胸外科術(shù)前評(píng)估和術(shù)后處理

1、胸外科術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理,貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,,一、術(shù)前準(zhǔn)備,（一）常規(guī)檢查,病史和全面體格檢查：對(duì)于評(píng)估病人手術(shù)能力和決定手術(shù)方案至關(guān)重要實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、肺功能影像學(xué)檢查：胸片（有近期胸片結(jié)果者，超過(guò)2周應(yīng)復(fù)查）、胸部平掃+增強(qiáng)CT、全身骨掃描心臟彩超+心功能測(cè)定：年齡大于60歲或心肺功能不全者纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡,實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估,血常規(guī)檢查： 血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白

2、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反映有無(wú)感染血尿素氮： 尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素（低于35g/L)血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)肺功能的有價(jià)值的指標(biāo)，能反映機(jī)體的通氣情況、酸堿平衡、氧合狀況和血紅蛋白含量，從而反映患者肺部及疾病嚴(yán)重程度和病程緩急。存在嚴(yán)重肺部疾病時(shí)，進(jìn)行血?dú)夥治鍪鞘直匾?。PaCO2＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)，

3、術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加。,呼吸功能評(píng)估,呼吸功能障礙常是導(dǎo)致重危病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖胸手術(shù)后約2/3以上的并發(fā)癥與呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)。因此術(shù)前估價(jià)呼吸功能及確定有無(wú)嚴(yán)重的心肺疾患至關(guān)重要。術(shù)前肺功能檢查對(duì)決定手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍，提高術(shù)后生存質(zhì)量和減少死亡率均有不可替代的重要作用，是判斷手術(shù)可行性和決定手術(shù)范圍的主要依據(jù)，應(yīng)注意不能僅憑其單一結(jié)果決定是否手術(shù)。尤其在老年患者，任何單一的肺功能測(cè)定值均不能成為

4、能否進(jìn)行手術(shù)的絕對(duì)可靠的評(píng)判指標(biāo)。為此，應(yīng)對(duì)病情作出綜合判斷，尤其應(yīng)重視患者的體力活動(dòng)耐受情況，必要時(shí)聯(lián)合心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等肺功能檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。,肺功能測(cè)定,1.肺功能簡(jiǎn)易試驗(yàn)（1）臺(tái)階試驗(yàn)（上樓梯）：能以正常速度一口氣登三層樓梯（臺(tái)階高12cm）而無(wú)明顯氣促者，提示心肺功能儲(chǔ)備良好。低于三層者術(shù)后并發(fā)癥可能性增加，手術(shù)慎重。低于一層為手術(shù)禁忌。（2）屏氣試驗(yàn)：正常人屏氣時(shí)間可持續(xù)30s以上，若屏氣時(shí)間小于20s，提示心肺儲(chǔ)備功

5、能有所下降，但承受麻醉一般無(wú)特殊困難。屏氣試驗(yàn)在10s以下，提示病人心肺儲(chǔ)備功能明顯下降，往往不能耐受手術(shù)和麻醉。2.肺功能的測(cè)定可用肺容量測(cè)定、肺通氣功能測(cè)定、肺換氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)進(jìn)行，并通過(guò)綜合分析來(lái)做出最終的臨床評(píng)估。見(jiàn)下表,,,正常,輕度損害,中度損害,重度損害,極重度損害,,,各種肺切除術(shù)的肺功能檢測(cè)最低標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)檢查在術(shù)前準(zhǔn)備中作用,胸部CT平掃+增強(qiáng)：增強(qiáng)在鑒別縱隔腫瘤血管源性和非血管源性病變的精確度大于9

6、0% 。1.對(duì)于淋巴結(jié)評(píng)估：手術(shù)適合性中最重要的一點(diǎn)是對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床評(píng)估；T3N0M0的患者完整切除后5年生存率為35%-40%，當(dāng)出現(xiàn)N1轉(zhuǎn)移，5年生存率既降低為15%--20%，術(shù)前確定的N2—N3期病變，不建議行手術(shù)治療；對(duì)于T4N1-2的患者，手術(shù)無(wú)治愈可能。,,,,2：腫瘤血供情況：通過(guò)對(duì)胸部CT平掃與增強(qiáng)CT對(duì)比了解腫瘤的血供情況對(duì)手術(shù)提供幫助。,男、27歲（中縱隔淋巴瘤）,CT平掃,,CT增強(qiáng),,3：對(duì)于食管癌查

7、看腫瘤是否侵犯支氣管以及血管：可以判斷腫瘤向食管壁內(nèi)或壁外的侵犯程度，管壁厚度為5—10mm提示病變比較局限，如壁厚大于10mm并侵犯食管周圍脂肪、食管與毗鄰臟器間的脂肪間隙消失以及與其他縱膈結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密則高度提示無(wú)法完整切除；CT可以初步判斷氣道受侵情況，包括腫瘤直接長(zhǎng)入氣管支氣管腔及氣管食管瘺；CT可以判斷主動(dòng)脈是否受侵，如夾角法：腫瘤表面與主動(dòng)脈的夾角小于45度提示主動(dòng)脈受侵可能性小，大于90度則高度提示存在主動(dòng)脈受侵；三角法:

8、在食管、胸主動(dòng)脈及脊柱間有一三角形脂肪間隙, 若此間隙存在, 則表明主動(dòng)脈未受侵; 若此間隙不存在, 則表示主動(dòng)脈受侵；心包受侵時(shí)可出現(xiàn)心包增厚或積液；下段食管癌侵犯膈肌角也可由CT作出判斷。,通過(guò)CT準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈是壓迫、推移還是侵犯有一定難度，目前發(fā)達(dá)國(guó)家如日本通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查來(lái)判斷主動(dòng)脈受侵犯情況。,,,,4：前縱隔：CT增強(qiáng)是判斷腫瘤直接侵犯縱膈脂肪、胸膜、肺、心包和大血管的最好方法，據(jù)此可以明確腫瘤的診斷和分期；邊界完整的胸腺

9、腫物多為良性，而包繞或侵犯大血管和心包則提示侵襲性胸腺。,,,侵襲性胸腺瘤,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,機(jī)體正常的代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維護(hù)人體生命的重要保證。任何代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良都會(huì)影響組織器官的功能。手術(shù)前正確評(píng)定和掌握病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并對(duì)病人施行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是十分重要的，它可以正確指導(dǎo)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，判斷圍手術(shù)期患者代謝變化和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療的效果，使治療更為合理。,在實(shí)際臨床工作中患者營(yíng)養(yǎng)狀況一般不是手術(shù)必須要考慮的，只要患者一般狀況可，就

10、可行手術(shù)治療,,,（三）循環(huán)功能評(píng)估,胸外科手術(shù)由于手術(shù)、術(shù)中血壓不穩(wěn)定、麻醉藥物刺激、失血、缺氧、輸血輸液不足或過(guò)快或過(guò)多及電解質(zhì)紊亂等，常發(fā)生心血管并發(fā)癥。部分患者術(shù)前有隱性冠心病，而術(shù)后出現(xiàn)癥狀，導(dǎo)致心肌梗死，心臟驟停而死亡；因此準(zhǔn)確的心臟病史在術(shù)前評(píng)估是至關(guān)重要的，術(shù)前對(duì)循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)做全面的檢查，包括胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅?，必要時(shí)做24小時(shí)心臟、血壓監(jiān)測(cè)。,,手術(shù)禁忌癥：急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)最好不擇期手術(shù)，6個(gè)月以

11、上只要無(wú)心絞痛，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心臟功能下可施行手術(shù)。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變者，可同期行冠脈搭橋術(shù)和胸外科手術(shù)，或先做冠脈搭橋術(shù)，然后行胸外科手術(shù)，兩次手術(shù)一般需間隔1個(gè)月左右。,必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉科會(huì)診綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),（四）對(duì)吸煙患者的術(shù)前準(zhǔn)備,吸煙患者的術(shù)后并發(fā)癥增加源于吸煙對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的影響，特別是在老年長(zhǎng)期吸煙患者，術(shù)后易于發(fā)生發(fā)熱、咳嗽、痰量增多、膿痰、手術(shù)后肺炎，胸部X線異常達(dá)53%,對(duì)于長(zhǎng)期吸煙病人，術(shù)前要嚴(yán)格戒煙兩周,,

12、,二、術(shù)后處理,（一）保持呼吸道通暢,強(qiáng)力祛痰： 溴己新、痰熱清：預(yù)防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等。盡早開(kāi)始霧化吸入 支氣管擴(kuò)張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁，體位引流痰多粘稠或病人咳嗽無(wú)力應(yīng)行鼻導(dǎo)管吸痰：對(duì)心肺功能不全者，吸痰時(shí)間不可超過(guò)病人能夠屏氣的時(shí)間，間歇時(shí)用此導(dǎo)管供氧，交替進(jìn)行。若以上治療無(wú)效，病人出現(xiàn)肺不張，尤其是左側(cè)肺不張，鼻導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入，應(yīng)用纖維支

13、氣管鏡吸痰最為可靠有效。,（二）術(shù)后早期活動(dòng),適應(yīng)癥：心肺功能好、手術(shù)時(shí)間短、一般情況可、術(shù)中出血量少禁忌癥：休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、術(shù)中出血量較多、極度衰弱、制動(dòng)及特殊要求者優(yōu)點(diǎn)：早期活動(dòng)可增加肺活量，利于排痰，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)、防止下肢靜脈血栓的形成，促進(jìn)傷口愈合，并且有利于胃腸道功能的恢復(fù)，增進(jìn)食欲，減少腹脹,（三）保持胸腔負(fù)壓引流,注意事項(xiàng)：水封瓶與床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管沒(méi)入水中

14、不宜太淺。經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動(dòng)，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術(shù)后閉式引流應(yīng)該調(diào)節(jié)水柱波動(dòng)在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正。準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化。,（四）拔除胸腔引流管指征,患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，呼吸音清、對(duì)稱無(wú)氣體溢出，胸腔引流量<100ml/24h，色淡、清，穩(wěn)定2天胸片示肺擴(kuò)張滿意，或僅有少量的不張或積液全肺切除后胸片提示氣管

15、略偏于患側(cè)，試開(kāi)放胸引管胸水為淡黃色、量不多、穩(wěn)定即可拔管術(shù)中污染嚴(yán)重，則胸腔引流時(shí)間應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)拔除胸腔引流后2-3天或出院前復(fù)查胸片。,（五）術(shù)后止痛,疼痛嚴(yán)重程度：后外側(cè)切口>前外側(cè)切口>胸骨正中切口止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥。術(shù)后7～10天應(yīng)用止痛藥極少成癮或藥物依賴：如氨酚雙氫可待因片、洛芬待因等。胸部硬膜外阻滯肋間神經(jīng)阻滯,（六）術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液,肺和縱隔手術(shù)病人手術(shù)后6小時(shí)試飲水無(wú)嗆

16、咳可正常飲食。補(bǔ)液主張： 避免過(guò)多輸液，否則可以增高過(guò)濾壓使液體轉(zhuǎn)入肺泡，最終導(dǎo)致肺水腫；這種情形在肺葉切除并且行廣泛縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)后較為常見(jiàn) 。一般輸液在1000～1500ml，以后可減至500ml食管和賁門手術(shù)病人根據(jù)具體手術(shù)情況決定禁食時(shí)間；懷疑或證實(shí)有吻合口瘺時(shí)，應(yīng)繼續(xù)禁食。 靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素、復(fù)方氨基酸、脂肪乳。必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不能長(zhǎng)期進(jìn)行而病人不能進(jìn)食者，可考慮空腸造瘺術(shù)

17、以補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)。,主張能進(jìn)食的盡量自己吃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減少輸液；,三、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,肺部感染支氣管胸膜瘺胸腔積液食管胸膜瘺肺不張呼吸功能不全,（一）肺部感染,由于手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱及疼痛咳痰不暢、插管導(dǎo)致氣管粘膜損傷是導(dǎo)致肺部感染的主要原因。這些分泌物在肺內(nèi)聚積，不但影響了肺的通氣功能，而且為致病微生物滋生創(chuàng)造了必要條件，加之患者當(dāng)時(shí)所處的應(yīng)激狀態(tài)機(jī)肺部原有的基礎(chǔ)疾病，極易發(fā)生肺部感染。,肺部感染防治,

18、增強(qiáng)支氣管分泌物的清除能力，盡早恢復(fù)肺通氣功能入手，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)抗生素應(yīng)用，正確應(yīng)用抗菌素。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；清除呼吸道分泌物、異物術(shù)后加強(qiáng)體位排痰增加機(jī)體的抵抗力,（二）支氣管胸膜瘺,是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大的瘺口可因漿液血性液體淹沒(méi)余肺的支氣管而引起致命后果?？偟陌l(fā)生率1%左右，肺結(jié)核術(shù)后發(fā)生率約為3%,原因,（1）手術(shù)操作不當(dāng)（2）支氣管殘端組織剝離太光（3）支氣管殘端過(guò)長(zhǎng)（4）支氣管殘端遺留腫瘤（5

19、）支氣管內(nèi)膜結(jié)核（6）病人長(zhǎng)期消耗,診 斷,（1）癥狀 早期瘺可見(jiàn)胸腔引流瓶?jī)?nèi)突 然增加漏氣。（2）體征 患側(cè)胸腔出現(xiàn)氣胸或液氣胸 的體征，變動(dòng)體位時(shí)咳嗽加劇咳出膿液。（3）胸部X線檢查 胸片顯示手術(shù)側(cè)胸 腔內(nèi)有一新出現(xiàn)的氣液平。 （4）胸腔穿刺 抽出胸液與咳出的淡紅色 水樣痰性質(zhì)相一致，胸腔注入美蘭可 見(jiàn)藍(lán)紫色痰

20、液咳出 （5）支氣管鏡檢查 直接窺見(jiàn)較大的殘端 瘺孔，將造影劑注入支氣管閉合處， 在X線片上可見(jiàn)裂口的部位。,一旦咳嗽時(shí)咳出痰與胸引瓶引流液一致即可判斷支氣管胸膜瘺,治 療,（1）胸腔閉式引流術(shù)及全身應(yīng)用有效廣 譜抗生素治療。 （2）病人應(yīng)取半臥位，不宜向健側(cè)側(cè)臥。 （3）較小的瘺孔也可經(jīng)纖維支氣管鏡檢 查后在瘺口處涂以硝酸銀，進(jìn)行燒

21、 灼治療。,,（4）早期支氣管胸膜瘺，在沒(méi)有明顯的 感染之前，應(yīng)立即剖胸再次作殘端 閉合；晚期一般不主張用此法。（5）較大的瘺口會(huì)形成局限性膿胸，如 果膿腔不大、不深則可采取開(kāi)放引 流方法；如膿腔深、瘺口大，則采 取大網(wǎng)膜填塞術(shù)和胸廓成形術(shù)。,,（6）全肺切除后的支氣管胸膜瘺并發(fā)的 膿胸殘腔常需行切除至

22、第8或第9肋 的胸廓成形術(shù)一般不直接縫合瘺口 （7）對(duì)于很衰弱的病人，Dorman重新 推薦永久性的開(kāi)放性胸廓造口術(shù)。,（三）胸腔積液原 因,（1）手術(shù)創(chuàng)面廣特別是壁層胸膜有廣泛剝離時(shí)或術(shù)后遺留有殘腔。 （2）縱隔淋巴清掃時(shí)損傷淋巴管、胸導(dǎo) 管，引起胸腔積液，甚至乳糜胸。 （3）術(shù)前如有肝硬化、低蛋白血癥等。,診 斷,檢查術(shù)側(cè)呼吸音的強(qiáng)度和性質(zhì)，及時(shí)

23、 行胸部X片或超聲檢查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）滲出液,治 療,手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的出血和大量乳糜胸，需二次手術(shù)治療。 其余的胸腔積液分別采取胸腔穿刺排液或胸腔閉式引流術(shù)。,（四）食 管 胸 膜 瘺,較為少見(jiàn)，但預(yù)后不佳。Takaro報(bào)道死亡率達(dá)48%，最后治愈率僅12%。,原 因,吻合

24、口張力大，食管血液障礙，局部污染等因素。,診斷,胸腔閉式引流液渾濁、呈棕褐色或有食物殘?jiān)瑧?yīng)想到此并發(fā)癥。 口服美藍(lán)2ml加以證實(shí)。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影檢查或胃鏡證實(shí)。,治療,（1）確保胸腔閉式引流通暢。（2）安放胃腸減壓管。（3）胃或空腸造瘺，鎖骨下靜脈高營(yíng)養(yǎng)治 療。（4）手術(shù)治療 ： A.手術(shù)直接修補(bǔ)。

25、 B.食管切除，用胃、空腸、結(jié)腸 重 建食管。,（五）肺不張,肺不張?zhí)貏e是一側(cè)全肺不張對(duì)病人氣體消耗過(guò)大，主要考慮氣道不通暢或肺外有氣體、液體壓迫或纖維板束縛。 設(shè)法找到原因做出相應(yīng)處理。,（六）呼吸功能不全,由于呼吸功能不能完成氧的攝入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的癥狀，實(shí)質(zhì)為低氧血癥和高碳酸血癥。對(duì)于這類病人往往術(shù)前能夠耐受此類手術(shù)，找到術(shù)后產(chǎn)生呼吸功能不全原因，如吸痰