呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)

1、呼吸機(jī)依賴性患者的撤機(jī),新疆自治區(qū)人民醫(yī)院-呼吸科胡海蘭,病例分析,病例分享,內(nèi)容提綱,撤機(jī)概念撤機(jī)前的初步判斷撤機(jī)方法及程序2例撤機(jī)失敗原因的分析,撤機(jī)的概念,是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)自主呼吸的過(guò)程,撤機(jī)前的初步判斷,主觀指標(biāo)導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制是否存在撤機(jī)的可能性？咳嗽反射良好客觀指標(biāo)氧合狀況穩(wěn)定(PaO2/FiO2 ＞1

2、50-200, FiO2 ≤0.4)循環(huán)狀況穩(wěn)定(無(wú)心肌缺血、低血壓、停用血管活性藥物)無(wú)明顯呼吸性酸中毒(PH≥7.25),撤機(jī)的方法,SBT PSV 序貫撤機(jī),SBT實(shí)施方法,實(shí)施方法 特點(diǎn)和注意事項(xiàng)T管 將T管與呼吸機(jī)連接 注意加溫加濕

3、 無(wú)正壓輔助，易致呼 呼吸肌疲勞PSV 7-8cmH2O 操作簡(jiǎn)便；對(duì)抗人工 氣道阻力CPAP 5cmH2O 可

4、維持COPD患者小 氣道開放；對(duì)抗PEEPi 降低呼吸做功；降低左 心負(fù)荷,撤機(jī)程序,所有機(jī)械通氣的患者每日都進(jìn)行

5、該篩查,并記錄 參數(shù) 結(jié)果,撤機(jī)失敗的判定,成功標(biāo)準(zhǔn):　停機(jī)24~48小時(shí)未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者主觀上舒適，心率、呼吸、血壓無(wú)明顯增加，血?dú)夥治鰺o(wú)明顯酸中毒和低氧血癥 。 失敗標(biāo)準(zhǔn):　 呼吸機(jī)輔助通氣超過(guò)72小時(shí)而未能成功停機(jī)或停機(jī)后自主呼吸不能維持24小時(shí)，呼吸窘迫，呼吸頻率＞30~35次/分或增加10次/分，心率＞ 120次/分或增加20次/分SPO2＜

6、90%，煩躁、出汗、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y或高碳酸血癥。摘自＜＜機(jī)械通氣實(shí)用技術(shù)＞＞,介紹病例1,患者男性， 71歲，于2011年1月17日入院。因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重15天。輔助檢查： pH 7.189 PCO2 92.7mmHg PO2 72.4mmHg WBC 17.51×109/L N 92.6% BNP 3273pg/ml診斷：　　慢阻肺疾病

7、 　　　2型糖尿病 　　　心功能不全、冠心病,給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,方式：S/T參數(shù)：　　IPAP：12cmH2O　　EPAP：6 cmH2O　　 FiO2：0.6,,４小時(shí)后,患者呼之不應(yīng)，呈昏迷狀血?dú)夥治觯?pH 7.211, PO2 62mmHg, PCO2 122mmHg BP 89/36mmHg立即插管,,患者呈氣管插管狀態(tài)，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，氣管居中；雙肺肺紋理增

8、粗、紊亂。雙肺可見(jiàn)片絮狀影，右下肺為顯著，雙肺上野散在條所影；心影增大。,１－１７,心臟B超,右心增大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度）主動(dòng)脈關(guān)閉不全（輕度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）肺動(dòng)脈高壓（中度），少量心包積液，左側(cè)胸腔積液。,,,,,,入RICU第四天,輔助檢查:WBC 7.4×109/L N 87.6% BNP 1713 pg/ml 血?dú)夥治?pH 7.504pCO2 41.7mmHg

9、pO2 63.4mmHg,１－２１,入RICU第八天,患者神志清，無(wú)發(fā)熱，氧合和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)呼吸困難和呼吸肌輔助參與對(duì)患者進(jìn)行SBT和氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)(漏氣量50ml) 。,,1—25,,血?dú)夥治?pH 7.464 pCO2 40.9mmHg pO2 73.4mmHgBNP： 3273 →708 pg/m于24日11：00時(shí)拔管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min,1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧4

10、L/minＰH　 7.466 PCO2 42.7mmHＰO2 80.44mmSO2 92.9%,P 116 次/分，RR 19次/分，BP 120/58 mmHg，SPO2 94%,,,,10小時(shí),大便后出現(xiàn)煩躁、心率增快達(dá)到130次/分有呼吸困難和輔助呼吸肌參與查體： 雙肺聞及干、濕啰音并較前加重心肌酶異常（cTNI）給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)容和無(wú)創(chuàng)通氣治療，患者心率逐漸下

11、降,為何撤機(jī)失敗?,撤機(jī)失敗考慮：與心功能不全有關(guān),因撤機(jī)后呼氣末正壓消失,使回心血量增加,右心前后負(fù)荷增加,加上對(duì)室壁張力的影響,左心后負(fù)荷增加,引起全心衰竭?；颊咭后w量：平衡ml（入院時(shí)體重56kg,),,方式：S/T參數(shù)：　　　 IPAP：12cmH2O　　　 EPAP：4 cmH2O　 FiO2：0.6血?dú)夥治觯篜H 7.009 PCO

12、2 109mmHg PO2 106mmHg BNP 2884pg/ml,,無(wú)創(chuàng)輔助通氣,第二次插管后第四天,患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,氧合穩(wěn)定， PH7.394, PCO2 降至58.4mmHg ?；颊呱裰厩澹o予壓力支持通氣。,,于1-28日17:00時(shí)給予拔管并給予無(wú)創(chuàng)通氣。模式：Ｓ／Ｔ參數(shù)： IPAP：12cmH2O EPAP：5cmH2

13、O　　　　　FiO2：0.3,1小時(shí)后復(fù)查血?dú)?PH 7.453 PCO2 41.5mmHg PO2 97mmHg BNP 638pg/ml,體會(huì),,病例2,患者女性，76歲,于2012年1月18日入院。 主訴：咳嗽、咳痰、喘息1周實(shí)驗(yàn)檢查：pH 7.302, PaCO2 58.7mmHg, PaO2 100.4mmHg WBC9.86&

14、#215;109/L,N 89.6%BNP 2495pg/mlPCT 18.17ng/ml,2012-1-18,,,治療處理,鎮(zhèn)靜：力月西降壓：硝普鈉、利尿調(diào)節(jié)參數(shù)：增加FiO2,支氣管鏡檢查,鏡下可見(jiàn): 左主氣管充血、紅腫明顯，右側(cè)支氣管壁廣泛充血，各氣管開口狹窄，肺泡灌洗液呈血性。行肺泡灌洗，做培養(yǎng)及涂片。,1—24,,,,,1—24,1—31,入RICU第14天,患者總液體累計(jì)量：-5513（從18/1~30/1

15、)BNP：2495→血?dú)夥治觯?pH 7.352 p CO248.7mmHg pO2 90.4mmHg 今日行 SBT和氣囊漏氣實(shí)驗(yàn),,1—31,問(wèn)題,是否拔除氣管插管？,撤機(jī)1小時(shí)后,持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min患者呈張口呼吸,出現(xiàn)嗜睡狀況SPO2波動(dòng)87~89%RR波動(dòng)在27~29次/分心率波動(dòng)在110~120次/分,,血?dú)夥治?1h后),pH 7.466

16、 pCO2 42.7mmHg pO2 80.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 92.9%,無(wú)創(chuàng)通氣,IPAP 13cmH20 EPAP 6cmH20 FiO2 0.4,,患者煩躁,人機(jī)協(xié)調(diào)性差,漏氣量大。SPO2波動(dòng)在86~90%之間于撤機(jī)拔管4小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.214 pC

17、O2 64.7mmHg pO2 55.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 79%,6小時(shí)后重新插管?,給予無(wú)創(chuàng)后2小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)? pH 7.225，pCO2 80.7mmHg pO2 56.4mmHg ，BE 7.9mmol/L患者血壓低，給予補(bǔ)

18、充容量。約30分鐘后血壓回升。但患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，立即重新氣管插管。,討論：撤機(jī)失敗原因,①氣道充血水腫致氣道阻塞狹窄②呼吸肌無(wú)力？,功能鍛煉,,支氣管鏡檢查,鏡下所見(jiàn)： 分泌物少，左主支氣管粘膜充血水腫，易出血；右中間段可見(jiàn)白色附屬物不易吸出,,實(shí)驗(yàn)性撤機(jī),于2月17日拔管給予無(wú)創(chuàng)通氣 模式：S/T 參數(shù)：IPAP：14cmH20 EPAP：8cmH20

19、 FiO2：0.35,半小時(shí)后,血?dú)夥治觯?pH 7.431 pCO2 49.3mmHg pO2 66.5mmHg,撤機(jī)12小時(shí)后,血?dú)夥治觯?pH 7.278 pCO2 62.8mmHg pO2 98.5mmHg,治療處理,更換口鼻罩，減少漏氣量給予患者霧化吸入調(diào)節(jié)參數(shù)：氧濃度2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓?

20、 pH 7.339 pCO2 51.5mmHg pO2 89mmHg,總結(jié),撤機(jī)拔管前原發(fā)病是否得到控制至關(guān)重要感染是否控制初步篩查失敗后，每日還應(yīng)進(jìn)行篩查對(duì)于撤機(jī)困難的患者間斷性進(jìn)行撤機(jī)，同時(shí)注意與功能鍛煉相結(jié)合使用無(wú)創(chuàng)時(shí)選擇適合患者的面罩或口鼻面罩,撤機(jī)失敗的原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力異常各種原因?qū)е碌难鹾险系K各種原因?qū)е碌男难芟到y(tǒng)不穩(wěn)定由于負(fù)