二級心理咨詢師考試強迫癥新

1、強 迫 癥,上海市心理咨詢中心 張海音,關于名稱：神經癥,神經官能癥神經衰弱植物神經功能紊亂,神經癥在精神疾病中的分類地位,精神病神經癥人格障礙其他------,神經癥的概念,是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙。有一定人格基礎和起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，并與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的癥

2、狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。,神經癥的診斷標準,一、癥狀標準：至少有下列 1項： ①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經衰弱癥狀。二、嚴重標準： 社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。三、病程標準：符合癥狀標準至少已 3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。四、排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精

3、神障礙、各種精神病性障礙，如分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及情感性精神障礙等。,神經癥的特點,不安全感不確定感明知沒有必要，但控制不了感到不被理解,發(fā)病機制,神經癥的形成是一個復雜的過程心理動力學理論和學習理論應受到重視遺傳學及器質性因素也應注意，以免陷入片面性。,發(fā)病機制,Hoffmann認為神經癥的形成概括起來有以下步驟：早年的心理發(fā)展過程中出現沖突，錯誤的學習過程，以后在相應的生活環(huán)境中“引發(fā)”沖突，形成防御性妥協(xié)的癥狀表現，進

4、一步的條件化過程，最終達到癥狀的慢性化。,神經癥的病因和危險因素,遺傳家庭背景和成長經歷條件化應激個人信念和人生態(tài)度表達情感的能力,家庭背景和成長經歷,父母有精神障礙從小接受父母關于“世界不安全”的影響父母過分挑剔、批評或要求過高童年情感不安全父母壓制自主性父母情感忽略害羞，缺乏主見,應激,社會-經濟地位下降軀體狀況差過高的責任下崗有過焦慮發(fā)作生活變動多喪失或親人得病社會支持差,診斷線索,過度擔憂，總

5、想會有不好的結果回避一些害怕的情景無法解釋的軀體不適主訴過度換氣肩頸部肌肉緊張持續(xù)“繃緊感”“不真實感”災難性想法儀式化動作---緩解焦慮,評估自殺危險,合并人格障礙合并情感障礙(抑郁癥)合并物質濫用注意防范自傷(緩解緊張和痛苦),精神障礙的分類和診斷系統(tǒng),CCMD-3DSM-IVICD-10,美國精神障礙分類（DSM-IV）,Disorders Usually First Diagnosed in Infan

6、cy,Childhood,or AdolescenceDelirium,Dementia,and Amnestic and Other Cognitive DisordersMental Disorders due to a General Medical Condition Not Elsewhere ClassifiedSubstance-Related DisorderSchizophrenia and Other Psy

7、chotic DisordersMood DisordersAnxiety DisordersSomatoform DisordersFactitious DisordersDissociative DisordersSexual and Gender Identity DisordersEating DisordersSleep DisordersImpulse-Control Disorders Not Elsew

8、here ClassifiedAdjustment DisordersPersonality Disorder,國際精神障礙分類（ICD-10）,F00-F09:器質性,包括癥狀性精神障礙F10-F19:使用精神活性物質所致的精神和行為障礙F20-F29:精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙F30-F39:心境（情感）障礙F40-F48:神經癥性、應激相關的及軀體形式障礙F50-F59:伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征F

9、60-F69:成人人格與行為障礙F70-F79:精神發(fā)育遲滯F80-F89:心理發(fā)育障礙F90-F98:通常起病于童年與青少年的行為與情緒障礙F99 ：未特定的精神障礙,精神障礙分類（CCMD-3）,00:腦器質性與軀體疾病所致的精神障礙10:精神活性物質所致的精神障礙20:精神分裂癥30:情感性（心境）障礙40:偏執(zhí)性精神障礙50:心理生理障礙、神經癥與心因性精神障礙60:人格障礙與性心理障礙70:

10、精神發(fā)育遲滯80:兒童少年期精神障礙90:其他精神障礙及與精神衛(wèi)生相關的幾種情況,以往的神經癥分類（CCMD-2-R）,恐懼癥焦慮癥強迫癥疑病癥神經衰弱抑郁性神經癥癔癥,與神經癥相關的現代分類:CCMD-3,心境障礙癔癥神經癥,神經癥：CCMD-3,恐懼癥：場所、社交、特定焦慮癥：驚恐、廣泛性強迫癥軀體形式障礙：軀體化、疑病等神經衰弱,神經癥的癥狀和特定的表現,障礙

11、癥狀和特定的表現驚恐障礙 經歷反復和無法預期的驚恐發(fā)作后， 持續(xù)擔心再一次出現驚恐發(fā)作或驚 恐發(fā)作時的某些表現（如感到就要 死去或發(fā)瘋了）。廣場恐怖癥 擔心在難以逃避、窘迫的或不易得

12、 到幫助的情境中會出現驚恐發(fā)作或 驚恐樣癥狀。這種焦慮通常會導致 對某些特定情境的回避（如人多的 場所或獨自旅行）,焦慮障礙的癥狀和特定的表現,障礙

13、 癥狀和特定的表現社交恐怖癥 擔心萬一出丑或出現明顯的焦慮癥狀時 被人審視或談論。這些焦慮通常導致對 某些情境的回避（如：在人前進食、演 講或書寫，或社交集會）。 特定的恐怖癥 對特定的物體或情境有持續(xù)的、不合理

14、 的恐懼，如幽閉恐怖（恐懼封閉的空 間）、恐懼動物或恐懼高處，這種擔心 通常導致對那些物體或情境的回避。,焦慮障礙的癥狀和特定的表現,障礙 癥狀和特定的表現廣泛性焦慮障礙 對他們生活的諸多方面都有過度和持

15、 續(xù)的擔心，包括家庭、健康、工作 或經濟狀況。 強迫癥 出現難以控制的不愉快和侵入的強迫 思維，（如擔心污染或傷害己和家 人）。這種強迫思維常導致不能控

16、 制的強迫儀式行為（如反復清洗、 檢查、計數）。,強迫癥,強迫癥患者表現為反復地、不合理地擔憂，并不得不通過行為來抵消所擔憂的危險以得到安心。,強迫癥：描述,強迫癥（OCD）的特征是患者有持續(xù)存在、強加的、不想要的思維，并對這種思維感到難以控制。強迫性思維通常為污染、傷害自己或他人、災難、褻瀆神靈、暴力、性

17、或其他令人痛苦的話題。這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的（如精神分裂癥的“思維插入”）。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，并可導致極度不安。,強迫癥：描述,OCD也有持續(xù)的、不能控制的要進行某些行為（儀式動作）的強制沖動或愿望。如果這種強制沖動很強烈，可導致焦慮和極度不安，通過進行特定的儀式動作可暫時減輕這種不安。這些儀式動作通常與強迫思維有關，例如，患者認為“我的手是臟的”，由此激發(fā)起反復洗手。另一

18、些患者反復想象自己的房子可能會燒成灰燼，因此激發(fā)起對電器或煤氣用具的反復檢查。大部分常見強迫儀式動作是清洗或檢查，其他儀式動作包括對事物的計數，排列，或做事有特定的和刻板的次序。,強迫癥：描述,雖然，儀式動作是為了緩解焦慮或不安，但這種焦慮的減輕通常是短暫的，同樣，除非這個儀式動作進行得很完美，否則患者會認為有必要重復這種儀式許多次。由于許多OCD患者有一種以上強迫思維和有關的儀式動作，因此一天中很多時間都會被這些儀式動作所占據。另外，

19、OCD會導致對一些事物或情境的回避（如污物，離開家以避免鎖門），從而對生活造成了影響。OCD的癥狀對患者、家庭、朋友和同事是支配的，無益的和煩擾的。,強迫癥狀的特點,有意識的強迫和反強迫并存，二者的強烈沖突使患者感到焦慮和痛苦。體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制?；颊咭庾R到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。社會功能可以受到嚴重的損害。,強迫觀念,攻擊性強迫觀念：害怕傷害自己，害怕傷害別人，暴力或恐怖的

20、想象，害怕說出侮辱性語言，害怕作出令人尷尬的事情，害怕作出非意愿的沖動（如刺傷親人、朋友），害怕不小心傷害別人。污染性強迫觀念：關注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕臟物或細菌，過分關注環(huán)境中的污染物，家庭用品、動物或粘性東西，單性受到污染而患病，擔心因傳染污物而使別人患病。性的強迫觀念：被禁止的可能反常的性方面的思想，難以控制的性想象或性沖動，內容涉及同性戀或亂倫，指向他人的性行為沖動，其它強迫觀念還包括害怕說

21、出違反道德的話。,強迫行為,強迫性檢查：表現為反復檢查門是否鎖好，東西是否已放好，水電氣開關是否已關好，自行車是否已鎖好，每天可占用大量時間。強迫性洗滌：反復洗手、洗衣服、洗澡。強迫性計數：如見到電線桿、窗戶反復計數。強迫性儀式動作：總要做一定的動作，以此象征著吉兇禍福，如進門時先進兩步，再退一步，表示他父親的病就能逢兇化吉。,COURSE OF ILLNESS(N=100),Type Continuous:

22、 85% Deteriorative: 10% Episodic: 2%from Rasmussen SA. Clin Psychiatry 1992,強迫癥：診斷,1.符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列 1項：1)以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力

23、等；2)以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；3)上述的混合形式；,強迫癥：診斷,2.病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的；3.強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并以感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。二、嚴重標準：社會功能受損。三、病程標準：符合癥狀標準至少已 3個月。,四、排除標準：,1.排除其它精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；2.排除腦器質性

24、疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。,強迫癥：鑒別診斷,（１）有有內在愉快感的過度重復行為，如賭博，飲酒或吸煙，不能認為是強迫行為。強迫行為所進行的行為是不愉快的重復。,強迫癥：鑒別診斷,（２）抑郁障礙常可表現為對特定的想法進行過度的反復思考或思慮。然而，抑郁障礙的這些想法不象OCD那樣是無意義的。 在OCD患者中同時發(fā)生抑郁是常見的，需要分別進行治療。,強迫癥：鑒別診斷,（３）強迫癥的強迫思維有時會被誤認為是

25、精神分裂癥的妄想。然而，OCD患者常有自知力，并認為這種強迫思維是不現實的，而精神分裂癥患者的妄想是不可動搖的。,,,強迫癥：流行病學,以往認為OCD頗為罕見，但現在顯示OCD可能比以前認為的要常見。男女發(fā)病幾乎相等。OCD通常在兒童或青少年早期發(fā)病。不經治療OCD的癥狀會有時緩解有時加重，呈波動病程。部分患者的癥狀可保持穩(wěn)定，而部分患者的癥狀可逐漸惡化。,Prevalence rates and age-of-onset by sex

26、 for OCD in cross-national sites,Lifetime Annual Mean Age of ______Lifetime Rate/100_____ Site Rate/100 Rate/100 Onset in Years Female Male Female/Male RatioUSA

27、 2.3 1.3 26.2 2.8 1.7 1.6Edmonton 2.3 1.4 21.9 2.7 2.0 1.3Puert

28、o Rico 2.5 1.8 35.5 2.7 2.3 1.2Munich 2.1 1.6 30.6 1.9 2.5 0.8Taiwan

29、 0.7 0.4 34.6 0.9 0.5 1.8Korea 1.9 1.1 29.8 2.0 1.7 1.2Ne

30、w Zealand 2.2 1.1 27.2 3.4 0.9 3.8from Weissman MM.J Clin Psychiatry 1994,,,,,,OCD的處理方案,治療的關鍵是讓他們面對所害怕的事，不采取抵消的行為，就會發(fā)現這種強迫思維沒有基礎。藥物可減少這種強迫思維的強度，并使患者

31、容易抵抗。但真正的康復是面對強迫思維沒有焦慮，而藥物做不到這一點。,OCD的處理方案,OCD是一種嚴重的心理障礙，需根據行為治療的原則進行特別的的治療。有效的治療包括幫助患者系統(tǒng)地暴露在他們所特別害怕的強迫思維中，鼓勵患者對強迫思維不作出強迫行為或抵消性思維。首要的治療目標不是治愈OCD，而是讓患者能夠控制強迫癥。有些OCD患者應用5-羥色胺再攝取抑制劑抗抑郁藥可使他們的癥狀得到改善。這些藥物可用于輔助治療，或當得不到行為治療時作為替

32、代治療。,藥物治療,1.氯丙咪嗪：具有5-HT回收抑制作用，其活性代謝產物去甲氯丙咪嗪具有NE回收抑制作用?？箯娖葎┝浚?50-350mg/日起效時間：2-3周維持：3-6月主要副作用：口干、便秘、頭痛、頭昏、男性性功能抑制、心動過速、心慌。,藥物治療,2.SSRI：優(yōu)點是無氯丙咪嗪的抗膽堿能副作用，對心血管副作用小，較少誘發(fā)癲癇發(fā)作，現在引入抗強迫的一線藥。3.SSRI合并氯丙咪嗪：優(yōu)點為除治療強迫癥狀外，還可改善睡眠、抑

33、郁情緒，減少任一種藥單獨使用的副作用。注意：各自劑量不宜過大，否則可出現血清素綜合癥。4.抗強迫增強劑：氯硝安定：除增強抗強迫作用外，還有改善睡眠，減輕焦慮、抑郁的作用，預防氯丙咪嗪的誘發(fā)癲癇副作用。碳酸鋰：與氯丙咪嗪合用有增強抗強迫作用,強迫癥的逐級暴露和反應預防,治療策略為使患者暴露于害怕情境，激發(fā)起焦慮或不安。然后，讓患者自愿忍住不表現出儀式動作或強迫行為。,強迫癥的逐級暴露和反應預防,第一步是幫助患者制訂逐步地、有系統(tǒng)地進

34、行暴露的計劃。對于每個儀式動作，要求患者對引起焦慮并導致儀式動作的活動或情境列出清單。然后根據如果不實施特定的儀式動作，評定在每個活動或情境中引起的焦慮或不安的大小，然后按引起焦慮程度的從小到大把這些活動或情境依次排列出來。清單中的第一步任務是一項有輕度焦慮，但不是太困難的活動。清單中最后一級任務是患者想象中最困難的情境。,強迫癥的逐級暴露和反應預防,例如，一位有強迫思維的患者害怕家中被細菌污染而反復洗手，除非感到每樣東西都十分干凈才停

35、止。對于這種行為可實施下列計劃：l 用洗碗機前不洗手（焦慮評定5/10）l 在外面曬衣前不洗手（焦慮評定6/10）l 用電話前不洗手（焦慮評定7/10）l 從信箱取信后不洗手（焦慮評定8/10）l在超級市場購物后不洗手，然后將食物放入碗櫥和 冰箱（焦慮評定9/10）l將家中垃圾箱中的垃圾倒入門外的垃圾箱中，將門外的垃圾箱拿到院子外待運不洗手（焦慮評定10/10）。,強迫癥的逐級暴露和反應

36、預防,每一步驟中，指導患者忍受洗手的沖動，繼續(xù)有規(guī)律地活動，直到焦慮或不安明顯減少。當洗手的行為受到限制，在那種情境中感到臟的焦慮將逐漸減弱。經反復實踐后，這種焦慮或沖動將得到抑制。上述例子中，治療的第一步是打開洗碗機前忍受要洗手的沖動，一旦這一步成功，就嘗試下一步。,設立一些基本規(guī)定,設立一些“規(guī)定”也很重要，即在暴露期外的任何時間也要嚴格執(zhí)行這些“規(guī)定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反復清洗或沖洗水龍頭。,維持新的行為模式,

37、一旦患者在逐級暴露中完成了一個特定的步驟，指導他在所有情境中維持這個新的行為。例如，在逐級暴露練習中，成功地完成了一項暴露任務（如不洗手打開一個干凈的洗碗機），希望從今以后一直做到打開干凈的洗碗機前不洗手。,鼓勵患者經常練習,患者每天保證進行暴露訓練十分重要?；颊咴诩抑羞M行訓練時監(jiān)測自己的焦慮水平將有助于保證取得進步。,避免對有關危險的可能性給予保證,醫(yī)生應認識到一項任務對患者來說是困難的，患者會對這項任務是否安全產生疑慮，很重要的是醫(yī)

38、生不能對患者擔保不可能有危險或傷害。例如，醫(yī)生應避免說“如果你不洗手就做飯，就會對家人下毒的事是不可能發(fā)生的，你不會毒死他們，你沒事”，而寧可讓患者面對擔心和帶著疑慮生活，這樣才能使這些擔心減退。,暴露訓練的持續(xù)時間和設置,最好在強迫思維癥狀自然出現時進行暴露治療。反復清洗和檢查的行為通常在家中和工作中發(fā)生。因此，暴露訓練通常是在治療中討論，在家中進行實踐。需盡可能地延長暴露時間（45分鐘至2小時）以保證有足夠的時間使焦慮或不安減輕，而

39、不需要做儀式動作（強迫行為）。,強迫癥治療的總體現狀,治療率低有效藥物的出現提高了治療率行為治療的療效得到一致公認心理治療取得的療效更持久治療目標為維持一定社會功能仍在探索神經外科等治療方法,藥物治療：總體療效,50-70%（時段）易波動較高劑量SSRI醫(yī)患關系,強迫癥人格特征,認真、仔細、敏感、在乎別人的評價、小心謹慎、按部就班、刻板、追求完美、難以原諒自己做得不好等。,強迫思維的形成,思想矛盾：“思維應該能夠控制”

40、 “不正常的想法”讓人煩惱 控制不住就做不好一切 焦慮，精神交互作用，惡性循環(huán),,,,強迫行為的形成,擔心“萬一”，引起不良后果（思想矛盾）通過行為緩解擔心難以完全放心不斷重復,,,,強迫癥治療過程中的常見問題1,對治療方法期望很高對治療師期望很高二個極端：讓治療師十分努力，不讓患者失望讓治療師拒絕患者,強迫

41、癥治療過程中的常見問題2,過分追求理性認識：拘泥于概念，追求感覺和期望完全一致,強迫癥治療過程中的常見問題3,注意下列可能表示失望或不滿的表達：要求合并用藥在別處配了藥，前來詢問中途更換醫(yī)生詢問其他療法本人不來，家屬來,治療原則,治療師如何體現順應自然為所當為？面對患者對治療設置的期望面對患者對治療師能力的期望面對患者對癥狀未消除的失望,治療策略1,充分了解強迫癥個性特點傾聽、反饋產生共感良好醫(yī)患關系,治療策略2,