終未期肝病并感染診治專家共識(shí)

1、終末期肝病合并感染診治專家共識(shí),茂名市人民醫(yī)院感染科 李耀才,終末期肝病定義,終末期肝?。╡nd-stage liver disease，ESLD）指各種慢性肝臟損害所致的肝病晚期階段，主要特征為肝臟功能不能滿足人體的生理需求，包括各種慢性肝病的終末期階段，主要表現(xiàn)為肝功能嚴(yán)重受損和失代償，包括慢加急性肝功能衰竭、肝硬化急性失代償、慢性肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。,ESLD合并感染的類型,包括腹腔感染、呼吸道感染、膽道感染、泌尿道感染、血流

2、感染、胃腸道感染以及皮膚軟組織感染等，局部感染均可發(fā)展為血流感染。ESLD合并感染以自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacteria peritonitis，SBP）最多見，肺部感染次之。,ESLD合并感染的常見病原體,腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、葡萄球菌、厭氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常見病原體為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。呼吸道感染的病原體以條件致病菌多見，銅綠假單胞菌、金黃色

3、葡萄球菌、念珠菌多見。因 ESLD患者經(jīng)常使用抗菌藥物，發(fā)生院內(nèi)感染的耐藥率相對較高，特別是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。,ESLD 病理生理特點(diǎn),肝臟功能明顯減退、肝臟微循環(huán)障礙、肝臟局部以及全身性炎癥反應(yīng)、免疫麻痹及紊亂和腸道微生態(tài)失衡，這些均為感染的危險(xiǎn)因素。,發(fā)病機(jī)制,全身炎癥反應(yīng)（SIRS）、代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）和混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）在 ESLD 合并感染的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。ES

4、LD 相關(guān)的級(jí)聯(lián)炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴，如IL-6、IL-10、IL-8、IL-1α、TNFα）、纖維介素樣蛋白2、單核細(xì)胞趨化蛋白 1、IFNγ促進(jìn)了感染發(fā)生。,合并腹腔感染,SBP是 ESLD合并感染最常見的腹腔感染類型。常起病隱匿，無癥狀或癥狀輕，最常見的癥狀是腹脹和發(fā)熱?；颊叱Ｒ虼罅扛顾鵁o明顯的腹部壓痛、反跳痛。真菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性腹膜炎相近似，多見于免疫力低下或長期使用廣譜抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的患者。結(jié)核性腹膜炎的特征性表

5、現(xiàn)為腹壁柔韌感，合并腹水的臨床表現(xiàn)可不典型，多經(jīng)腹穿及腹水檢查和培養(yǎng)才得以診斷。,合并呼吸道感染,患者起病可急可緩，呼吸道細(xì)菌感染以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。肺部真菌感染具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征，但起病隱匿，多在應(yīng)用抗菌藥物治療中出現(xiàn)或加劇，可有發(fā)熱、咳嗽、膠凍樣痰液，肺曲霉菌感染常出現(xiàn)血痰。,合并膽道感染,膽道感染是 ESLD合并感染的另一類常見感染類型。臨床表現(xiàn)常不典型，易漏診，不易得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)?；颊叨啾憩F(xiàn)為中上腹或右上腹

6、隱痛，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、曖氣、反酸及腹脹等癥狀。,合并胃腸道感染,ESLD合并胃腸道感染臨床表現(xiàn)多樣、病情輕重不一，而且致病病原體種類繁多，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛等，或僅表現(xiàn)為水樣便或大便次數(shù)增多。,合并泌尿道感染,ESLD 合并上尿路感染者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，可伴腰痛、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管點(diǎn)壓痛。下尿路感染者常有尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀。尿液性質(zhì)常會(huì)有改變，如渾濁、有異味、肉眼血尿等。,合并血流感染（含導(dǎo)管相關(guān)

7、性感染）,根據(jù)血培養(yǎng)陽性的病原體是否與其他部位感染病原體相關(guān)分為原發(fā)性和繼發(fā)性血流感染。繼發(fā)性血流感染最常見的來源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是 ESLD 患者常見的原發(fā)性血流感染，血管內(nèi)導(dǎo)管留置超過 72 小時(shí)而出現(xiàn)血流感染，應(yīng)考慮導(dǎo)管是否為感染的來源。發(fā)熱、寒戰(zhàn)是血流感染最常見的臨床表現(xiàn)。,合并感染性心內(nèi)膜炎,致病菌與普通感染性心內(nèi)膜炎者不同，起病隱匿，可有低熱、乏力、食欲減退、體重減輕等非

8、特異性全身癥狀，聽診?？陕劶靶呐K雜音。,皮膚軟組織等其他感染,合并皮膚軟組織感染發(fā)生不常見，以局部紅腫、皮膚破損和壓瘡表現(xiàn)為主。 合并顱內(nèi)感染較為少見，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，部分患者出現(xiàn)偏癱、失語等腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)。合并眼內(nèi)炎，臨床表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視物模糊、結(jié)膜充血，可出現(xiàn)視力明顯下降，眼房內(nèi)出現(xiàn)片狀或塊狀漂浮物。,ESLD 合并感染的診斷,1. 高危因素評估：免疫功能障礙、遺傳易感因素、腸道細(xì)菌異位以及醫(yī)源性因

9、素。2. 癥狀與體征：參照臨床表現(xiàn)部分。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、PCT、CRP、γ 干擾素釋放試驗(yàn)、胸腹水常規(guī)檢查。細(xì)胞因子水平如 IL-6、TNF-α 有望應(yīng)用于 ESLD 合并感染的診斷。4. 影像學(xué)檢查：超聲檢查、X 線平片、CT、MR。,5. 病原微生物檢測、培養(yǎng)與鑒定：分泌物、體液（胸水、腹水、關(guān)節(jié)液）、血液、骨髓或組織培養(yǎng)到病原體是確診 ESLD 合并感染的依據(jù)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性對 ESLD 合并 S

10、BP 具有確診意義，但普通腹水培養(yǎng)陽性率低，建議抗菌藥物使用前進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶增菌，同時(shí)送需氧及厭氧培養(yǎng)，接種腹水至少 10 ml。腹水量>10 ml，離心后可提高培養(yǎng)率。腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水是 SBP 的一種變異形式。二代測序方法從組織、拭子、抽吸物中提取 DNA 進(jìn)行分析，可篩查鑒別多種細(xì)菌，快速獲取病原學(xué)診斷。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)以及IGRA/TB-SPOT等對相應(yīng)的感染有一定的幫助。,營養(yǎng)支持治療,飲食攝入模式為少

11、量多餐，每日 4~6 餐，鼓勵(lì)睡前加餐（LES），LES 應(yīng)以富含碳水化合物食物為主。ESLD 合并感染患者的能量供應(yīng)量按 25~35kcal/kg/d 計(jì)算，蛋白質(zhì)或氨基酸的供給量建議為 1.2~1.5g/kg/d，肝性腦病患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.5~1.2g/kg/d，肝性腦病糾正后可從0.5g/kg/d 開始逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，推薦增加口服支鏈氨基酸供給。預(yù)防和治療低血糖對于終末期肝病患者十分重要，臨床上明顯的維生素不足需要特別

12、治療。,抗炎保肝治療,抗炎保肝藥物包括抗炎類藥物（甘草酸類制劑）、肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑（多烯磷脂酰膽堿）、解毒類藥物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化類藥物（水飛薊素）、利膽類藥物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸）。可選用 1~2種機(jī)制不同藥物聯(lián)用。,免疫調(diào)節(jié)治療,（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP 患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位細(xì)菌感染患者生存率。（2）丙種球蛋白可迅速提高血清中 IgG 水平，從而中和細(xì)菌內(nèi)毒素、外毒

13、素，增加抗炎介質(zhì)、增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。（3）胸腺肽 α1單獨(dú)或聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥患者可能有助于降低 28 天病死率。胸腺肽 α1 用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率、降低繼發(fā)感染發(fā)生率。,（4）粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子雖然不能明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后，但可增強(qiáng)病灶清除率、降低繼發(fā)感染發(fā)生率。（5）粒細(xì)胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。（6）糖皮質(zhì)激素。ESLD 合并感染的糖皮質(zhì)激

14、素治療尚無定論，需權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。,病因治療,對于乙型肝炎相關(guān)的 ESLD，推薦在內(nèi)科綜合治療中，及早給予強(qiáng)效、低耐藥的核苷（酸）類似物抗病毒治療，可迅速降低 HBV DNA 載量，緩解免疫損傷，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，降低病死率。HCV 相關(guān)的 ESLD 患者，如需要直接抗病毒藥物治療，應(yīng)權(quán)衡肝腎功能狀況和藥物之間相互作用選擇合適的直接抗病毒藥物（DAA）治療方案。對于酒精性肝病相關(guān)的 ESLD，盡早戒酒，可給予美他多辛治療。,抗感染治

15、療,在未獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位、發(fā)病情況、病原體來源（醫(yī)院感染或社區(qū)感染）、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療過程中，需復(fù)查炎癥因子、腹水實(shí)驗(yàn)室檢測等指標(biāo)，評估抗感染治療療效，調(diào)整抗菌治療方案或評估診斷。獲得病原學(xué)依據(jù)后，盡快將經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性抗感染治療。病原微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者病情

16、進(jìn)展情況，采取進(jìn)一步檢測明確病原體或調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案。,ESLD 合并 SBP,應(yīng)積極消除腹水治療（釋放腹水、利尿、補(bǔ)充白蛋白），并開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。所選抗菌藥物除了能覆蓋常見 SBP 相關(guān)病原體（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌）外，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)先滿足腹腔感染的治療要求（腹水抗菌藥物濃度>致病微生物的 MIC90）。,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案,ESLD 合并社區(qū)相關(guān)性 SBP,可根據(jù)患者基礎(chǔ)狀況、既往是否反復(fù)感染及抗感

17、染治療、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況，可經(jīng)驗(yàn)性選擇 β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類覆蓋產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株，重癥患者可選擇碳青霉烯類。,ESLD 合并醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性 SBP,需覆蓋產(chǎn) ESBLs 菌株，且由于醫(yī)院感染病原體中革蘭陽性菌如腸球菌、葡萄球菌比例增高，必要時(shí)需聯(lián)合萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧。嚴(yán)重的或難治性腹膜炎可聯(lián)合使用替加環(huán)素。,

18、ESLD 合并自發(fā)性真菌性腹膜炎,白念珠菌是最常見的病原體，其次是曲霉菌。ESLD 合并 SFP 患者優(yōu)先選擇棘白菌素類藥物，氟康唑、伏立康唑可作為治療備選方案，但須根據(jù)患者 MELD 分級(jí)或 eGFR 水平?jīng)Q定是否需要減量使用。,ESLD 合并結(jié)核性腹膜炎,ESLD 患者慎用抗結(jié)核藥物，可酌情選擇肝功能損傷小的方案行抗結(jié)核治療并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，建議參考 2003 年美國胸科協(xié)會(huì)推薦方案。,終末期肝病合并呼吸道感染,根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾

19、病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案，及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，須區(qū)分社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,ESLD 合并 CAP 推薦使用：（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）第三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類；(3)喹諾酮類。ESLD 合并輕、中癥 HAP[：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5d

20、)、機(jī)械通氣≤4d)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常者，常見病原體為腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)?？咕幬锟蛇x擇：第三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性)、β 內(nèi)酰胺類/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類。,ESLD 合并重癥 HAP。符合下列 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)

21、積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn):（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)；（3）多肺葉浸潤；（4）意識(shí)障礙和(或)定向障礙；（5）血尿素氮≥7．14 mmol/L；（6）收縮壓5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。,重癥 HAP 的常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿

22、菌屬細(xì)菌、厭氧菌。抗菌藥物可選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞β 內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜 β 內(nèi)酰胺類/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合糖肽類或利奈唑胺(針對 MRSA)。真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,終末期肝病合并膽道感染,前三位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，革蘭

23、陽性菌有明顯上升趨勢，以屎腸球菌和糞腸球菌為主)。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)以革蘭陰性菌為主，兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌。如果病情較輕，推薦哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，也可選用第二、三代頭孢菌素、氨芐西林和氨基糖苷類等藥物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治療 3~5d 后臨床癥狀改善不明顯，應(yīng)考慮合并有革蘭陽性菌感染，可換用或聯(lián)合使用對革蘭陽性菌敏感度的抗菌藥物，如萬古霉素、替考拉寧等。膽道嚴(yán)重感染患者推薦碳青霉烯類、萬古霉素、替考

24、拉寧等抗菌藥物。膽道感染部位局部清除和引流十分重要，必要時(shí)可考慮外科及時(shí)干預(yù)。,ESLD 合并膽道感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案,終末期肝病合并泌尿道感染,單純性尿路感染的主要致病菌為大腸埃希菌，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可選擇呋喃妥因、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素和阿莫西林/克拉維酸。復(fù)雜性尿路感染中大腸埃希菌感染比例下降，腸球菌比例升高。對于輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療可選擇氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素。對于重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者可

25、選擇氟喹諾酮類（如果未被用于初始治療）、哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢/酶抑制劑、碳青霉烯類，必要時(shí)聯(lián)合糖肽類。,合并泌尿道感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案,終末期肝病合并血流感染,血流感染病情危急，一旦臨床疑似診斷確立，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。繼發(fā)性血流感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案須評估患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、病原體來源及其他流行病學(xué)資料，綜合考慮其可能的病原菌，抗菌藥物可單用或聯(lián)合使用。療程需至體溫恢復(fù)正常后 7-10 天，有遷徙病灶者

26、需延長療程，直至病灶消失，必要時(shí)需配合外科引流或清創(chuàng)等措施。對于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，須積極進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)病原體培養(yǎng)檢測，盡早去除導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管所在部位確定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案。,終末期肝病合并皮膚軟組織感染,常見病原菌為：金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科、厭氧菌等。對于感染程度較輕的患者，僅需要外用抗菌藥物，可選擇外用抗菌藥物莫匹羅星軟膏。此外，夫西地酸乳膏也有較強(qiáng)抗菌作用。大多數(shù)淺表皮膚感染療程 7~10d。蜂窩織炎

27、等深部軟組織感染，多由金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌引起，可選擇使用頭孢唑林靜脈用藥，如為 MRSA 應(yīng)選擇萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替考拉寧等。,合并皮膚軟組織感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案,終末期肝病合并胃腸道感染,ESLD 患者合并胃腸道感染需根據(jù)患者自身的具體情況來制定個(gè)體化的治療方案，必要時(shí)聯(lián)合使用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療選用廣譜抗菌藥物，一般首選針對革蘭陰性菌藥物，嚴(yán)重感染者聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，同時(shí)注意革蘭陽性菌感染。,經(jīng)驗(yàn)性治療方案

28、,終末期肝病合并感染抗菌藥物選擇,對于 ESLD 患者，β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、大部分頭孢菌素、碳青霉烯類）、氨基糖苷類、部分喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、糖肽類抗菌藥物對肝臟損傷小，宜優(yōu)先選用。,終末期肝病合并侵襲性真菌感染及藥物選擇,棘白菌素類抗真菌藥物對肝臟損傷小，對于敏感真菌應(yīng)首先考慮使用。三唑類藥物（氟康唑、伏立康唑等）應(yīng)根據(jù)肝功能情況減量使用，并密切監(jiān)測肝功能。兩性霉素 B 類需謹(jǐn)慎使用。,常見抗真菌藥物對于肝損傷患者的

29、劑量調(diào)整,終末期肝病合并感染腸道微生態(tài)治療,益生菌、合生元是 ESLD 合并感染的有效輔助治療方法。 糞菌移植以及腸道選擇性脫污染治療可有效降低 SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,終末期肝病合并感染的血液凈化治療,血液凈化能夠有效清除 ESLD 合并感染患者炎癥介質(zhì)和毒素，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)免疫功能重建，酌情選擇人工肝等血液凈化系統(tǒng)治療。,終末期肝病合并感染的預(yù)防,（1）積極治療原發(fā)病，改善肝臟功能。（2）強(qiáng)調(diào)支持治療。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，維

30、護(hù)腸道正常菌群，改善機(jī)體免疫狀態(tài)。（3）重視早期診斷。ESLD 合并感染早期表現(xiàn)多不典型，仔細(xì)評價(jià)患者病情變化，及時(shí)留取標(biāo)本送檢病原體檢查，力爭做到早診斷、早治療。,（4）合理應(yīng)用抗感染藥物。嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用和停藥的指征、劑量及療程，應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果或醫(yī)院感染監(jiān)控結(jié)果選用抗菌藥物。預(yù)防性及聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。預(yù)防性使用抗菌藥物遵循足量、短程原則。勿濫用激素等免疫抑制劑。（5）多環(huán)節(jié)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，如定期病