膽總管結(jié)石護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,一例膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期的護(hù)理 肝膽血管外科 主講人：武前紅 指導(dǎo)老師：盧倩,目錄,1 病史介紹2 護(hù)理查體3 護(hù)理問題及措施4 疾病相關(guān)知識(shí)5 診療新進(jìn)展,1.病史介紹,患者:34床 性別:女 年齡:77歲 姓名：呂友英 住院號(hào):201522540

2、患者系"上腹痛伴發(fā)熱40小時(shí)"于2015年7月5日入院。2年前“膽管結(jié)石”行手術(shù)治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。測T:38.9℃ ，P:86次∕分 ，R:21次／分 BP:158／92mmHg。體格檢查：神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，上下肢無浮腫。,1.病史介紹,輔助

3、檢查:1.既往上腹部CT示:膽總管結(jié)石初步診斷:為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病,1.病史介紹,,1.病史介紹,輔助檢查:2.心電圖示：房顫 心率84次/分 ST段改變3.我院超聲示：膽囊切除 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 胰管輕度擴(kuò)張4.護(hù)理檢查：疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，長約10㎝，愈合良好，

4、右上腹輕壓痛。,1.病史介紹,患者完善相關(guān)檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)，但患者入手術(shù)室后發(fā)現(xiàn)心率快，最高達(dá)190次/分，與患者家屬溝通后，取消手術(shù)，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。患者完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)，術(shù)后診斷：膽總管結(jié)石。測BP:140／70mmHg P:76次∕分 T:36.3℃ R:20次／分。手術(shù)過程順利，術(shù)后病人安返。術(shù)后全麻后護(hù)理常規(guī)、妥善固定各引流管、定

5、時(shí)擠壓 保持引流通暢、做好標(biāo)記。并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療, 靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，注意觀察生命體征，，文氏孔引流及T管引流情況。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液體，保留導(dǎo)尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、保持通暢。,1.病史介紹,主要護(hù)理經(jīng)過7.20 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，吸氧，心電監(jiān)護(hù)并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療7.21 9:

6、00停吸氧 11:00協(xié)助取半臥位7.22 0:23患者白天至現(xiàn)在尿量600ml，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv 9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除 13:00心電監(jiān)護(hù)停止7.23 9：00遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.24 23:00患者體溫38.8℃醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推?，F(xiàn)患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當(dāng)活動(dòng)。,1.病史介紹,,2. 護(hù)理查體,1.生命體征2.切口敷料3.引流管情況

7、4.飲食5.活動(dòng)6.排泄情況7.生活自理能力,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)前：7.5 P1：腹痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān) I:①密切觀察生命體征及病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告生。 ②估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì) 、 發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素。 ③臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物

8、，以緩解疼痛。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣2015 7.6 O:患者自訴疼痛緩解。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)前：7.5 15:50 P2 :體溫升高(T38.8℃) 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān) I:①觀察患者體溫的變化。 ②給予適當(dāng)松開蓋被 ③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫 后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg iv。 ④檢測患者體溫變化。7.6

9、 11:00 O:體溫36.7℃恢復(fù)正常。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)前:7.5 P3 ：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān) I:①提供相關(guān)知識(shí)：膽道結(jié)石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。 ②注意觀察患者的皮膚情況。 ③ 指導(dǎo)病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，防止破損。 ④

10、 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。 ⑤瘙癢嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。 7.6~7.19 O:患者皮膚粘膜無破損和感染。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)前：7.5 P4:營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。 I:①對(duì)梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 ②對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)

11、病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19 O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)前： 7.6 P5:知識(shí)缺乏 缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。 I: ①告知患者及家屬疾病的原因。 ②向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)。 ③向患者講解相關(guān)檢查的注意事項(xiàng)。7.7 O: 患者掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí)，配合治療。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：2015 7.20 13:00 P

12、6：切口疼痛 I:①監(jiān)測生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)。 ②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用。 ③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。 ④必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物。 ⑤協(xié)助取舒適的臥位。7.24 O:患者自述疼痛緩解。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.20 P7 :引流管護(hù)理 I:①引流管妥善固定，定時(shí)擠壓保持引流管通暢。

13、 ②加強(qiáng)觀察引流液的顏色、性狀和量 ③引流管標(biāo)識(shí)明確，懸掛防脫管標(biāo)識(shí)。 ④預(yù)防感染，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。 ⑤平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導(dǎo)尿管）逆流引起感染。7.22 O：文氏引流管拔除。7.23 O：導(dǎo)尿管

14、拔除。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.20 P8 T管的護(hù)理1.放置T管的目的和作用：①引流膽汁和減壓 ②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影2.T管的護(hù)理：①加強(qiáng)觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出。③保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢。④觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性

15、質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300~500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提示膽管下端梗阻．應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。⑤定

16、期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,3 護(hù)理問題及措施,T管拔管的護(hù)理 ：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后1 0日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時(shí)即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周

17、以上，再作取石或其他處理。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.20 P9：自理缺陷 與術(shù)后切口疼痛有關(guān) I :①協(xié)助病人滿足正常生理需要，如協(xié) 助洗漱、擦洗等。 ②保持床單位清潔。干燥和平整，定時(shí)翻身，并觀察受壓皮膚情況。7.24 O:患者日常生活功能評(píng)分？分。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.24 23:00 P10:體溫升高（T38.8℃）：與術(shù)后吸收熱或術(shù)后感染有關(guān)

18、 I :①觀察患者體溫的變化。 ②給予適當(dāng)松開蓋被 ③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg iv。 ④檢測患者體溫變化。 ⑤控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。O9 患者體溫恢復(fù)正常（T：？）。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后： 7.20 PC:出血

19、 I:①觀察腹部體征及生命體征變化。 ②觀察各引流液的顏色、量、及性狀。 ③觀察患者切口敷料有無滲出。 ④觀察患者神志及尿量。 ⑤心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率變化。7.23 O:文氏引流管及導(dǎo)尿管拔除，無出血癥狀。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.20 PC：膽漏 與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流

20、不暢有關(guān) I:①觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出。 ②能進(jìn)食時(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)低脂、高蛋白、高維生 素，少量多餐。 ③長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電 解質(zhì)，以維持平衡。 ④做好引流管的

21、護(hù)理。 7.24 O：膽瘺發(fā)生。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.20 P13：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) I：①鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)翻身叩背 ②注意觀察患者的皮膚情況。 ③ 指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。 ④ 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。7.24 O：患者皮膚粘膜無破損和感染。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.

22、20 P14: 知識(shí)缺乏 關(guān)于術(shù)后相關(guān)知識(shí) I: ①告知患者術(shù)后禁食的目的及時(shí)間。 ②告知患者術(shù)后出現(xiàn)消化不良、脂 肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。 ③告知患者術(shù)后合理飲食的原則如少量多 餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖 維飲食、少吃含脂肪多的食品。 ④告知患者術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)。7.21 O：

23、患者已掌握疾病相關(guān)知識(shí)。,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后：7.21 PC肺部感染 與術(shù)后長期臥床有關(guān) I：①觀察患者咳嗽咳痰情況 ②定時(shí)給予患者翻身、叩背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰 ③吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入 ④鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)7.24 O:患者未出現(xiàn)肺部感染,3 護(hù)理問題及措施,術(shù)后出院患者的健康教育：1.飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復(fù)查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、

24、發(fā)熱、厭食等癥狀時(shí)及時(shí)就診3.帶T管出院病人的指導(dǎo)：穿寬松柔軟的衣服，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動(dòng)，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出。出現(xiàn)引流異常或管道脫出時(shí)及時(shí)就診。,4 疾病相關(guān)知識(shí),1.膽道系統(tǒng)的解剖知識(shí)：膽汁的生成、分泌和作用 生成 由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用 乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸

25、等,4 疾病相關(guān)知識(shí),2.膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是:道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%~10.1%，平均5.6%，女性與男性的比例為2.57：1。,4 疾病相關(guān)知識(shí),3.膽石癥的分類：（按結(jié)石所在部位）（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石,4 疾病相關(guān)知識(shí),3.膽石的分類： （按結(jié)石的化學(xué)成分）（1）膽固醇結(jié)石（2）膽色素結(jié)石（3）混合型結(jié)石,4 疾病相關(guān)知識(shí),病因：

26、（1）膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細(xì)菌等引起膽道感染（2）膽道異物：如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結(jié)石的核心(3)膽道梗阻(4)代謝 異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（5）膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯（6）其他：雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過飽和。,4 疾病相關(guān)知識(shí),相關(guān)檢查：1.B超：是診斷膽道疾病的首選方法2.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性的腔內(nèi)超聲技術(shù)3.放射學(xué)檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR

27、4.膽道造影5.膽道鏡檢查,4 疾病相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn)：取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。,4 疾病相關(guān)知識(shí),(1)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱 ：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)

28、39～40℃，呈弛張熱熱型。（3）黃疸 ：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動(dòng)，則黃疸程度輕，且呈波動(dòng)性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進(jìn)行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。（4）消化道癥狀 ：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。,4 疾病相關(guān)知識(shí),處理原則：膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)

29、治療：1.膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)（首選）2.膽腸吻合術(shù)3.Oddi括約肌切開成形術(shù)4.微創(chuàng)外科治療非手術(shù)治療:溶（碎）石治療 效果不肯定,5 診療新進(jìn)展,1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)五大技術(shù)。ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造

30、影技術(shù)，是目前國際公認(rèn)的胰膽管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是確診膽總管結(jié)石的最佳方法。在ercp基礎(chǔ)上，可以同時(shí)進(jìn)行Oddis括約肌切開術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)、膽道子母鏡碎石取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)膽總管結(jié)石等疾病能進(jìn)行快速、安全、有效的治療。經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)是一種典型的，成功率極高的微創(chuàng)手術(shù)，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展趨向，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法。尤其在膽總管結(jié)石的治療方面，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

31、選擇經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)的五大理由：一、診斷精準(zhǔn)，治療成功率極高。二、不開刀、無傷口，生理干擾輕，患者痛苦小。三、風(fēng)險(xiǎn)小、安全性高，既消除病灶，又不留痕跡。四、恢復(fù)快，一般術(shù)后三天就能出院，減少住院治療時(shí)間。五、迅速見效、可重復(fù)性強(qiáng)、并發(fā)癥少。,5 診療新進(jìn)展,2.等離子體沖擊波碎石 該方法主要通過碎石器導(dǎo)線兩電極間高壓瞬時(shí)放電產(chǎn)生等離子火花，對(duì)結(jié)石表面及周圍液體產(chǎn)生一段距離的瞬時(shí)磁流體沖擊波，形成的壓強(qiáng)可直接使結(jié)石碎裂。該

32、方式不產(chǎn)生熱能，因此不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷。,5 診療新進(jìn)展,3液電碎石 該技術(shù)主要用于對(duì)膽道術(shù)后殘余結(jié)石的治療。應(yīng)用高電壓產(chǎn)生的高壓震蕩波原理使高壓脈沖火花在液體介質(zhì)中產(chǎn)生震蕩波以擊碎結(jié)石，具有輸出功率大、碎石時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但在碎石過程中產(chǎn)生的熱能及碎石沖擊易損傷膽管并引發(fā)膽道出血。,5 診療新進(jìn)展,4、機(jī)械碎石 主要應(yīng)用在膽總管結(jié)石的取石過程中。應(yīng)用機(jī)械碎石籃將較大結(jié)石破碎成小結(jié)石后將其取出。具有操作簡單、實(shí)用性高且治療后