肝臟腫瘤的影像學(xué)檢查和特征

1、肝臟腫瘤的影像學(xué)檢查和特征,by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago,目錄,肝臟占位檢查動脈期 門脈期平衡期 血池和血管瘤 CT檢查規(guī)程,目錄,肝臟占位的特征 富血供病變 乏血供病變 疤痕 包膜鈣化 脂肪出血 囊變 肝硬化 邊緣強化和逐漸填充,一.肝腫瘤的檢查,肝臟病灶的發(fā)現(xiàn)取決于病變組織與正常肝實質(zhì)之間的密度

2、差異。CT平掃肝臟腫瘤通常難以發(fā)現(xiàn)，因為腫瘤密度與周圍肝實質(zhì)密度基本相似。只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時發(fā)現(xiàn)。因此，為提高病灶的顯示，靜脈對比增強是必需的。給予靜脈增強，重要的是要知道肝臟有雙重血供，正常肝實質(zhì)門靜脈供血占80%，肝動脈占20%，因此是在門脈期強化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動脈供血，因此它們是在動脈期強化。肝腫瘤和正常肝實質(zhì)之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的強化方式。,肝硬化合并小肝癌：

3、平掃（左）及門脈期（下圖）表現(xiàn)為等密度，動脈期（中）表現(xiàn)為清晰的高密度。,動脈期，富血供的腫瘤經(jīng)肝動脈增強，而正常肝實質(zhì)因?qū)Ρ葎┻€沒有進入門靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強化。富血供腫瘤，表現(xiàn)為在一個相對低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。但是當周圍肝實質(zhì)在門靜脈期開始強化時，富血供病變逐漸變得模糊。門脈期，正常肝實質(zhì)增強到最大限度時，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個相對高密度的肝臟中。平衡期，大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強化遲于

4、正常肝實質(zhì)或造影劑退出快于正常肝實質(zhì)而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見。這類病灶相對于正常的肝實質(zhì)表現(xiàn)為高密度或低密度。,病變的顯示取決于病變和肝臟之間的密度差別。左：FNH動脈期顯示高密度中：門靜脈相轉(zhuǎn)移瘤顯示為低密度右：平衡相膽管癌顯示為高密度,動脈期最佳掃描時機和注射速度對獲得好的動脈期圖像非常重要。富血供腫瘤在注射對比劑后35秒（動脈晚期）為掃描最佳時機。這個時間是指經(jīng)周圍靜脈注射造影劑后到達肝動脈，再擴散到肝臟腫瘤。

5、下圖是一個病人分別在18秒和35秒的兩個動脈期像。早期，清晰地顯示動脈血管，但只看到肝臟內(nèi)一些不規(guī)則強化。動脈晚期，可以清楚地辨別多個腫瘤的腫塊。需要注意的是，動脈期后期已經(jīng)有一些門靜脈強化。只有當需要為肝腫瘤化療栓塞術(shù)進行一個血管造影時才會采取早期動脈相作為路線圖。,肝臟CT動脈早期（左）和動脈晚期（右）圖像,,相對于掃描時機，對比劑的注射速度同樣重要。動脈期像的最佳注射速率是5ml/sec。這個速率能獲得較好強化有兩個原因：當開始

6、掃描時，5ml/sec將會有更多的對比劑到達肝臟，其次對比劑較高濃度到達。下圖是一個肝硬化患者造影劑分別以2.5ml/sec和5ml/sec注射的圖像。5ml/sec對比增強更好，更易于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。,肝硬化病人的多個小肝癌。注射速率分別為2.5 毫升/秒（左）和5 毫升/秒（右圖）。,,門靜脈期與動脈期相反，門靜脈期成像則是通過在門脈期掃描檢測肝臟低密度腫塊（圖）。掃描開始最佳時刻在開始注射造影劑后約75秒，這是門靜脈晚期，因為門靜

7、脈增強已經(jīng)在35秒（動脈期晚期）開始。門脈晚期也被稱為肝實質(zhì)期，因為此時肝靜脈已經(jīng)強化。如果沒有肝靜脈的強化，那是掃描太早了。如果為了尋找結(jié)腸癌低密度轉(zhuǎn)移，只需要做門靜脈期成像，不必快速注射對比劑，3ml/sec就足夠了，而對比劑的總量更為重要。,門脈晚期檢測惡性轉(zhuǎn)移低密度腫塊。注意腫塊邊緣一些增強。,平衡期平衡期時對比劑從肝臟退出，肝臟密度開始降低。該期開始于注射造影劑后3-4分鐘，掃描最佳時間在在注射造影劑后10分鐘。此期的價值在

8、于發(fā)現(xiàn)如肝癌對比劑快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影劑的肝血管瘤，或者強化的環(huán)狀纖維組織（肝癌）或疤痕組織（FNH，膽管癌）。,延遲期的高密度病灶良性、致密纖維組織攝取碘或釓（Gd）較慢，同樣，一旦組織強化之后，在平衡期對比劑的退出也較慢。因此，當正常肝實質(zhì)的密度減低時，腫瘤的纖維成分比周圍肝實質(zhì)更亮。膽管癌因含有纖維間質(zhì)，在延遲期時，它是僅有的可發(fā)現(xiàn)的腫瘤（圖）。,門脈期小膽管癌難以發(fā)現(xiàn)（左），延遲期表現(xiàn)為高密度病變（右）。,

9、延遲期的低密度病灶左圖就是肝硬化病人檢測肝癌的的延遲期重要性的證明。注意，無論是平掃還是門靜脈期腫瘤均不可見，這種情況經(jīng)常發(fā)生。同時展示了動脈期的重要性。肝硬化患者發(fā)現(xiàn)一個小的強化結(jié)節(jié)可能是良性的再生結(jié)節(jié)也可能是一個肝癌。在延遲期，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤較周圍肝實質(zhì)密度更低。良性病變通常不會出現(xiàn)這樣。例如，F(xiàn)NH或腺瘤在動脈期會迅速強化，門脈期呈等密度，并一直保持到平衡期。良性腫瘤因沒有足夠的腫瘤新生血管而出現(xiàn)快速退出。特別是肝硬化患者，必須依

10、靠延遲期這種小的強化來鑒別良性病變還是小肝癌。,肝硬化肝癌。注意在平衡期比周圍肝實質(zhì)快速退去。,血池及血管瘤通常，總是將病變的強化程度與肝實質(zhì)的密度對比。但是對血管瘤的強化不是與肝實質(zhì)密度比較，而是和血池對比。這意味著血管瘤的增強在每一期要與合適的血管（血池）比較。在動脈期病變的強化幾乎與主動脈的增強一致，而在門靜脈期與門靜脈增強相同。如果在每一個階段病變與血池的強化不匹配，就不能做出血管瘤診斷。左圖是一個血管瘤的特征。注意，平掃腫

11、瘤的密度與血管密度相同。動脈期病變的強化幾乎與主動脈一致，門脈期與門靜脈密度一致，平衡期階段，與血管的強化密度一致。最終病灶密度與肝臟一致，事實是因為血管密度與肝相同了，與肝實質(zhì)本身的密度無關(guān)。因此當考慮血管瘤的診斷時應(yīng)該想到與血池而不是肝進行對比。,血管瘤的平掃、動脈晚期、門靜脈晚期和平衡期圖像。注意血管瘤的強化程度與每一階段的血池(箭頭）一致。,合適的CT操作規(guī)程,必須根據(jù)掃描機類型、對比劑注射速度以及病人情況制定合適的掃描方案。如

12、果是單排CT掃描機，掃描肝臟大概需要約20秒。動脈晚期最理想的時間是35秒，因此掃描在25秒左右開始，約45秒時結(jié)束。但如果是64排掃描儀，4秒鐘能夠檢查完整個肝臟，約33秒時開始掃描，這要遲得多。動脈期成像的時間窗口很窄，在整個肝臟開始強化之前顯示一個模糊富血管病變只有有限的時間。門靜脈期成像不同，不必太早，對比劑從門靜脈到肝實質(zhì)使肝臟完全強化需要時間。有足夠的時間，延遲期或平衡期大約在3-4分鐘開始。任何掃描機在75秒開始掃描。只有

13、以在5ml/sec高速注射時約在65-70秒鐘掃描。,,在下列情況下使用動脈期成像：起因不明的肝臟腫瘤的特征。對高甲胎蛋白患者的肝癌檢測。對肝硬化患者的肝癌篩選。檢測富血管腫瘤患者的肝轉(zhuǎn)移。,二.肝腫瘤的特征,從實用角度出發(fā)，探討一個肝臟局灶性病變的CT特征首先從檢測它的密度開始。如果病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，并且沒有強化，這是一個囊腫。如果病灶強化，下一步判定病灶是否是血管瘤，這是最常見的肝臟腫瘤。強化表現(xiàn)為邊

14、緣和結(jié)節(jié)狀增強，各期強化密度與血池相同。如果既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對病變進一步研究。根據(jù)增強的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血供和少血供兩類。通常增強方式和病理特性相關(guān)，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結(jié)合進行鑒別診斷（圖）。,富血管病變動脈期增強病變大多數(shù)是良性病變，包括像FNH和腺瘤的原發(fā)性肝腫瘤，以及快速充滿對比劑的小血管瘤。這些良性腫瘤需要與常見的富血供惡性肝腫瘤鑒別，包括原發(fā)性肝癌以及像黑色素瘤、

15、腎細胞癌、乳腺癌、肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細胞瘤，類癌，嗜鉻細胞瘤）等富血供轉(zhuǎn)移瘤。,,富血管病變在動脈期的表現(xiàn)非常類似（圖）。鑒別需要與其他時相的強化表現(xiàn)以及病理和臨床相結(jié)合。富血供轉(zhuǎn)移瘤的患者需要結(jié)合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者，F(xiàn)NH多見于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類固醇或有糖原貯積癥的病史。,增強動脈期四種不同的腫瘤。從左到右：肝硬化肝癌；年輕女性的FNH（中央疤痕）；腺瘤（年輕女性口服避孕藥）和血管瘤的典型

16、增強（其它期未不顯示）,乏血供病變肝臟乏血供比富血管腫瘤常見。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉(zhuǎn)移瘤是目前最常見的。盡管大多數(shù)原發(fā)性肝腫瘤血供豐富，但也有例外，10％的肝癌是乏血供。膽管癌也是乏血供的，但可在延遲期出現(xiàn)增強（如圖）。左圖是一個乏血供腫塊，在動脈晚期和門靜脈晚期表現(xiàn)為不規(guī)則強化，這是一個惡性的表現(xiàn)。在延遲期圖像腫塊中央結(jié)構(gòu)相對致密，說明其強化較正常肝臟慢。這表明腫瘤主要由纖維組織構(gòu)成。纖維組織使得肝包膜回縮。這些影像表現(xiàn)提示

17、這是一個膽管癌。,平衡期膽管癌相對高密度的瘢痕組織（箭頭）。,疤痕中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT上疤痕往往表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結(jié)構(gòu)都表現(xiàn)為低信號。一個顯著的例子是纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。例外的是FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無論CT還是MR疤痕組織都表現(xiàn)為延遲期強化。,下圖是一個典型的中央疤痕

18、病變。CT平掃中心表現(xiàn)為低密度。門脈期病灶除疤痕外腫塊強化。中央瘢痕纖維組織只是在延遲期增強。腫塊均勻強化和中央疤痕相結(jié)合，是FNH的典型表現(xiàn)。,平掃、門脈期和平衡期所示FNH中央疤痕。,環(huán)影（假包膜）肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見。環(huán)影在動脈期，甚至門靜脈期都不強化，表現(xiàn)為低密度，因為纖維組織強化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對高密度而易于觀察。,肝癌包膜在平掃和動脈期顯示為低密度,大約有30％的腺

19、瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血動脈。 腺瘤環(huán)影在門脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰。,下圖是另一例肝癌病人。只是在平衡期看到明亮的環(huán)影。該圖片是在注射造影劑8分鐘后采集。注意腫瘤本身在平衡期時表現(xiàn)為相對低密度，它有一個快速退出。,左：肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強化的環(huán)影。右：病理標本。,鈣化中央出現(xiàn)鈣化有：轉(zhuǎn)移瘤（尤其是結(jié)腸癌)纖維板層肝癌（FLC）膽管癌,血管瘤鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MR T1 和T2圖像

20、表現(xiàn)為低信號。在FLC鈣化通常位于中央的疤痕，如下圖所示。,平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點。,脂肪肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有： 腺瘤 肝癌 脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移 血管平滑肌脂肪瘤,下圖顯示的一例腺瘤瘤內(nèi)的脂肪。腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為低密度。,出血肝內(nèi)腫瘤出血的有：腺瘤肝癌出血最常見于腺瘤。下圖顯示的一個瘤內(nèi)出血，術(shù)后病理為腺瘤。,腺瘤內(nèi)出血。,囊變?nèi)绻∽冎行慕咏拿芏?，并且不強化，通常稱之為囊變。必須意識到，這可以是一個囊性轉(zhuǎn)移

21、瘤或者是轉(zhuǎn)移瘤中央壞死。其次這需要與膿腫進行鑒別診斷。,下圖是一例表現(xiàn)為低密度的乏血供腫塊，它可能是含液囊塊。病變表現(xiàn)為多發(fā)，但未蔓延整個肝臟，所以描述它們?yōu)閰矤罨蛐l(wèi)星灶。這類病變在肝臟最可以的病變是膿腫。這是一例憩室炎患者，腹腔感染通過門靜脈路線傳播，細菌進入緩慢流動的門靜脈系統(tǒng)，停留在血管里，最后這些細菌在肝右葉的某部分“掉下來”。,下圖是一例典型的棘球蚴囊腫，在大囊內(nèi)出現(xiàn)子囊。大多數(shù)情況下棘球蚴囊腫并不典型。棘球蚴囊腫的CT 和

22、MR T2W圖像。,下邊的CT 圖像，第一印象可能認為只是肝內(nèi)的單純囊腫。但是，仔細觀察，會發(fā)現(xiàn)在病變的邊緣有模糊的增強。雖然可能會考慮到囊性轉(zhuǎn)移，而B超可清楚地顯示病變是高回聲的實性腫塊。因此在面對囊性病變時要特別小心，很可能會漏診轉(zhuǎn)移瘤或做出錯誤的鑒別診斷。,肝臟包膜收縮大多數(shù)肝腫瘤為實質(zhì)性腫塊。但有些腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤生長方式，結(jié)果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質(zhì)的成熟，組織收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮(圖) 。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤具有浸

23、潤性，當腫塊收縮時可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。,乳腺癌轉(zhuǎn)移患者引起的肝包膜收縮的動脈期和延遲期圖像。注意延遲期強化的纖維化組織（箭頭）。,可以導(dǎo)致收縮的最常見腫瘤是膽管癌。下圖是一個延遲期大膽管癌明顯強化的纖維組織和肝包膜的收縮。注意，與上例相似。引起局限性收縮的另一個原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞性萎縮。膽管癌延遲期圖像：高密度纖的維基質(zhì)和收縮的肝包膜,下圖是另一例子膽管癌多發(fā)病變。注意，收縮和延遲強化的腫瘤內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)。

24、 動脈期和延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮。,邊緣強化和逐步填充多數(shù)人認為“'邊緣強化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實不是。外圍的邊緣強化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。 左：轉(zhuǎn)移瘤的邊緣增強。右圖：血管瘤的邊緣不連續(xù)的強化,許多病變都顯示逐步填充。血管瘤的逐步填充密度必須與血池密度一致。許多惡性轉(zhuǎn)移瘤對比強化也從周邊向瘤內(nèi)擴散，通常中心不填充。膽管癌的逐步填充是因為中心纖維強

25、化緩慢，只有在延遲期時才增強（見第二部分)。如果要做出血管瘤的診斷就要與其他時相結(jié)合，觀察其密度是否與血池一致。,血管瘤(左)、膽管癌(中) 和轉(zhuǎn)移瘤（下圖）的逐步填充。,參考文獻：1.Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpreta

26、tion, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14. 2.Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False-Positive interpretation. AJR 2003; I