職業(yè)性塵肺病x線表現(xiàn)

1、,職業(yè)性塵肺病X線表現(xiàn),職業(yè)性塵肺病是發(fā)病較高的職業(yè)病,塵肺病呈高發(fā)狀態(tài)，2704例，占88.83%；,一、塵肺病的X射線檢查,GBZ70-2009規(guī)定塵肺病的胸部X射線檢查必須使用高仟伏攝影技術(shù)，檢查體位為后前立位。根據(jù)診斷和鑒別診斷的需要可以加照側(cè)位、斜位、體層攝影或CT檢查。導(dǎo)致胸片技術(shù)質(zhì)量缺陷的最主要原因是曝光過(guò)度、曝光不足、影像對(duì)比差、胸片灰霧、胸片影像模糊等。,二、塵肺胸片質(zhì)量評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn),1）兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸

2、到肺野外帶； 2) 心緣及橫膈面成像銳利； 3) 兩側(cè)側(cè)胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好； 4) 氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓； 5) 心后區(qū)肺紋理可以顯示； 6) 右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。 7）胸片不要偏白或偏黑。,三、塵肺病的X射線表現(xiàn),●塵肺病是一種以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊。闹饕±砀淖兪莾煞螐浡蚤g質(zhì)纖維化、塵肺結(jié)節(jié)、融合團(tuán)塊、胸膜病變等。反映在胸片上的主要影像有小陰影、大

3、陰影和胸膜斑。這些影像與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有著量的相關(guān)關(guān)系，因此，可以用小陰影、大陰影和胸膜斑這些名詞描述塵肺病X 射線改變。,小陰影,●小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不超過(guò)10mm的陰影，可分為圓形小陰影和不規(guī)則形小陰影兩種。,圓形小陰影的病理改變,●圓形小陰影相應(yīng)的病理改變主要是矽結(jié)節(jié)（包括典型和非典型），當(dāng)然還有非結(jié)節(jié)性的塵細(xì)胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等。矽結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本上大致呈圓形、橢圓形，直徑約1-

4、4mm左右，境界清楚，質(zhì)地致密。,矽肺（結(jié)節(jié)性）示典型矽結(jié)節(jié)，HE染色,圓形小陰影如何在胸片上顯示,圓形小陰影太小，即使在質(zhì)量良好的胸片上也不能發(fā)現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者研究單個(gè)、邊緣銳利的致密影至少在3mm或以上，才能在滿意的含氣背景的胸片下顯示出來(lái)。,圓形小陰影如何在胸片上顯示,●圓形陰影分為p、q、r。 我們?cè)谛仄峡吹降闹睆?1.5 mm或以上小陰影，（多半指“q” “r” ）可能不是一個(gè)矽結(jié)節(jié)而是在同一軸線上幾個(gè)矽結(jié)節(jié)相互重疊

5、的結(jié)果?！裥〉膱A形陰影（多半指“p”）可能是由矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)的彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等互相重疊所構(gòu)成。,圓形小陰影如何在胸片上顯示,●石棉肺的細(xì)小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互相重疊的結(jié)果?！駡A形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與肺內(nèi)病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密程度和周圍肺組織之間的對(duì)比度亦有很大關(guān)系。,圓形小陰影在胸片上的表現(xiàn),●圓形小陰影在胸片上多半表現(xiàn)為圓形、橢圓形、邊緣整齊或不整齊的

6、致密影，在矽肺中最常見，按其直徑大小可約略地分為p、q、r三類 。 ●判定圓形小陰影的直徑不要用尺測(cè)量，要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片所示來(lái)判定。,圓形小陰影在胸片上的表現(xiàn),●“p” 是指圓形小陰影最大直徑不超過(guò)1.5mm；● “q” 是指圓形小陰影直徑大于1.5mm；但不超過(guò)3mm；● “r” 是指圓形小陰影直徑大于3mm；但不超過(guò)10mm。,,,圓形小陰影發(fā)生部位,●國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，圓形小陰影多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，但也有1

7、0-15%的小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，小陰影多出現(xiàn)在兩肺上區(qū)，有的作者認(rèn)為，多數(shù)尸檢材料證實(shí)，塵肺病變最先是在兩肺上葉發(fā)生，這里也是病變最重的部分。,圓形小陰影的密度,●吸入游離二氧化矽含量低或不含游離二氧化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界較模糊?！裎胗坞x二氧化矽含量高的粉塵引起的塵肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚，有時(shí)相當(dāng)銳利，有的小陰影中心密度較高，似有核心感。

8、,圓形小陰影鈣化,●少數(shù)病例圓形小陰影可以發(fā)生鈣化，可能是由于矽結(jié)節(jié)玻璃樣變，中心軟化，成為無(wú)定型和結(jié)晶狀的嗜堿物質(zhì)，鈣鹽即在此基礎(chǔ)上沉著?！褚部赡苁怯械奈Y(jié)節(jié)中心血管閉塞，進(jìn)而機(jī)化、鈣化所致。,圓形小陰影鈣化,▲鈣化的小陰影一般密度較高，邊緣銳利，不一定規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可成簇出現(xiàn)在小陰影之中。▲鈣化小陰影數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。有人認(rèn)為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認(rèn)為并不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰

9、影鈣化后融合病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展。,不規(guī)則形小陰影,●很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓形小陰影外，還可見到另外一些不同的影像，曾描述為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀或蜂窩狀等，ILO 1958年分類中曾提出線狀影一詞，以后又改為不規(guī)則形小陰影。1986年我國(guó)塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)正式引用了不規(guī)則形小陰影,不規(guī)則形小陰影的病理改變,●不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細(xì)小的肺血管、支氣管、淋巴管、細(xì)葉以及肺

10、泡間隔周圍發(fā)展，狀如索條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī)則形小陰影。 煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸細(xì)支氣管擴(kuò)張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣腫及其周圍受擠壓的肺組織等也都參與不規(guī)則形小陰影的形成。,煤矽肺，示塵斑及間質(zhì)纖維化，HE染色,塵斑型塵肺，肺表面布有許多黑色斑點(diǎn)狀粉塵灶,不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn),●不規(guī)則形小陰影在1980 ILO分類中并無(wú)文字描述，但有標(biāo)準(zhǔn)片及圖解。1986年我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)曾有文字描述，此次修訂標(biāo)準(zhǔn)取

11、消了上述描述，不規(guī)則形小陰影形態(tài)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)。按其寬度大小可約略的分為 s、t、u 三類 。,不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn),“s” 是指不規(guī)則小陰影最大寬徑不超過(guò)1.5mm；“t” 是指不規(guī)則小陰影寬徑大于1.5mm；但不超3mm；“u” 是指不規(guī)則小陰影寬徑大于3mm，但不超10mm。,,,不規(guī)則形小陰影發(fā)生部位,●不規(guī)則形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)有細(xì)的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密。在動(dòng)態(tài)觀察中，隨著塵肺病變的進(jìn)

12、展，部分不規(guī)則形小陰影有可能逐漸變成圓形小陰影。,不規(guī)則小陰影,不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射線表現(xiàn)，但它也是不典型矽肺以及其他塵肺的主要X射線表現(xiàn)。在診斷時(shí)必須要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等。,大陰影,大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大于10mm以上的陰影它一般是在小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來(lái)。,大陰影的病理基礎(chǔ),●肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起

13、。常見于粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨粉、隧道。●大陰影亦可由肺內(nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見于煤礦工種。,大陰影的X射線表現(xiàn)（一）,●大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但也有發(fā)展緩慢，或長(zhǎng)時(shí)間未見明顯改變。大陰影的大小差異很大，可以從10mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制，長(zhǎng)軸常同后肋垂直。,大陰影的X射線表現(xiàn)（二）,●常見形式：在貳期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐漸增

14、 大、增多、聚集。輪廓逐漸消失，密度逐漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、邊界清楚的大陰影。●單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影密度 一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的肺氣 腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。,大陰影的X射線表現(xiàn)（三）,●有時(shí)兩肺上區(qū)中外帶、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、 索條狀陰影，這些斑片索條狀陰影常位于一條直線上，與后肋骨垂直兩肺中下區(qū)小陰影較少。這些陰影的外側(cè)緣常有氣腫帶，隨著病變的發(fā)展，形成邊緣清楚、密度

15、較濃、 均勻一致的大陰影。,大陰影的X射線表現(xiàn)（四）,●大陰影中心可發(fā)生空洞，空洞的出現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部分為結(jié)核感染?？斩幢诙喟胼^厚，內(nèi)壁不整齊。有的學(xué)者認(rèn)為，塵肺大陰影形成的空洞，約有 23% 為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬?。這種空洞較結(jié)核空洞小，鑒別較困難。,大陰影的X射線表現(xiàn)（五）,●大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)， 但以上葉尖后段、下葉背段、中葉外段及舌葉上段較常見，在后前位胸片上較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后

16、、膈下、或脊柱、縱隔旁，后前位胸片往往較難顯示，CT 檢查可能有點(diǎn)幫助?！?各種形態(tài)的大陰影均可由病變進(jìn)展逐漸增大， 也可由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。,●大陰影由于受到周圍纖維組織牽拉可以移動(dòng)，移動(dòng)方向一般是向頭側(cè)和肺門移動(dòng)?！裣蚍伍T移動(dòng)的大陰影可緊縮至縱隔和肺門，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤，但邊緣有十分顯著的肺腫?！裣蝾^部移動(dòng)的大陰影可緊縮至上肺野甚至肺尖，需與結(jié)核球鑒別。,大陰影的X射線表現(xiàn)（六）,大陰影的X

17、射線表現(xiàn)（七）,●有很少病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘連的影響，向側(cè)胸壁移動(dòng)，甚至緊貼側(cè)胸壁。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)特別注意。必要時(shí)可作CT檢查。●石棉肺很少出現(xiàn)大陰影，1969年曾有人報(bào)告43 例石棉肺經(jīng)X線與病理證實(shí)，其中6例出現(xiàn)大塊纖維化，我國(guó)也有1例報(bào)告。,正確判定塵肺小陰影的形態(tài),密集度和分布范圍●正確辯認(rèn)和判定塵肺小陰影的形態(tài)、密集度和分布范圍 是塵肺病診斷和X射線分期中的一個(gè)重要技術(shù)問(wèn)題，也是掌握應(yīng)用塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。

18、,正確判定塵肺小陰影的形態(tài),●小陰影形態(tài)的判定包括兩個(gè)概念，一是這種小陰影是否是塵肺小陰影，二是其形態(tài)屬于那一種，重要的是對(duì)整個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的形態(tài)作綜合判定。● 在判定小陰影形態(tài)時(shí)要從整體角度去考慮，并和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照方能確定。,如何判定為塵肺小陰影（一）,●圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達(dá)到1級(jí)時(shí)，則大概可以考慮為塵肺小陰影?！駡A形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造成的影像不易區(qū)別，但圓形小

19、陰影的大小、數(shù)目和分布與其附近肺紋理的粗細(xì)、數(shù)目和位臵不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影。,如何判定為塵肺小陰影（二）,不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理邊界清楚，有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變?！駝?dòng)態(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可由少到多，形態(tài)由小到大，甚致可融合成大陰影●總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、病變發(fā)展的過(guò)程，并結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)

20、行綜合考慮。,如何判定塵肺小陰影的形態(tài),●小陰影形態(tài)判定不正確是導(dǎo)致密集度判定不準(zhǔn)確的重要原因之一，形態(tài)判定必須對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片方能確定?！衽卸ㄖ腥菀壮霈F(xiàn)的錯(cuò)誤是形態(tài)為 p、s 的和q、t的判定。,如何判定塵肺小陰影的形態(tài),●“p” 是小圓形陰影，其直徑不超過(guò)1.5mm，往往成堆出現(xiàn)在各肺區(qū)之間。而 “s” 為不規(guī)則形小陰影，它的寬徑不超過(guò)1.5mm，為細(xì)的線條狀影，出現(xiàn)在肺紋理之間，有些不規(guī)則小陰影 “s”也可以互相交織成網(wǎng)，當(dāng)胸

21、片質(zhì)量不佳，有人就誤認(rèn)為針尖大小的小園形影，造成密集度判斷錯(cuò)誤。,如何判定塵肺小陰影的形態(tài),●“q”是圓形小陰影，由于是肺內(nèi)病灶相互重疊形成，因此形態(tài)不是很典型。而“t”是不規(guī)則型小陰影，主要是指寬度大于1.5mm但不超過(guò)3mm的一群粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密影，交織在肺紋理之間，需與肺紋理相區(qū)別?！袢绻仄￡幱靶螒B(tài)確實(shí)難以判斷，國(guó)外有學(xué) 者認(rèn)為大約不是 q/t 就是 t/q。,小陰影形態(tài)記錄方法（一）,●在一張胸片上，雖然可

22、能只有一種形態(tài)、大小的塵肺小陰影，但多數(shù)情況下常常是兩種形態(tài)、大小的小陰影同時(shí)存在，閱讀胸片作記錄時(shí)，應(yīng)該將看到的不同形態(tài)、大小的小陰影用兩種不同的英文字母如實(shí)記錄。,小陰影形態(tài)記錄方法（二）,●胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時(shí)，則應(yīng)將小陰影字母符號(hào)分別寫在斜線的上面和下面，例如 p/p、s/s 等。●胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時(shí)，其中一種形態(tài)數(shù)量較多，將其字母符號(hào)寫在斜線上面，另一種較少，但有一定數(shù)量，寫在斜線下

23、面，例如 p/q、s/p、q/t 等。,小陰影形態(tài)記錄方法（三）,●胸片上兩種形態(tài)、大小的小陰影在數(shù)量上基本相等時(shí)，則應(yīng)將圓形小陰影作為主要形態(tài)的字母符號(hào)寫在斜線上面，將不規(guī)則小陰影的字母符號(hào)寫在斜線下面，例如 p/s、q/t 等?！裥仄嫌袃煞N圓形小陰影或不規(guī)則小陰影，它們的數(shù)量相近時(shí)，可將較大小陰影字母符號(hào)，作為主要的形態(tài)寫在斜線上面，較小的小陰影字母符號(hào)寫在斜線下面，例如 q/p、t/s 等。,如何判斷小陰影密集度（一）,

24、●小陰影密集度是指胸片上一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說(shuō)明作用。●密集度的判定采用四大級(jí)和十二小級(jí)分級(jí)。四大級(jí)分級(jí)即在原標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)的基礎(chǔ)上增加了0級(jí)，即0、1、2、3共四級(jí)。 ●四大級(jí)分級(jí)較為簡(jiǎn)單，可以滿足臨床的使用。,如何判定小陰影密集度（二）,●十二小級(jí)的分級(jí)是在四大級(jí)分級(jí)的基礎(chǔ)上再把每級(jí)劃分為三小級(jí)，如下圖：4大級(jí) 0 1 2

25、 312小級(jí) 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+●12小級(jí)分級(jí)可以更好的反映胸片上小陰影的細(xì)微變化，更細(xì)致的反映病變發(fā)展情況，可以進(jìn)行流行病學(xué)的研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，便于資料總結(jié)和進(jìn)行國(guó)際交流,如何判斷小陰影密集度（三）,● 如何用四大級(jí)、12小級(jí)分級(jí)來(lái)判定肺內(nèi)小陰影密集度，它包括兩個(gè)方面：● 一是判定每個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度。

26、● 二是判定全肺小陰影的總體密集度。,如何判斷小陰影密集度（四）,每個(gè)肺區(qū)小陰影密集度的判定，必須對(duì)照相應(yīng)的塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)組合片。將胸片與標(biāo)準(zhǔn)組合片進(jìn)行比較，首先判定每個(gè)肺區(qū)小陰影的密集度，不可僅憑印象去判斷，否則容易產(chǎn)生錯(cuò)誤。,如何判斷小陰影密集度（五）,●判斷每個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，首先要求該肺區(qū)內(nèi)小陰影的分布范圍達(dá)到其面積的三分之二。,如何判斷小陰影密集度（六）,塵肺病患肺區(qū)數(shù)的判斷（一）,當(dāng)塵肺小陰影總體密集度判定后，病

27、變分布范圍的判定對(duì)塵肺病的診斷將起重要的作用。如總體密集度2級(jí)：若病變分布范圍超過(guò) 4個(gè)肺區(qū)，可診斷塵肺貳期。若病變分布范圍未超過(guò)4 個(gè)肺區(qū)只能診斷 塵肺壹期。,塵肺病患肺區(qū)數(shù)的判斷（二）,從肺尖到膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把將兩肺分左、右又各分上、中、下共六個(gè)肺 區(qū)用方格表示，每個(gè)方格中所標(biāo)數(shù)字代表一個(gè)肺 區(qū)內(nèi)小陰影的 密集度，用12小級(jí)分級(jí)如 1/0、1/1、2/1 等記錄,塵肺病患肺區(qū)數(shù)的判斷（三）,●判定一

28、個(gè)肺區(qū)是否應(yīng)該計(jì)算為有小陰影分布的肺區(qū)，要求各肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到1/0級(jí)1/0 級(jí)以上，也就是說(shuō)一個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度沒(méi)有達(dá)到 1/0 級(jí)，則該肺區(qū)不能計(jì)算為有小陰影分布的肺區(qū)。,塵肺病患肺區(qū)數(shù)的判斷（四）,如果總體密集度為0級(jí)，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度0/1 級(jí)至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)，可為觀察對(duì)象。如果總體密集度為1級(jí)，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度1/0級(jí)未達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)，亦可為 觀察對(duì)象。,職業(yè)性塵肺病報(bào)告,取得職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在完