膽道結(jié)石護理查房

1、膽道結(jié)石護理查房,普外科 陶,目的,了解膽道生理解剖特點,熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療,掌握膽道結(jié)石術(shù)后護理,介紹膽總管結(jié)石治療的進展,4,1,2,3,膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病,,,肝內(nèi)膽管結(jié)石,1,,,肝外膽管結(jié)石,2,肝外膽管結(jié)石包括肝外左、右肝管、肝總 管、膽總管和膽囊,膽管結(jié)石,,二. 分類1 按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見

2、,膽道系統(tǒng)解剖,膽汁的分泌和排泄,未進食時：肝細胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮。當進食時：①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。,約75%肝細胞生成，25%由膽管細胞生成，成人每日分泌量約800～1000ml，參與脂肪的消化和吸收 。,膽道結(jié)石,,,不可更改因素年齡增長、女性、種

3、族、基因和家族史,,,,病因,可逆轉(zhuǎn)因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長時間禁食、藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥，代謝綜合征等。,膽管結(jié)石,,二. 分類1 按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見,膽道結(jié)石臨床表現(xiàn),,發(fā)熱：提示合并膽道感染。,黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。,消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動使

4、膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。,不同部位的膽結(jié)石鑒別,,黃疸,黃疸是指高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)即血中膽紅素 增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出 現(xiàn)黃染。,隱性黃疸：血清總膽紅素濃度17.1～ 34.2umol/L(1～ 2mg/dl)時，肉眼看不出黃疸。顯性黃疸：如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/

5、dl)。,并發(fā)癥,,急性化膿性膽管炎特征性表現(xiàn),Charcot（夏科）三聯(lián)征：指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 （三個癥狀順序出現(xiàn)）。,Reynolds（雷諾）五聯(lián)征：再加休克（血壓下降， 脈搏細速等 ）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 （神智欠清

6、，煩躁不安等 ）。,膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。 膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴重的并發(fā)癥。膽源性胰腺炎是膽道開口堵塞后引起的胰液和膽汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細胞型肝癌。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC升高肝功能：AST,ALT, TBIL , DBIL升高超聲診斷 診斷準確率95%以上C

7、T、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ERCP）膽道鏡檢查,膽道結(jié)石-治療原則,解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通，預防結(jié)石復發(fā),膽道結(jié)石-常用手術(shù)方式,ERCP(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)） OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)） 膽腸

8、吻合術(shù) 也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),OC+CBDE,膽囊結(jié)石手術(shù)適應癥 1.結(jié)石直徑≥3cm;合并需要開腹的手術(shù);2.伴有膽囊息肉>1 cm;3.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；4.兒童膽囊結(jié)石;5.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。膽總管切開取石、T管引流術(shù) 1.適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史 2.膽囊多發(fā)結(jié)石 3.膽總管擴張、狹窄或有炎癥表現(xiàn) 4.有急性或慢性胰

9、腺炎病史 5.膽總管切開后常規(guī)留置橡膠T管。,T管引流,手術(shù)方法  ：在膽總管探查或切開取石術(shù)后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁切口至體外，接無菌引流袋。引流管一般手術(shù)后1-3月拔除。,（三）T管引流護理,,T管引流的目的,1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2.引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。3.支

10、撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經(jīng)T管溶石或造影等。,T管的觀察,正常引流液: 正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml, 黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300-500ml,恢復進食后，每日可有600-700ml,以后每日減少至每日200ml左右。,T管的觀察,異常引流液： 1).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥

11、沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如無癥狀表現(xiàn)一般無問題）\多（膽管下端梗阻）\無（T管脫出或折疊或阻塞）,各種膽汁顏色的意義,(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來。(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結(jié)石。

12、(4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。,T管拔管指征,黃疸減退，無腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少夾管后無腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無殘余結(jié)石或膽道狹窄放置6周以上后試行拔管,護理要點,密切觀察病情：注意病人生命體征的變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進行補液抗感染保肝營養(yǎng)等治療加強引流管的護理，正確、及時、客觀地記錄引流量及性質(zhì)基礎護理（口腔護理、會陰護理、翻身、拍背）并發(fā)癥的預防

13、及護理,術(shù)前診斷及護理措施,術(shù)前診斷及護理措施,術(shù)前診斷及護理措施,術(shù)前診斷及護理措施,術(shù)前診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,術(shù)后診斷及護理措施,提問,患者的護理要點有哪些T管的作用,健康教育,1.指導患者進低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化的飲食。 2.少吃辛辣刺激食物，忌油膩食物及飽餐 3.注意休息，避

14、免勞累，增強抗病能力 4.做好T管出院病人的宣教：盡量穿寬松柔 軟的衣服，防止引流管受壓，及時更換敷料。,T管留置的家庭護理指導,1.向病人解釋T管的重要性，應妥善固定，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。引流管保持通暢全天夾管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用無菌紗布包好反折，然后別針固定在內(nèi)褲外面，便于活動。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥