二級(jí)心理咨詢師考試應(yīng)激相關(guān)障礙與司法精神病學(xué)

1、應(yīng)激相關(guān)障礙與司法精神病學(xué)鑒定,上海市精神衛(wèi)生中心王士清,概 述—1,生活節(jié)奏的加快，社會(huì)竟?fàn)巹×遥瑢?dǎo)致應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生率增多； 人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，引發(fā)法律問題而提出司法精神病學(xué)鑒定。在民事案件中，最終是賠償問題。,概 述—2,重復(fù)鑒定原因: 1.多種客觀因素影響及鑒定人主觀認(rèn)識(shí)的差異。 2. 社會(huì)輿論的關(guān)注，社會(huì)影響面較大。,概 述—3,矛盾焦點(diǎn)：1、診斷問題

2、 2、應(yīng)激原強(qiáng)度的界定 3、因果關(guān)系的評(píng)定 4、獲益心理在疾病中的作用,診 斷 問 題,常用有三種名稱：反應(yīng)性精神障礙、心因性精神障礙和應(yīng)激相關(guān)障礙。應(yīng)激是二十世紀(jì)50年代以后的名稱，在現(xiàn)代分類中較為常用。有學(xué)者認(rèn)為心因性精神障礙的涵義較廣，除反因性外還包括神經(jīng)癥;反因性在北歐、德國和前蘇聯(lián)比較確認(rèn)。我國CCMD—3把

3、癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥同歸于一個(gè)疾病范圍。,司法鑒定中的診斷問題 目前基本上根據(jù)CCMD—3的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)際工作時(shí)籠統(tǒng)使用應(yīng)激相關(guān)障礙這個(gè)診斷有難度。 建議：（1）保留反因性精神障礙之診斷名稱。（2）當(dāng)與神經(jīng)癥難以鑒別時(shí)，不妨使用心因性精神障 礙之診斷。,司法鑒定中的診斷問題 ICD-9及ICD-10使用應(yīng)激反應(yīng)之名稱，但嚴(yán)格地說，

4、應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)激障礙并不是同一概念，應(yīng)激反應(yīng)只有在超過一定強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間超過一定限度，對(duì)個(gè)體的社會(huì)職業(yè)功能 和人 際交 往產(chǎn)生影響時(shí)，才構(gòu)成應(yīng)激障礙。,臨床分類與表現(xiàn),可劃分兩大部分：精神病性和非精神病性 精神病性 ： 急性 、 慢性非精神病性：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD） 適應(yīng)障礙 情緒反應(yīng)

5、 神經(jīng)癥性反應(yīng),精神病性精神障礙,急性： 1.急劇、嚴(yán)重的精神打擊為直接原因; 2.立刻起?。?小時(shí)之內(nèi)），病程短暫; 3.精神癥狀以妄想、嚴(yán)重情感障礙為主,內(nèi)容與 應(yīng)激原密切相關(guān); 4.預(yù)后良好。 種類：反應(yīng)性木僵、反應(yīng)性朦朧狀態(tài)、反應(yīng)性興奮狀態(tài)。,,2、慢性：精神刺激相對(duì)強(qiáng)烈，持續(xù)

6、時(shí)間較長，發(fā)病不僅取決于精神刺激的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，也取決于患者的個(gè)體素質(zhì)及對(duì)當(dāng)時(shí)環(huán)境的主觀態(tài)度。 種類與表現(xiàn)： 反應(yīng)性抑郁癥：以嚴(yán)重的情緒為主，伴焦慮。 反應(yīng)性妄想癥：以妄想為主，伴幻覺；內(nèi)容與精神因素密切相關(guān)。 拘禁性精神?。菏蔷薪麪顟B(tài)下發(fā)生的反應(yīng)性精神病，輕者稱拘禁 反應(yīng)，不屬于精神病性。,非精神病性精神障礙 該類型的精神刺激強(qiáng)度不一，可能很強(qiáng)烈，也可能一般，內(nèi)在素質(zhì)在發(fā)病中起著不同程度作用，病程

7、長短不一定，但精神異常狀態(tài)未達(dá)到精神病程度。,1、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD） 是指由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。值得一提的是，精神癥狀特點(diǎn)主要環(huán)繞不良體驗(yàn)的神經(jīng)癥樣表現(xiàn)，未達(dá)到精神病程度。,主要幾中表現(xiàn)：( CCMD-3 ) （1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢境、或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地 反復(fù)回想； （2）持續(xù)

8、的警覺性增高； （3）持續(xù)的回避； （4）對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘； （5）對(duì)未來失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或神經(jīng)癥病史等附加因素。,2、適應(yīng)障礙：輕度的煩惱狀態(tài)及情緒失調(diào)，常影響到社會(huì)功能，但不出現(xiàn)精神病性癥狀，有明顯的精神刺激,患者的人格起重要作用。主要表現(xiàn)： （1）焦慮性適應(yīng)障礙：重要的是病程標(biāo)準(zhǔn)指出：“應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個(gè)月?！?（2）抑郁心境的適應(yīng)障礙：常見成年人，以抑郁心境為主，但癥

9、狀比重度抑郁輕。 （3）品行異常的適應(yīng)障礙：多見青少年。,3、情緒反應(yīng)：持續(xù)時(shí)間取決于精神因素、人格特點(diǎn)。4、神經(jīng)癥性反應(yīng)：需與神經(jīng)癥鑒別。,診斷中需注意問題,1、診斷原則：Jasper的診斷原則已被廣泛接受和采用。 ①事件的發(fā)生與精神癥狀出現(xiàn)必須有時(shí)間上的密切聯(lián)系； ②精神刺激必須具有一定的強(qiáng)度； ③產(chǎn)生精神障礙必須具有一定意義，如為了逃避或防御,或?yàn)榱藵M足愿望等； ④精神癥狀內(nèi)容必須反映精神刺激特點(diǎn)；

10、⑤精神癥狀隨精神刺激的消除而消退。,2、如何把握診斷： （1）強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致癥狀已達(dá)到精神病程度，用反應(yīng)性精神病之診斷。好處是法定能力評(píng)定時(shí)較易統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。 （2）人格缺陷不突出，刺激一般強(qiáng)度，癥狀未達(dá)到精神病程度，鑒定診斷為無精神病，可以在鑒定書的分析意見中說明存在的一些情緒癥狀和神經(jīng)癥癥狀；或診斷情緒反應(yīng)，同時(shí)說明不屬于精神病。 （3）鑒定書的分析意見中要充分反映該案例的精神狀態(tài)特點(diǎn)和性質(zhì)，并提請(qǐng)辦案人員與以重視。,3、 因

11、果關(guān)系的評(píng)定： （1）應(yīng)激原明顯，人格健全，出現(xiàn)精神癥狀，直接因果關(guān)系； （2）案前已存不明顯的精神病問題或人格偏離，應(yīng)激原使精神問題明朗化，誘因關(guān)系； （3）病態(tài)的激惹性增高招致了環(huán)境的“刺激”。,4、關(guān)于PTSD的診斷問題 診斷不宜過寬，嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須有證據(jù)表明癥狀發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，癥狀和嚴(yán)重程度符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。 如果遭受重大創(chuàng)傷性事件后，雖有明顯的

12、精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦，但不完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；或在癥狀、病程及嚴(yán)重程度方面符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激事件，就不應(yīng)診斷為PTSD。,應(yīng)激原強(qiáng)度的界定:爭議之一：單純強(qiáng)調(diào)精神創(chuàng)傷還是應(yīng)結(jié)合個(gè)體易感因素在其中的作用。,強(qiáng)調(diào)精神創(chuàng)傷在診斷中的主導(dǎo)作用： 這類創(chuàng)傷性事件對(duì)每個(gè)人來說都應(yīng)是異乎尋常的，或是大多數(shù)人都無法承受的。,強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合個(gè)體素質(zhì)的理由： 1、個(gè)體資源相對(duì)不足，遇到生活事件不能有效

13、的應(yīng)對(duì) 或應(yīng)對(duì)失敗，進(jìn)一步加重危機(jī)的產(chǎn)生，甚至演變?yōu)閲?yán)重 的創(chuàng)傷事件。 2、由于個(gè)體資源的不足，嚴(yán)重制約了其對(duì)創(chuàng)傷事件的正確認(rèn)知和評(píng)價(jià)，易導(dǎo)致PTSD的發(fā)生。,,,,,,,,5、應(yīng)激相關(guān)障礙與神經(jīng)癥 兩者在鑒定中的結(jié)果完全不同，需鑒別。引發(fā)神經(jīng)癥的創(chuàng)傷一般不強(qiáng)烈，有突出的個(gè)性基礎(chǔ)，臨床鑒別不難。但司法鑒定中夾雜利益驅(qū)動(dòng)，變得復(fù)雜。最常涉及與癔癥鑒別，雖病前都可有強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷，反復(fù)回憶和選擇性遺忘等。但可鑒

14、別處是癔癥一般具有癔癥性特點(diǎn)，病程呈發(fā)作性，癥狀形式多樣，有夸張、做作性和暗示性。,法定能力評(píng)定,評(píng)定時(shí)須注意：1、評(píng)定時(shí)必須根據(jù)具體情況具體分析；2、評(píng)定直接因果關(guān)系須持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度；3、疾病過程通常與疾病獲益心理機(jī)制有很密切關(guān)系。,1、關(guān)于責(zé)任能力評(píng)定 在鑒定中引起分歧的原因可有幾種： （1）診斷認(rèn)識(shí)容易出現(xiàn)差異，尤其難以歸入典型分類系統(tǒng)的案例； （2）多數(shù)滲有現(xiàn)實(shí)因素成分； （3）因雙方間經(jīng)常存在恩恩恩怨

15、怨的關(guān)系，鑒定結(jié)論常遭雙方當(dāng)事人異議。,鑒定中以下幾點(diǎn)供參考：（1）首先劃分出是精神病性還是非精神病性（2）有明顯的意識(shí)障礙、幻覺、妄想等精神病性癥狀，評(píng)定無責(zé)任能力，分歧不大。（3）抑郁情緒評(píng)定比較復(fù)雜，嚴(yán)重抑郁，可考慮無責(zé)任能力，需注意實(shí)屬少見；應(yīng)激因素明顯，導(dǎo)致中度抑郁，辨認(rèn)或控制能力削弱，限定責(zé)任能力。（4）應(yīng)激強(qiáng)度一般，個(gè)性缺陷明顯，受害對(duì)象有明顯指向性，完全責(zé)任能力。（5）對(duì)發(fā)生糾紛或斗毆時(shí)出現(xiàn)激情發(fā)作者，

16、不易診斷為精神障礙。,2、行為能力評(píng)定及因果關(guān)系鑒定 主要是評(píng)定訴訟行為能力，連帶因果關(guān)系的評(píng)定。 注意: 訴訟能力有無與因果關(guān)系不一定成正比。； 訴訟能力主要看訴訟其間的精神狀態(tài)，能否主動(dòng)、客觀表達(dá)自己的意愿 因果關(guān)系則應(yīng)各方面綜合考慮。,因果關(guān)系的評(píng)定 因果關(guān)系類型：直接、間接、無 1、直接因果關(guān)系：應(yīng)激原直接作用于健康人體，而導(dǎo)致出現(xiàn)精神癥狀。 2、間接因果關(guān)系：誘因、輔因 誘因：應(yīng)激