肝硬化結(jié)節(jié)梁長(zhǎng)虹

1、2024/3/9,肝硬化結(jié)節(jié)分類及影像學(xué)評(píng)價(jià),梁長(zhǎng)虹dr_liang62@hotmail.com,2,第一部分 肝硬化結(jié)節(jié)基本概念、命名、分類、病理,3,肝硬化（ Cirrhosis of Liver）,肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的病理過程進(jìn)行性肝纖維化及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)形成為特征,4,肝硬化結(jié)節(jié),對(duì)嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損害的修復(fù)反應(yīng)組織學(xué)分類再生結(jié)節(jié) (regenerative)

2、 良性病變非典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic） 癌前病變腫瘤性結(jié)節(jié) 惡性病變,5,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類及命名,國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)國(guó)際工作組于1995年制訂的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的分類標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)語肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分為兩類再生性病變(regenerative) 非典型增生（dysplastic）腫瘤性病變,6,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類及命名,7,肝硬化結(jié)節(jié)基本概念,再生結(jié)節(jié)（RN）

3、 對(duì)壞死、血供改變及其它刺激而出現(xiàn)的反應(yīng)性增生、且分化良好的肝實(shí)質(zhì)區(qū)域 非典型性結(jié)節(jié)（DN) 一簇非典型性的肝細(xì)胞，無明確的惡性組織學(xué)證據(jù)。根據(jù)細(xì)胞異型性程度分為低度、高度DN 小肝癌 直徑小于或等于2cm,8,再生結(jié)節(jié)、非典型增生或腫瘤性結(jié)節(jié)分類主要依據(jù)及病理改變,主要依據(jù) 結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞是再生性，抑或非典型(異型)增生性 肝臟纖維組織的解剖結(jié)構(gòu)病理改變?cè)偕Y(jié)節(jié) 細(xì)胞無異型，數(shù)目多，分布廣泛，結(jié)節(jié)

4、間結(jié)構(gòu)上具有相似性，肝竇增寬，靜脈消失非典型(異型)增生(dysplasia)結(jié)節(jié) 具有肝細(xì)胞基因改變導(dǎo)致的異常生長(zhǎng)的組織學(xué)特征或肝細(xì)胞有基因改變的直接依據(jù),9,高度非典型增生結(jié)節(jié)、HCC,高度DN：細(xì)胞及毛細(xì)血管密度增加，核/細(xì)胞質(zhì)比增高，結(jié)構(gòu)中等扭曲,10,肝硬化結(jié)節(jié),與肝硬化關(guān)系密切的肝細(xì)胞結(jié)節(jié) 再生性結(jié)節(jié) 非典型增生（異型）灶 非典型增生（異型）結(jié)節(jié) 肝細(xì)胞癌,11,再生結(jié)節(jié),良性肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)生在肝

5、細(xì)胞壞死、血供改變、或其他刺激因素基礎(chǔ)上，依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為小結(jié)節(jié)（＜3mm）及大結(jié)節(jié)（≧3mm），巨大結(jié)節(jié)（>5cm）少見由再生的肝細(xì)胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細(xì)胞相似單腺泡再生結(jié)節(jié)(只有一條門靜脈通路)和多腺泡的再生結(jié)節(jié)(有多條門靜脈通路),12,非典型增生結(jié)節(jié)或腫瘤性結(jié)節(jié),美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)指南非典型增生結(jié)節(jié)不能和腫瘤一樣治療輕度非典型細(xì)胞者稱低級(jí)非典型增生結(jié)節(jié)，中高級(jí)非典型增生結(jié)節(jié)中至少有中等

6、量的非典型細(xì)胞，但不足以診斷為惡性病變非典型增生結(jié)節(jié)進(jìn)展出現(xiàn)一定量的HCC細(xì)胞，但整個(gè)病灶直徑小于2cm時(shí)稱為小肝癌HCC細(xì)胞增多超過DN的數(shù)目且病灶直徑大于2cm時(shí)稱為肝細(xì)胞癌Tsukuma等報(bào)道肝硬化患者3年的累計(jì)成瘤率為12.5％,13,與肝細(xì)胞癌關(guān)系密切的肝細(xì)胞結(jié)節(jié),多小葉性再生性結(jié)節(jié)(multiacinar regenerative nodule) 單個(gè)結(jié)節(jié)中包含多個(gè)門管區(qū)比其他肝硬化結(jié)節(jié)的直徑增大超過5mm以上時(shí)，

7、則稱為大再生結(jié)節(jié)(macroregenerative nodules，MRN)MRN在肝硬化肝中的發(fā)現(xiàn)率約14％～25％MRN組織學(xué)上分I、Ⅱ兩型I型MRN邊界清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)有門管結(jié)構(gòu)且數(shù)目、分布與正常肝相似Ⅱ型MRN包膜不完整，彌漫性或局灶性小肝細(xì)胞異型增生，肝細(xì)胞內(nèi)鐵質(zhì)沉積或大量肝細(xì)胞含有Mallory透明小體。Ⅱ型MRN認(rèn)為是癌前病變,14,非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)(dysplastie nodule),曾被稱為肝臟腺瘤樣

8、增生(adenomatoid hyperplasia of the liver，AHL)結(jié)節(jié)較小時(shí)(直徑＜1mm)稱非典型增生或異型增生灶(dysplastic focus) 組織學(xué)低度非典型增生或異型兩類高度非典型增生或異型兩類HCC癌前期病變,15,高度非典型增生結(jié)節(jié)與HCC鑒別,可供參考指標(biāo)HCC細(xì)胞核異型更為顯著核/胞比率高出正常肝細(xì)胞2倍以上細(xì)胞索常有3個(gè)或更多細(xì)胞的寬度，門管結(jié)消失，大量非伴行性動(dòng)脈網(wǎng)狀纖

9、維減少，中等度核分裂相，有包膜或門脈侵犯高度非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)可存在微小癌灶，穿刺可能對(duì)結(jié)節(jié)的組織學(xué)了解不全面而易致誤診非結(jié)節(jié)性的癌前期病變或者是尚未形成結(jié)節(jié)的細(xì)胞群體，其細(xì)胞生長(zhǎng)異于正常肝細(xì)胞，稱為肝細(xì)胞不典型增生，可能是較結(jié)節(jié)性病變更早的癌前病變,16,鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié),不在國(guó)際工作組肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類術(shù)語之列肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)內(nèi)生過多鐵質(zhì)沉著，又稱鐵質(zhì)沉著性再生結(jié)節(jié)組織學(xué)上鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)可以為再生結(jié)節(jié)或非典型增生結(jié)節(jié)，但

10、影像學(xué)難以區(qū)分，因此采用術(shù)語鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)極少為惡性，或許與結(jié)節(jié)惡變過程中失去了內(nèi)生性鐵聚集的能力有關(guān),17,第二部分 肝硬化結(jié)節(jié)影像學(xué)評(píng)價(jià),影像學(xué)評(píng)價(jià)設(shè)備 超聲、CT、MRI等方法超聲：常規(guī)、增強(qiáng)CT： 常規(guī)平掃、增強(qiáng)、灌注成像MRI：常規(guī)平掃、增強(qiáng)（特異性對(duì)比劑）、功能成像,18,一、超聲對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),新型超聲對(duì)比劑的研制及超聲技術(shù)的發(fā)展超聲增強(qiáng)評(píng)價(jià)肝硬化不同結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)

11、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)強(qiáng)化過程，為肝硬化不同結(jié)節(jié)和小肝癌的診斷和鑒別診斷提供新的手段超聲對(duì)比增強(qiáng)：經(jīng)肺循環(huán)呼吸排泄，無肝、腎損害副作用,19,再生結(jié)節(jié),20,肝硬化再生結(jié)節(jié),21,高度非典型增生結(jié)節(jié),22,高度非典型增生結(jié)節(jié)演變?yōu)镠CC,高度DN,1年后HCC,23,高分化小HCC US、CT增強(qiáng)對(duì)比,24,低分化HCC,25,二、多排螺旋CT對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),常規(guī)：平掃和三期對(duì)比增強(qiáng)檢查肝臟灌注成像,26,肝硬化再生結(jié)節(jié),27,肝細(xì)胞

12、分化從邊緣（A）到中心（B）越來越差,肝硬化非典型增生結(jié)節(jié),28,肝臟CT灌注成像在肝硬化臨床應(yīng)用,肝硬化→總肝血流量及HPP值顯著下降， HAP及HPI值升高，MTT值延長(zhǎng)肝竇血流阻力增加→ HPP值下降HPP值與肝纖維化程度及肝功能Child分級(jí)、凝血酶原比值顯著相關(guān)，HPP值可為預(yù)測(cè)肝實(shí)質(zhì)損害程度較為可靠指標(biāo)HPP下降→總肝血流量減少→ HAP及HPI值升高狄氏腔內(nèi)膠原沉積→ CT對(duì)比劑彌散受限→MTT延長(zhǎng)另：

13、MTT值的變化與所采用的對(duì)比劑有關(guān)：高分子量對(duì)比劑MTT較低分子量對(duì)比劑縮短,29,肝硬化→肝臟結(jié)構(gòu)及肝臟微循環(huán)病理變化→肝臟血管阻力增加，門靜脈灌注減少→肝動(dòng)脈灌注緩沖→肝臟動(dòng)脈灌注成分增加肝動(dòng)脈灌注的增加并不能完全代償門靜脈灌注的下降肝硬化程度不同，肝臟血流分布及血流量不同,30,正常肝臟CT灌注,31,正常肝臟CT灌注,32,肝硬化CT灌注,,33,肝臟CT灌注成像臨床應(yīng)用：HCC,HCC典型TDC 呈速升速降型HCC B

14、F、HAF 明顯高于正常肝組織HCC病灶內(nèi)富含大量的新生血管，血流豐富，流速較快，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)不完整，相鄰內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，滲透性增加，且HCC主要是肝動(dòng)脈供血MTT 較正常肝組織明顯縮短,34,HCC灌注：BF、BV、MTT、PS、HAF、IRF TO、TDC,35,HCC灌注曲線,36,HCC,37,HCC,38,HCC與肝硬化灌注參數(shù)比較,39,三、MRI對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),常規(guī)MRI能較準(zhǔn)確區(qū)分典型肝硬化結(jié)節(jié)的良、惡性

15、部分良、惡性結(jié)節(jié)的MR表現(xiàn)常有一定重疊，早期檢測(cè)肝硬化結(jié)節(jié)也具有一定困難，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)建議對(duì)肝硬化患者定期MRI復(fù)查MRI功能成像：DWI、MRS、灌注成像肝臟特異性MRI對(duì)比劑 混合性細(xì)胞外及肝細(xì)胞對(duì)比劑（Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA) 、Mn-DPDP等網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性對(duì)比劑(SPIO，F(xiàn)erumoxides),40,常規(guī)MRI對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),肝臟再生結(jié)節(jié) T1WI上一般呈等信號(hào)

16、 T2WI上呈低信號(hào) 當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號(hào)或高信號(hào)時(shí)，提示DN或癌變,41,肝硬化再生結(jié)節(jié),42,MRI鑒別肝硬化RN、DN與HCC,RN、DN T2WI呈低信號(hào) 與含鐵血黃素沉著或其周圍纖維間隔有關(guān)、含鐵血黃素能縮短T2，降低T2信號(hào)，使其呈低信號(hào)HCC T2WI呈稍高信號(hào)RN、DN含有Kupffer細(xì)胞能吞噬SPIO，縮短T2馳豫時(shí)間，T2WI呈低信號(hào)肝細(xì)胞癌無Kupffer細(xì)胞或吞噬功能降低, T2WI呈高信

17、號(hào),43,肝硬化再生結(jié)節(jié),44,再生結(jié)節(jié),Robert F, Diego A, Norbert Kased, BS, et al. Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: Correlation of histopathologic and MR imaging features. RadioGraphics, 2008, 28: 747-769,45,良惡性結(jié)節(jié)鑒別要點(diǎn),46,MR特異

18、性對(duì)比劑對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)：Gd-EOB-DTPA,Gd-EOB-DTPA化學(xué)名 釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid, gadoxefic acid)，（Primovist, Schering）37℃，Gd-EOB-DTPA黏滯度為1.22mPa，血漿半衰期(T1/2)為10 minGd-DTPA黏滯度為2.9m

19、Pa(37℃), 20℃,4.9mPa,47,肝細(xì)胞直接作用對(duì)比劑,Gd－EOB-DTPA（Schering）Gd－BOPTA（Bracco）作用機(jī)制釓與芳香環(huán)鰲合，被肝細(xì)胞攝取，由參與輸送膽紅素和溴酚酞磺酸鈉的有機(jī)陰離子載體攜帶進(jìn)入肝細(xì)胞并經(jīng)膽汁分泌在肝細(xì)胞內(nèi)與蛋白質(zhì)相互作用，使細(xì)胞內(nèi)粘稠性增加，T1弛豫增強(qiáng),,48,掃描延遲時(shí)間,肝臟增強(qiáng)可分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩期動(dòng)態(tài)期(血管期) 對(duì)比劑注射開始至其后的1.5～5 min

20、，肝臟強(qiáng)化特點(diǎn)類似Gd-DTPA，其初始強(qiáng)化峰值在60～70 s左右 主要分布在血管和組織間隙內(nèi)，注射劑量的一半左右逐漸經(jīng)腎臟排出體外靜態(tài)期(肝細(xì)胞期) 對(duì)比劑注射后5min～2 h，其一半總量基本被肝細(xì)胞吸收，使肝組織呈現(xiàn)高度均一強(qiáng)化 5min，10min，20min，40min,49,Gd-EOB-DTPA評(píng)價(jià)肝硬化結(jié)節(jié)的價(jià)值,RN、DN靜態(tài)期仍能吸收Gd-EOB-DTPA，能檢出常規(guī)MRI不

21、能發(fā)現(xiàn)的病灶靜態(tài)期對(duì)HCC病灶檢出最為敏感，因?yàn)榇蠖鄶?shù)HCC不能選擇性吸收Gd-EOB-DTPA，與正常肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化的差異顯著，病灶呈明顯低信號(hào)HCC靜態(tài)期強(qiáng)化程度與分化程度呈一定正相關(guān)，即分化程度高者，腫瘤細(xì)胞保留了部分肝細(xì)胞的功能，可攝取一定量的對(duì)比劑而出現(xiàn)強(qiáng)化，反之則無強(qiáng)化呈低信號(hào)改變,50,靜態(tài)期顯示常規(guī)不能顯示的再生結(jié)節(jié),51,顯示HCC II級(jí)“結(jié)中結(jié)”,,52,靜態(tài)期顯示HCC“結(jié)中結(jié)”,53,DN部分癌變： G

22、d-EOB-DTPA,,,54,Gd-EOB-DTPA 對(duì)HCC的評(píng)價(jià),55,靜態(tài)期30min,56,Gd-EOB-DTPA與Mn-DPDP比較,肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Mn-DPDP大部分經(jīng)膽管排泄，且其為肝細(xì)胞攝取后，游離的錳易引起肝內(nèi)膽管炎 Gd-EOB-DTPA由于有上述多種途徑排泄，不會(huì)引起對(duì)比劑的積聚 在檢查安全性方面，Gd-EOB-DTPA優(yōu)于Mn-DPDP,57,Gd-EOB-DTPA與Gd-BOPTA(Multih

23、ance),兩者主要區(qū)別在于肝細(xì)胞吸收率和經(jīng)膽管及腎臟排泄率的不同Gd-EOB-DTPA肝細(xì)胞吸收率為40％ ～50％ ，較Gd-BOPTA的3％～5％ 吸收率明顯為高Gd-EOB-DTPA 膽管排泄率為41.6％ ～51.2％ ，而Gd-BOPTA僅為0.6％ ～4.0％,58,特異性對(duì)比劑對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性對(duì)比劑(SPIO，F(xiàn)erumoxides) SPIO能被正常肝組織的Kuppffer細(xì)胞識(shí)別

24、吞噬，主要縮短T2時(shí)間，T2WI正常肝組織的信號(hào)明顯減低。良性結(jié)節(jié)含有正常組織的肝細(xì)胞從而在增強(qiáng)后引起T2信號(hào)的降低Mn-DPDP 通過維生素B6輸送到肝細(xì)胞中，Mn解離與大分子結(jié)合(由膽汁排泄)而縮短肝實(shí)質(zhì)的T1時(shí)間,59,肝硬化再生結(jié)節(jié)：SPIO纖維顯示明顯，再生結(jié)節(jié)信號(hào)降低，數(shù)目增多,60,SPIO：再生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌,61,SPIO：再生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌,62,小HCC,63,31P MRS對(duì)肝硬化評(píng)價(jià),31P MRS測(cè)

25、定各種磷酸鹽代謝物，可以反映肝硬化病變的能量和磷酸鹽代謝輕、中度肝炎，肝硬化PME值逐漸增高，PDE值逐漸減低，PME/PDE值逐漸升高，并確定PME/PDE≤0.2為界定中度肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)PME/PDE≥0.3為判斷肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性均為80% 以上PME增高與肝硬化病變程度有一定關(guān)系,64,正常肝臟31ＰMRS,6種代謝物峰從左至右為：磷酸單脂(PME)、無機(jī)磷(Pi)、磷酸二脂(PDE)、三磷酸腺苷(γ-ATP

26、、α-ATP、β- ATP)6種,65,因腹壁肌肉的影響，在無機(jī)磷(Pi)與磷酸二脂(PDE)峰之間可出現(xiàn)磷酸肌酸PCr)峰,正常，腹壁肌肉影響 正常，無腹壁肌肉影響,正常肝臟31ＰMRS,66,31P MRS對(duì)肝硬化評(píng)價(jià),肝硬化PME/ATP增高，PDE/ATP降低肝硬化PDE/β- ATP比正常肝臟低PDE/β- ATP進(jìn)行性降低提示肝功能恢復(fù)欠佳31P MRS測(cè)定PDE/ATP比值可作為監(jiān)測(cè)慢性活動(dòng)性肝炎向肝硬

27、化轉(zhuǎn)變中治療反應(yīng)敏感度的指標(biāo),67,肝硬化31P MRS,CT、 31ＰMRS 定位圖、 31ＰMRS波譜原始圖像、 經(jīng)軟件校正后的波譜圖像。PME升高，PDE降低。 PME/PDE=0.7(>0.3)。 PME/ATP增高，PDE/ATP降低,68,1H-MRS、DWI對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),正常肝臟1H-MRS譜線：水(H2O)峰(4.7～4.8ppm) ，TG峰(1.0～1.3 ppm)， Cho峰3.25 ppmCho

28、峰：反映組織內(nèi)膽堿含量的總和，包括磷酸膽堿、磷脂酰膽堿和磷酸甘油膽堿，是細(xì)胞膜代謝的產(chǎn)物之一再生結(jié)節(jié)演變成HCC過程中，細(xì)胞代謝加快，膽堿類化合物增多TG：甘油三酯，HCC TG升高提示脂肪變性,正常肝臟組織,HCC II級(jí),69,DN部分癌變 1H-MRS DWI,壞死組織可導(dǎo)致Cho峰值偏低，甚至檢測(cè)不到Cho峰,70,小HCC DWI,HCC II級(jí) ADC：1.78×10-3mm2/sec,71,動(dòng)態(tài)

29、增強(qiáng)技術(shù)對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),冠狀位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：3D F-SPGR序列，單個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為10~20s15~20個(gè)掃描時(shí)相不間斷連續(xù)進(jìn)行評(píng)價(jià)肝硬化結(jié)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),72,小 結(jié),肝硬化結(jié)節(jié)的演變復(fù)雜多變部分典型結(jié)節(jié)，常規(guī)影像學(xué)手段可作出較準(zhǔn)確判斷大部分結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)相互重疊，部分結(jié)節(jié)的復(fù)雜組織學(xué)改變無法在影像學(xué)上準(zhǔn)確區(qū)分MRI評(píng)價(jià)肝硬化結(jié)節(jié)較其他影像學(xué)手段具有一定優(yōu)勢(shì)特異性對(duì)比劑的應(yīng)用、功能成像等可能對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)