胎心監(jiān)護(hù)

1、一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義,1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。,二、幾個(gè)基本定義,1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動的次

2、數(shù)，正常為≥6次。2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。,,,認(rèn)識胎心監(jiān)護(hù)圖形,認(rèn)識胎心監(jiān)護(hù)圖形,胎心一過性變化（減速）的幾種情況,⑴早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度小（

3、＜50bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。 如圖示：,,⑵變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：,,,⑶晚期減速(LD):特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm

4、,恢復(fù)時(shí)間長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下圖：,,NST試驗(yàn),------無應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進(jìn)行。,試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測定，測定時(shí)環(huán)境需要安靜。試驗(yàn)前測血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體

5、位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。由于胎兒的醒---睡周期為20-----40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護(hù)的時(shí)間為20分鐘。胎心律基線＞160 bpm持續(xù)達(dá)10分鐘者需測孕婦體溫計(jì)脈搏。,試驗(yàn)方法,①胎心率基線120～160 bpm； ②20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動， ③胎動時(shí)胎心率加速幅度≥15 bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒； ④胎心率基線長期

6、變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 ⑤除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常 的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 ⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無 胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。,反應(yīng)型,,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),①胎心率基線120～160 bpm ；②監(jiān)護(hù)20-40分鐘無胎動或胎動時(shí)無胎心率加速，

7、經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；④胎兒醒睡周期不明顯；⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),無反應(yīng)型,,符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： ①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動；②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；③基線變異減弱；④胎心率基線水平

8、異常(＞160bpm或＜120bpm) ⑤存在自發(fā)性變異減速。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),可疑型,,臨床意義及處理 （1）反應(yīng)型  提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。 建議：①重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。③必要時(shí)CST檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能。（2）無反應(yīng)型   提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型NS

9、T約有20％的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：①重復(fù)NST次數(shù)或延長監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。②應(yīng)用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無反應(yīng)可行OCT 或CST檢測。④聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。,項(xiàng) 目 評 分

10、 0 1 2基線率（bpm）＜100 100—119或＞160 120—160振幅（bpm） ＜5 5—9或＞30 1

11、0—30胎動時(shí)胎心率上升 ＜10 10—15 ＞15（秒）胎動時(shí)胎心率改變 ＜10 10—15 ＞15（bpm）胎動次數(shù) 0

12、 1—2 3結(jié)果：1—4分為無反應(yīng)型，5—7分為可疑型，8—10分為反應(yīng)型。,NST評分法,OCT試驗(yàn),OCT試驗(yàn)又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stress test,CST）通過縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。若10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少，胎

13、動后胎心率無加速為OCT陽性，提示胎盤功能減退；若胎心基線率無晚期減速，胎動后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤功能良好，一胎兒周內(nèi)無死亡危險(xiǎn)。,ＯＣＴ操作方法,試驗(yàn)前12小時(shí)一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時(shí)測定，測定時(shí)環(huán)境需要安靜。試驗(yàn)前測血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。先行NST10~20分鐘。

14、靜點(diǎn)縮宮素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度為0.5mU/min。每15分鐘調(diào)整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，強(qiáng)度中等，每次持續(xù)40秒。,適應(yīng)癥,所有的高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況（羊水胎糞污染、聽診胎心異常、產(chǎn)程異常）ＮＳＴ無反應(yīng)者。,禁忌癥,前置胎盤或不明原因的產(chǎn)前出血者既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮。多胎妊娠羊水過多或過少先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)史及宮頸松弛癥

15、懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。,判斷標(biāo)準(zhǔn),OCT陰性：　　1. 胎心率基線變異正常，或胎動后有胎心加速?！　?. 每10分鐘由3次宮縮，持續(xù)≥40，均無晚期減速出現(xiàn)。OCT陽性　　1. 多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，或多發(fā)重度變異減速?！　?. 胎心率基線變異減少或消失，或胎動后無胎心加速。OCT可疑　　1. 胎心率基線率異常，如心動過緩或心動過速?！　?. 間斷出現(xiàn)晚發(fā)減速　　3. 出現(xiàn)散發(fā)性

16、變異減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。過強(qiáng)刺激：宮縮過強(qiáng)過頻，每2分鐘出現(xiàn)1此或持續(xù)≥90秒，并出現(xiàn)晚期減速。不滿意：不能促發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等原因致胎心率記錄不清。,臨床意義及處理,OCT陰性：提示胎盤儲備功能良好，約99%的胎兒一周內(nèi)宮內(nèi)安全，此期間必須檢測NST。OCT陽性：多提示胎盤功能減退，約50%的胎兒出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)晚期減速或生后5分鐘低Apgar評分。建議處理：1. 停止縮宮素，必要時(shí)給予宮縮抑制劑2. 改善全

17、身情況，即改變體位、吸氧等，如經(jīng)治療仍無改善，應(yīng)終止妊娠3. 結(jié)核病是、BPS、羊水量與性質(zhì)等進(jìn)行處理4. 同時(shí)NST無反應(yīng)型，胎心基線變異消失者，胎兒預(yù)后極差，應(yīng)終止妊娠5. OCT可疑，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)重復(fù)，約50%轉(zhuǎn)為陰性。適應(yīng)癥,CST評分法,項(xiàng)目評分　　　　　　0　　　　　　　　1　　　　　　　　　　　2基線率（bpm）?。?00或＞180　　　100—119或＞　　　　　　120—160　　　　　　　　　　　　　　　

18、　　16１－１８０胎心率基幅度　　?。?　　　　　　5—9或＞30　　　　　　　10—30（bpm） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線變異性 頻率　?。?　　　　　　　　2—6 　　　　　　　　　　?。?（cpm）胎心率增速　　　　無　　　　　　　　周期性　　　　　　　　　散在性胎心率減速　　　　LD　　　　　　　　　　　　　VD+其他　　　　　　VD　　　　　　　　　　　　無結(jié)果：1—4分為陽性，5