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文檔簡介
1、胎心監(jiān)護(hù)的分析 金壇區(qū)第二人民醫(yī)院王兆霞,電子胎兒監(jiān)護(hù),電子胎兒監(jiān)護(hù)儀在臨床廣泛應(yīng)用,能夠連續(xù)觀察和紀(jì)錄胎心率的動態(tài)變化,也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系,評估胎兒宮內(nèi)安危情況。監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開始高危妊娠
2、孕婦酌情提前。,胎心基線率,1.定義:無胎動、宮縮影響時,10分鐘以上的胎心率平均值為基礎(chǔ)胎心率。通過監(jiān)護(hù)儀面積的是一條波動起伏的帶狀曲線。曲線中央一條嘉祥縣就是胎心率基線。2.分類:正常:110-160bpm 過速:>160bpm 并歷時10分鐘 過緩:<110bpm 并歷時10分鐘,臨床上怎么判斷?,基線是否正常(110-160bpm)有無胎動后FHR加速有
3、無宮縮時(后)FHR下降分析各種(減速)類型分析各種FHR基本變異類型結(jié)論(結(jié)合臨床),胎心率一過性變化,受胎動,宮縮,觸診及響聲等刺激,胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢,隨后又能恢復(fù)到基線水平稱為胎心率一過性變化,是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。,基線率變異性,定義:1分鐘或更長時間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似“正弦波”,但幅度和頻率不規(guī)則。此“正弦波”與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。原因:胎兒交感與副交感神經(jīng)互相拮抗,控制心率每心跳間時
4、間不等,即瞬間胎心率有變化所以記錄曲線是不規(guī)則的.分類:短變異 長變異,,長變異:胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波=振幅+周期振幅:上下擺動之波的高( bpm )。周期數(shù):1分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)(cpm)。 短變異:各心搏間隔時間的微小差別,僅數(shù)毫秒,把它換算成胎心率(60/t)時的差別,即STV,振幅分類: 無變異性 0-2bpm(基線變異性消失) 極小變異
5、 3-5bpm (基線變異性減少) 一般變異 6-10bpm (正常) 中等變異 11-25bpm (正常) 顯著變異 >25bpm (基線變異性增加)周期分類: 不活躍 <2cmp 中等 2-6cmp 正常 ≥ 6cmp,,基線變異性(細(xì)變異性)
6、減少或消失臨床意義,主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害(也有心肌缺氧致)其他:早產(chǎn)(<32W)、無腦兒、胎兒睡眠狀態(tài)鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑、胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯,細(xì)變異性增加的臨床意義: 1、 妊娠周數(shù)增加 2、臍帶受壓: 臍靜脈受壓——回心血下降——FHR——代償性上升 臍動脈受壓——壓力上升——壓力感受器刺激——迷走神經(jīng)反射——FHR下降,怎么通過細(xì)
7、變異診斷胎兒窘迫?,胎兒睡眠周期:胎兒睡眠較少,持續(xù)1h以上,睡眠狀態(tài)過久即無胎動,變異<5bmp,應(yīng)注意 胎盤功能下降:細(xì)變異性減少,宮縮時FHR減速。(先胎動及加速下降,而后細(xì)變異減少。) 細(xì)變異減少到消失時間不一:因胎兒條件、缺氧原因不一。 普遍:細(xì)變異消失24-48h無治療——死亡 (結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷),FHR過速的臨床意義,孕期FHR過速:大多無重要意義腹部觸診法所致:一般
8、持續(xù)時間短母體發(fā)熱、感染母體使用阿托品類藥物母體貧血胎兒發(fā)作性心房性心動過速孕婦心率快未成熟胎兒:迷走N差,分娩期FHR過速:窘迫信號,需重視,窘迫 阿托品 感染 貧血(急性、早剝等) 仰臥位低血壓,怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫?,分娩過程:FHR進(jìn)行性上升FHR過速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速(即使輕度)之一時,應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫FHR過速持續(xù)>180bpm,FHR過緩的
9、原因胎兒頭部受壓(宮縮、宮頸、骨盆)——顱內(nèi)壓暫時升高——腦流量下降——局部缺氧——迷走N刺激——FHR下降臨產(chǎn)意義:僅見于頭部,且已破水常出現(xiàn)在宮口開大,6厘米左右一般對胎兒無害若漸加重,下降幅度>50—80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫,FHR過緩的原因 臍帶受壓引起 臨床意義:分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治、無意義 發(fā)生率>30%宮縮頻率,有意義 發(fā)生率>75%——窘迫,F
10、HR過緩的原因(胎盤功能不正常)宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝——子宮流血驟減——缺氧 迷走神經(jīng)刺激——FHR下降(胎盤功能不正常)妊高癥、過期、IUGR、嚴(yán)重心血管病——胎兒慢性缺氧 心肌缺氧——FHR下降,FHR過緩的臨床意義,(1)孕期FHR過緩:偶見 110-120bpm——一般無不良后果 <100——考慮先心?。?)分娩期FHR過緩(尤其在第二產(chǎn)程,輕度下降不伴減速、變異、一般無危險) 窘迫
11、 麻醉及藥物 母體低溫、低血壓 臍帶異常、枕后位 考慮胎兒宮內(nèi)窘迫: <110bpm,逐漸下降 <120bpm,變異減少,晚減,變速異常 <100bpm,持續(xù)3-5分鐘以上,FHR過緩的臨床意義 缺氧致迷走神經(jīng)N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种贫喑霈F(xiàn)伴胎盤功能不良判斷:結(jié)合宮縮
12、強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開——無大害,嚴(yán)重變異變速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強(qiáng)直性宮縮 藥物(麻醉藥物、MgSO4) 胎頭下降過速、 陰道檢查等臨床意義:嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展——嚴(yán)重一過性——良好
13、 時間久——臍帶因素多見——立即終止,正弦型,波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、短變異消失振幅小者5—15bpm振幅達(dá)者30—50bpm間期變異比較一致(3-5cpm)持時10分鐘以上(中樞N控制紊亂),,減速指隨宮縮時出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢分三種: 1、早期減速 2、變異減速 3、晚期減速,早期減速,早期減速特點,FHR曲線下降幾乎于宮縮曲線上升同時開
14、始,F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致,即波谷對波峰,下降幅度<50bpm,持續(xù)時間短,恢復(fù)快,子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期,為宮縮時胎頭受壓引起,不受孕婦體位或吸氧而改變。,,,,上兩幅圖為實際工作中遇見的早期減速。第三幅圖還有伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。胎動時瞬間壓迫了臍帶,當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時,大動脈及頸動脈竇的壓力增加,通過壓力感受器的反射機(jī)制,緊接著加速之后出現(xiàn)了減速,表明交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)均
15、正常,是胎兒良好的表現(xiàn)。,晚期減速,常見于子宮胎盤血流下降、胎盤功能下降致缺氧機(jī)理:各種原因致胎兒缺氧,Pco2上升——刺激化學(xué)感變器——交感神經(jīng)興奮——血管收縮——刺激壓力感受器——迷走神經(jīng)N興奮——胎心率下降意義:反復(fù)晚減——低血氧癥——酸中毒——心肌受損,晚期減速特點 FHR減速躲在宮縮高峰后開始出現(xiàn),及波谷落后于波峰,時間差不多在30~60秒,下降幅度<50bpm,胎心率水平所需恢復(fù)時間較長。晚期減速一般認(rèn)為
16、是胎盤功能不良,胎兒缺氧的表現(xiàn)。,,,這是實際工作中遇見的晚期減速,患者無規(guī)則宮縮,宮口未開,立刻行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中羊水約50ml,III,粘稠,新生兒評7-9分。,變異減速,機(jī)理:臍帶受壓——胎兒缺氧——PO2下降,Pco2上升——刺激化學(xué)感變器——交感神經(jīng)興奮——血管收縮——刺激壓力感受器——迷走神經(jīng)N興奮——胎心率下降意義:輕度受壓——解壓后胎心率即恢復(fù)重度受壓——重度缺氧、酸中毒——心肌受損,變異減速特點,胎心率減速與宮縮無固定
17、關(guān)系,下降迅速且下降幅度大>70bpm,持續(xù)時間長短不一,但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。,輕型:胎心率下降持續(xù)時間少于60秒,振幅下降水平尚未低于60bpm。 重型:胎心率下降持續(xù)時間大于60秒振幅下降到低于60bpm。,變異減速,預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,無應(yīng)激實驗:只在無宮縮,無外界負(fù)荷刺激下,對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和紀(jì)錄,已了解胎兒儲備能力。本實驗根據(jù)胎心率基線,胎動時胎心率變化(變異,
18、減速和加速)等分為有反應(yīng)型NST,可疑型NST和無反應(yīng)型NST,,NST適應(yīng)癥,高危妊娠自覺胎動少妊娠圖或E3化驗異常時間:多為32W后 門診或病房可作為常規(guī),NST分型,反應(yīng)型無反應(yīng)型混合型正弦型不滿意型,NST的評估及處理(SOGC指南,2007年),反應(yīng)型NST,20分鐘內(nèi),胎心率基線120-160bpm,細(xì)變異振幅6bpm以上,伴隨胎動的胎心率加速>4次,則為NST反應(yīng)型。意義:
19、胎兒胎盤功能良好 無特殊情況1周復(fù)查臨床:20分鐘內(nèi)無胎動及加速——刺激——繼續(xù) 20分鐘出現(xiàn)——反應(yīng)型 20分鐘內(nèi)現(xiàn)有頻頻胎動和加速,后有胎動停止,胎心平 穩(wěn)——反應(yīng)型(醒睡周期明顯) 20分鐘恰在覺醒(胎動及加速正常)無需等到熟睡期——反應(yīng)型,,無反應(yīng)型NST,40分鐘以上,胎心率基線120-160bpm,
20、細(xì)變異振幅<6bpm,無胎動或有胎動無加速(或上升<15bpm,或者>15bpm<15秒),不滿意型,記錄不成功:孕婦不合作 胎動振幅胎背向后 羊水過多儀器不良 外界干擾,縮宮素激惹實驗,又稱為宮縮應(yīng)激實驗,其原理為誘發(fā)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀紀(jì)錄胎心率變化,了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷變化,測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生:靜脈內(nèi)滴注縮
21、宮素;乳頭刺激法,透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評估及處理,方法,NST20~40分鐘0.5%催產(chǎn)素靜滴,5滴/分鐘,每5分鐘加2滴,至每10分鐘有3次宮縮(40~60秒)正規(guī)宮縮后監(jiān)護(hù)40分鐘試驗結(jié)束,監(jiān)護(hù)至宮縮消失,適應(yīng)癥,NST6分以上,禁忌癥,妊娠晚期出血既往剖宮產(chǎn)史多胎妊娠羊水過多或過少先兆早產(chǎn)及宮縮松弛癥產(chǎn)道及胎位異常,CST判斷標(biāo)準(zhǔn),陰性:40分鐘以上,胎心率基線和細(xì)變異正常,無晚減、
22、明顯早減及變異減速。陽性:晚減連續(xù)出現(xiàn)(一般為3次以上)或多法重度變異減速??梢桑荷l(fā)晚減或散發(fā)變異減速,或頻發(fā)早減。過強(qiáng)刺激:宮縮頻發(fā)(宮縮間隔<2分鐘)或?qū)m縮持時>90秒,并出現(xiàn)晚減或變異減速。,I類 滿足下列條件: 胎心率基線110~160次/分 基線變異為中度變異 沒有晚期減速及變異減速 存在或者缺乏早期減速加速 提示觀察
23、時胎兒酸堿平衡正常,可常規(guī)監(jiān)護(hù)不需采取特殊措施.,Ⅰ類,II 類 除了第I類和第III類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均化為第II類。尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂,但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧,可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。,III類 有兩種情況: 1) 胎心基線無變異且存在下面之一 復(fù)發(fā)性晚期減速 復(fù)發(fā)性變異減速
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