麻醉的患者中，多種因素對(duì)氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣。氣囊壓力過(guò)大可導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死；反復(fù)多次插管操作和困難插管等可引起聲門(mén)及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械性損傷。,麻醉操作：機(jī)械通氣,麻醉操作：麻醉藥物,Berg H, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1997; 41: 1095-1103.,術(shù)中危險(xiǎn)因素,肺膨脹

8、不全 肺膨脹不全不利于支氣管內(nèi)分泌物的排出，同時(shí)可加重低氧血癥，影響呼吸功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至危及生命。單肺通氣 胸外科手術(shù)麻醉術(shù)中氣道管理多用單肺通氣，單肺通氣時(shí)，灌注無(wú)通氣肺的血液未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥，且因肺組織缺氧、牽張易造成肺損傷。,麻醉操作：肺膨脹不全,肺膨脹不全,支氣管內(nèi)分泌物外排,低氧血癥,,,,,不利于,加重,李樹(shù)本, 等.纖維支氣管鏡治療普胸外科術(shù)后下

9、呼吸道阻塞73例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(16): 2526-2528.,麻醉操作：?jiǎn)畏瓮?術(shù)中危險(xiǎn)因素,手術(shù)因素 （1）開(kāi)胸方式 主要指對(duì)胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的損傷。（2）術(shù)式：不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式會(huì)影響氣道的炎癥反應(yīng)。（3）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性越大。（4）手術(shù)操作：過(guò)度擠壓或牽拉對(duì)肺組織造成損傷，電刀、手術(shù)器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管，對(duì)循

10、環(huán)干擾大，間接影響呼吸功能。（5）術(shù)中并發(fā)癥：如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等。,術(shù)中危險(xiǎn)因素：體液失衡,薛張綱, 等. 圍術(shù)期液體治療. 北京: 世界圖書(shū)出版公司, 2008:144-148.,肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善或過(guò)度呼吸機(jī)使用不當(dāng)排痰不充分肺膨脹不全臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng),術(shù)后危險(xiǎn)因素,麻醉復(fù)蘇 胸外科手術(shù)后，患者因手術(shù)和麻醉的打擊，器官功能還處于不穩(wěn)定狀態(tài)，吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松

11、弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的作用尚未完全消失，保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥。,術(shù)后危險(xiǎn)因素,術(shù)后輔助通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)程中，過(guò)度通氣可導(dǎo)致肺氣壓傷；過(guò)高的吸入氧濃度可導(dǎo)致氧中毒；過(guò)長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加，并易發(fā)生出血、氣道堵塞等。,術(shù)后危險(xiǎn)因素,疼痛 術(shù)后傷口疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，患者恐懼深呼吸，導(dǎo)致胸廓和肺的順應(yīng)性降低，

12、肺通氣不足致潮氣量及肺活量下降，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。同時(shí)疼痛可限制患者體位改變，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。,術(shù)后危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期臥床 易引起肺不張、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。排痰不充分 排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。胸腔積氣積液 術(shù)后肺因彈性回縮而塌陷，又由于手術(shù)創(chuàng)傷造成胸膜腔內(nèi)滲血、滲液，故易發(fā)生胸腔積氣和積液。,,,圍手術(shù)肺保護(hù)措施,術(shù)前措施,改善原有肺部疾病不良狀況術(shù)

13、前至少戒煙2周以上凈化呼吸道糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑祛痰藥,術(shù)前措施,功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，防止術(shù)中、術(shù)后肺水過(guò)多已有ALI者應(yīng)行機(jī)械通氣，為手術(shù)創(chuàng)造條件對(duì)于高危因素患者如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性肺疾病以及肥胖患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前使用藥物治療,呼吸功能訓(xùn)練,深呼吸訓(xùn)練,深呼吸訓(xùn)練器的使用,登樓訓(xùn)練,術(shù)中措施,縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間選用對(duì)腹肌強(qiáng)度影響小，術(shù)后疼痛輕的切口（如橫切口）和簡(jiǎn)潔實(shí)用的術(shù)

14、式采用對(duì)肺功能損害小的麻醉方式和藥物正確掌握輸液量，防止補(bǔ)液過(guò)多藥物治療,術(shù)中措施,細(xì)心處理負(fù)靜脈壓，謹(jǐn)防空氣栓塞需長(zhǎng)期留置胃管減壓時(shí)，宜改作胃造口，以免影響咳嗽、咳痰處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞術(shù)后肺部感染可能性較大者，腹部切口應(yīng)減張縫合，以防裂開(kāi),麻醉操作：機(jī)械通氣,加強(qiáng)保護(hù)性肺通氣策略及肺復(fù)張策略,麻醉操作：麻醉藥物,麻醉操作：肺膨脹管理,術(shù)后危險(xiǎn)因素：麻醉復(fù)蘇,喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等,術(shù)后危險(xiǎn)

15、因素：術(shù)后輔助通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),陳柏成,等.心內(nèi)直視術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16(4): 235-238.,術(shù)后危險(xiǎn)因素：疼痛,術(shù)后措施,保持呼吸道通暢取半臥位，盡早翻身，避免長(zhǎng)期仰臥不動(dòng)吸氧霧化DBEX激勵(lì)式肺量測(cè)定法機(jī)械通氣藥物治療,Deep-breathing Exercises,術(shù)后合理使用機(jī)械裝置,術(shù)后應(yīng)適時(shí)移除引流管、導(dǎo)尿管避免術(shù)后過(guò)度輔助通氣,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛,口服鎮(zhèn)痛藥

16、注射鎮(zhèn)痛藥持續(xù)硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛肋間神經(jīng)冷凍止疼,術(shù)后早期功能鍛煉,1.呼吸功能鍛煉2.肌肉力量鍛煉（減少獲得性虛弱）3.吞咽功能鍛煉,ICU獲得性衰弱ICU-AW,ICU-AW(Intensive Care Unit acquired weakness)是指由神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的肌無(wú)力，其臨床表現(xiàn)主要是脫機(jī)困難、軟癱或四肢癱瘓、活動(dòng)減少和肌肉萎縮。可引起ICU獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素很多，主要包括長(zhǎng)期存在的炎癥或膿

17、毒癥、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、控制不佳的高血糖，以及糖皮質(zhì)激素或神經(jīng)肌肉阻斷劑治療等。ICU獲得性衰弱是重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥. 機(jī)械通氣大于4～7d的患者出現(xiàn)ICU-AW可達(dá)33％～82％。,鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),術(shù)后盡早下床活動(dòng)可減少肺不張、靜脈血栓栓塞癥等肺部相關(guān)的并發(fā)癥帶著呼吸機(jī)去散步,呼吸道管理,保持呼吸道通暢 藥物治療 抗菌藥物 糖皮質(zhì)激素 支氣管擴(kuò)張劑 黏液溶解劑,控制液體入量,術(shù)后仍嚴(yán)格限制液體入