經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

1、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察,林 建南京鼓樓醫(yī)院,概 述,經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)的設(shè)想最初由美國(guó)人Chay于1984年提出，1986年成功運(yùn)用于臨床，治療腰椎間盤突出癥 [1]。該項(xiàng)技術(shù)90年代末引進(jìn)我國(guó)。我院自2004年9月起，開(kāi)展了CT導(dǎo)引下經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥，并利用CT的優(yōu)勢(shì)，成功地選擇了L5-S1側(cè)后方、側(cè)隱窩入路治療L5/S1椎間盤突出癥。現(xiàn)報(bào)道如下,[1]Choy DS,

2、et al.N Engl J Med,1987,317:771.,臨床資料,已隨訪19例，男13例，女6例，28個(gè)椎間盤。年齡34~69歲，1例為手術(shù)后復(fù)發(fā)病例。部位：L3/4：2例，L4/5：14例，L5/S1：12例。其中一個(gè)節(jié)段8例，兩個(gè)節(jié)段9例，三個(gè)節(jié)段2例。所有患者均有腰痛及下肢痛麻的癥狀，腰痛平均時(shí)間47月（3~112月），腿痛平均時(shí)間23月（3~75月），并經(jīng)CT或MRI檢查確認(rèn)符合腰椎間盤突出癥，經(jīng)保守治療無(wú)效或

3、反復(fù)發(fā)作，入院前病情均有加重。同時(shí)除外游離性腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎間盤鈣化或骨化、凝血功能障礙者。,方 法,所有患者均在CT下接受手術(shù)。選擇俯臥位，腹部墊枕。先用4根腰穿針標(biāo)記后正中線、小關(guān)節(jié)內(nèi)緣線、中線旁開(kāi)6-8cm的后正中線的平行線。再在CT下選擇最合適的穿刺路線、穿刺點(diǎn)、穿刺角度。 穿刺路線的選擇應(yīng)以易進(jìn)針、可避開(kāi)血管、神經(jīng)等，以及預(yù)期達(dá)到椎間盤最佳部位為原則。L3/4、L4/5常規(guī)選擇側(cè)后方穿刺點(diǎn)(見(jiàn)圖1)，L5/

4、S1在CT下觀察，條件許可，選擇側(cè)后方穿刺點(diǎn)，否則選擇側(cè)隱窩入路（見(jiàn)圖2）。,圖1,圖2,方法,激光功率調(diào)整在15W，脈沖持續(xù)與間隔時(shí)間各為1.0s,激光汽化髓核時(shí)，患者可有腰脹、腰痛加劇，這時(shí)可暫停手術(shù)進(jìn)行負(fù)壓吸引以降低蒸汽和煙霧產(chǎn)生的高壓，可緩解疼痛。一般燒灼約300焦耳左右用20m注射器抽出髓核氣化的氣體一次,常散發(fā)出焦糊味。 總能量控制在1000～1500焦耳。術(shù)后絕對(duì)臥床一天，相對(duì)臥床三天，靜脈滴注抗生素和脫水劑，三天后可在

5、腰圍保護(hù)下逐漸下地活動(dòng)。,結(jié)果,評(píng)價(jià)方法：根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)判定療效，單盲隨訪結(jié)果：19例患者，經(jīng)過(guò)PLDD治療和1-5月的的隨訪，優(yōu)9例，良5例，可2例，差2例（其中一例為椎間盤手術(shù)后患者），無(wú)一例并發(fā)癥。,激光的作用機(jī)理,激光在組織中有四中通過(guò)方式：穿過(guò)，反射，散射和吸收，只有被組織吸收的激光才能發(fā)揮治療效果。而是否被組織吸收取決于激光的波長(zhǎng)，接近紅外線波長(zhǎng)的激光和可見(jiàn)綠光可以被組織吸收，具有治療效果。半導(dǎo)體激光因其價(jià)廉效佳而

6、收到當(dāng)今國(guó)內(nèi)醫(yī)院的普遍接受。,,激光被組織吸收后能產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，光熱效應(yīng)和光機(jī)械電離作用 ，使椎間盤組織汽化、收縮、凝固和蛋白質(zhì)變性（如前列腺素和磷脂酶E2） ，從而減少椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫和對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激[2][3][4]2. H Gordon Deen. Mayo Clinic Proceedings 2003;78(10):1249-56 3.Knappe. Photomed Laser Surg 2004;22(5

7、):411-74.Iwatsuki K,et al. Neurol Res 2005;27(3):319-23,激光的優(yōu)越性,對(duì)椎管無(wú)直接干擾，保持了椎管的穩(wěn)定性；無(wú)硬膜外疤痕形成及減少了神經(jīng)根周圍的粘連；局麻、手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、痛苦少、安全性大；恢復(fù)快；并發(fā)癥少。激光能量可控制，比較安全；并發(fā)癥的發(fā)生率低,CT監(jiān)測(cè)與X線監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì),更安全、更準(zhǔn)確、CT具有的高分辨率，可以清楚地顯示解剖結(jié)構(gòu)，可以選擇最佳的進(jìn)針路線，避免盲目性、

8、減少損傷。尤其在L5/S1的治療中，可以準(zhǔn)確地決定穿刺路線，在常規(guī)徑路穿刺有困難時(shí)，直接選用備用穿刺點(diǎn)，在CT下行小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩穿刺，較X線下操作直觀、準(zhǔn)確、安全。,療效及其評(píng)價(jià),Choy[5]等對(duì)333例PLDD的病人療效進(jìn)行隨訪,平均26個(gè)月,最長(zhǎng)觀察62個(gè)月,結(jié)果發(fā)現(xiàn)78.4%病人療效良好,21.6%療效較差,166例手術(shù)后即刻緩解。王晨光等[6]報(bào)道121例133個(gè)椎間盤，優(yōu)良率為73.6%，緩解率23.1%，無(wú)效率3.3