肝硬化優(yōu)秀

1、肝硬化病人的護(hù)理,,概述,是一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。,病因及發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎:我國最常見慢性酒精中毒：國外常見膽汁淤積循環(huán)障礙,,化學(xué)毒物或藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀〉让庖呶蓙y其他,病理,形態(tài)學(xué)：肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕，外觀呈棕黃色

2、或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷。組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，全被假小葉取代。,,脾：因長期充血腫大，脾髓增殖和大量結(jié)締組織形成。胃；粘膜充血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變，稱為門脈高壓性胃病。肺：門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，通氣/血流比例失調(diào)引起低氧血癥稱為肝肺綜合征。,病理生理,一、肝臟機(jī)能減退　因肝細(xì)胞大量壞死，而新生的肝細(xì)胞功能又遠(yuǎn)不及正常，故導(dǎo)致肝功能減退，如血漿白蛋白的合成、

3、膽色素的代謝、有害物質(zhì)的去毒、雌激素的滅能、抗利尿激素的增加、繼發(fā)性醛固酮增多，以及凝血因子制造等諸多功能均受到影響而引起各種臨床表現(xiàn)。,,二、門靜脈高壓　因肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生，使門靜脈血液通道減少。在再生的肝細(xì)胞團(tuán)中，毛細(xì)血管異常曲折，阻礙血液流通。加之門靜脈分支肝動脈分支之間的直接交通，使門靜脈壓力大為升高。,,門脈壓正常低于1.96kpa（200mmH2O）。當(dāng)門脈壓超過2.94kpa(300mmH2O)時，出現(xiàn)胃腸道淤

4、血、脾臟充血腫大、腹水形成，以及門靜脈與腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)建立等。,,在各個側(cè)支中，以食道下端者出現(xiàn)較早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因?yàn)椋孩偈车漓o脈距門靜脈近,易受門脈高壓的影響。②食道靜脈位置甚淺，處于粘膜下層疏松結(jié)締組織中，當(dāng)靜脈曲張時，這層結(jié)締組織也受壓萎縮。③食道靜脈位于胸腔，受吸氣時胸內(nèi)負(fù)壓的影響，使門靜脈血液更易流入。,臨床表現(xiàn),肝功能代償期肝功能失代償期,代償期,乏力、食欲不振較為突出，可伴惡心、厭油膩、腹脹

5、、腹瀉、上腹不適等。肝輕度大，質(zhì)偏硬，可有輕度壓痛，脾輕中度大。肝功能檢查正常或輕度異常,失代償期,肝功能減退臨床表現(xiàn)◆全身癥狀和體征：乏力、消瘦、精神不振、不規(guī)則低熱、面色灰暗黝黑、皮膚干枯粗糙、浮腫、舌炎、口角炎等◆消化道癥狀：食欲減退甚至畏食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，腹瀉。◆黃疸,,,,,◆出血傾向：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等原因：肝合成凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛細(xì)血管脆性增加有關(guān),,◆貧血原

6、因：營養(yǎng)不良腸道吸收障礙、胃腸失血脾功能亢進(jìn),,◆內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退對雌激素的滅能作用減弱，致雌激素在體內(nèi)蓄積，通過負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，致雄激素減少，糖皮質(zhì)激素也減少。男性病人：性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等肝掌、蜘蛛痣,,,皮膚色素沉著：與腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)尿少和浮腫：肝對醛固酮和抗利尿激素的滅能作用減弱。,門靜脈高壓臨床表現(xiàn),,脾大側(cè)支循環(huán)的建立和開放腹水,,

7、脾大：多為輕、中度大，有時可為巨脾。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,,側(cè)支循環(huán)的建立和開放食管和胃底靜脈曲張：系門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。常因門脈壓力顯著增高，食管炎、粗糙銳利食物損傷，或腹內(nèi)壓力突然增高，而致曲張靜脈破裂大出血,,腹壁靜脈曲張?jiān)陂T脈高壓時臍靜脈重新開放并擴(kuò)大，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁可見紆曲的靜脈，血流方向臍以上向上，臍以下向

8、下。若臍靜脈顯著曲張，管腔擴(kuò)張血流增多，有時可聽到連續(xù)性的靜脈雜音。,,痔靜脈擴(kuò)張系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴(kuò)張形成痔核。,,腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn),門靜脈壓力增高：使腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔低清蛋白血癥：白蛋白低于30克/升時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致肝淋巴液生成增多，超過胸導(dǎo)管

9、引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。,,繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，前列腺素、心房肽以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。,,,,,肝臟檢查早期肝臟增大，表面尚光滑，質(zhì)中等硬晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，一般無壓痛,并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥感染肝性腦?。和砥谧顕?yán)重并發(fā)癥原發(fā)性肝癌肝

10、腎綜合征（功能性腎衰竭）肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥的三聯(lián)征。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉、低鉀低氯堿中毒,輔助檢查,血常規(guī)：代償期多正常，失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。尿常規(guī)：有黃疸及腹水時，尿中尿膽元增加，也可出現(xiàn)膽紅素。有時可出現(xiàn)蛋白及管型,,肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素不同程度升高；血清膽固醇脂降低；血清轉(zhuǎn)氨酶輕、中度增高，白/球蛋白比率降低或倒置，凝血酶原時間延長。,,免疫功能檢查：

11、IgG顯著增高；部分病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。腹水檢查：一般為漏出液影像學(xué)檢查：纖維內(nèi)鏡檢查：腹腔鏡檢查,,肝穿刺活組織檢查：若見假小葉，可確診。,處理要點(diǎn),一、一般治療（一）休息　肝功能代償者，宜適當(dāng)減少活動，可參加部分工作，注意勞逸結(jié)合。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。,,（二）支持療法　可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、

12、鮮血、血漿及白蛋白等。,,二、藥物治療　目前無特效藥，不宜濫用藥物，否則將加重肝臟負(fù)擔(dān)而適得其反。秋水仙堿：,處理要點(diǎn),★三、腹水治療⒈限制水、鈉攝入：●腹水患者須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，鈉鹽500-800mg/d(氯化鈉1.2-2.0g)●水：1000ml/d，低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi),,⒉應(yīng)用利尿劑●主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米注意：體重減輕＜0.5kg/d為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛。⒊放腹水加輸注白蛋

13、白⒋提高血漿膠體滲透壓,,⒌腹水濃縮回輸：感染的腹水禁忌⒍減少腹水生成和增加其去路：如腹腔-頸靜脈引流。四、手術(shù)治療：頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)五、并發(fā)癥的處理,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理⒈休息與活動⒉飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食蛋白質(zhì)1-1.5g/kg/d（肝性腦病除外）應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。,,⒊皮膚護(hù)理（二）病情觀察（三）用藥護(hù)理（四）心理護(hù)理,健康教育,休息指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)