糖尿病概論內(nèi)科

1、糖尿病概論,曲陽仁濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科宋巧英,糖尿病的概念,－致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果。－主要問題：胰島素分泌不足或／和胰島素抵抗。－基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂，長期控制不佳可導(dǎo)致并發(fā)癥。,糖尿病的診斷,-唯一指標(biāo)是血糖。-葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。-折算系數(shù)：mg/dl=mmol/L*18.,伴糖尿病的遺傳綜合征 β細(xì)胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺

2、陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型 妊娠糖尿病

3、 內(nèi)分泌腺病 藥物 胰外分泌病

4、 感染,糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系,遺傳因素,環(huán)境因素,胰島素分泌及/或作用不足,2型糖尿病的發(fā)展階段,－高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40歲以上、有家族史、肥胖、血糖尿或糖曾高、巨大兒分娩史、代謝綜合征。－糖調(diào)節(jié)受損（IGR）：血糖高但未達(dá)糖尿病,可稱為糖尿病前期

5、。包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）－糖尿病 ：一旦罹患，難以根治。,WHO代謝綜合征定義,－基本要求：IGR或DM和／或胰島素抵抗。－以下2個(gè)或更多指標(biāo)： 高血壓≥140／90mmHg 高TG≥1.7mmol/L和／或低HDL-C(男0.9，女>0.85，BMI>30) 微量白蛋白尿≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥ 30mg/g,國際通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),─────────────

6、─────── 正常 IGR 糖尿病 空腹 ＜100 (5.6) 100–125 ≥126 (7.0) 和 IFG 和／或餐后 ＜140 (7.8) 140-199 ≥200 (11.1) ↓ OGTT糖后 ＜140 (7.8) 140–199 ≥200 (11.1) 正

7、常 IGT 糖尿病────────────────────,我國糖尿病的特征,－病人劇增。－危害巨大。－可防可治。,病人劇增,患病率急劇增高,－1型發(fā)病率：1996年 0.57／10萬，全 國300萬。2002年北京0.80／10萬。－2型患病率：1979：1.00％， 1989：2.02％， 1994: 2.51％，1996：3.21％， 2

8、002：3.31％（加權(quán)前） 年增 0.1％以上,全國4000萬。,2型糖尿病為主,－1型糖尿?。?～10％。－2型糖尿?。?0％。－其他類型糖尿病：<1％。,發(fā)病年齡的年輕化,－逐代年輕現(xiàn)象。－兒童2型糖尿病。,發(fā)病率不平衡,－城市中心區(qū)：北京及上海6－10％。－爆富起來的窮國：瑙魯。－富國里的窮人：澳大利亞土著及皮馬印第安人。,危害巨大,糖尿病的危害,－給患者造成生活上的不便 以及肉體和精神上的痛苦。－并

9、發(fā)癥對健康和生命的威脅 甚至導(dǎo)致殘廢和早亡。－巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。,中國糖尿病伴發(fā)疾病───────────────────并發(fā)疾病 1型 2型 總計(jì)───────────────────高血壓 9.1 34.2 31.9腦血管1.8 12.612.2心血管4.0 17.1 15.9糖尿病足2.6 5.2 5

10、.0眼部病變 20.5 35.7 34.3腎臟病變 22.5 34.7 33.6神經(jīng)病變 44.9 61.860.3 ─────────────────── 向紅丁 2002,并發(fā)癥總患病率,1型,2型,總計(jì),CODIC：中國2型糖尿病耗費(fèi),－11個(gè)中國城市2型糖尿病直接耗費(fèi)：188億人民幣。3.95% 中國城市總耗費(fèi)用于糖尿病。－總耗費(fèi)的 81% 用于

11、并發(fā)癥：診斷時(shí)53.3%有并發(fā)癥。處理有并發(fā)癥者是無并發(fā)癥者的 3.7 倍。有大血管并發(fā)癥者花費(fèi)較微血管多3531元。住院花費(fèi)占總花費(fèi)的 35% 。,Chen X et al. Chinese Health Economics 2003 [in press]. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003 [in press].,21世紀(jì)世界糖尿病日口號,－2001年：心血管疾病。－20

12、02年：眼病。－2003年：腎病。－2004年：肥胖。－2005年：糖尿病足。－2006年：Diabetes Care for Everyone。,可防可治,糖尿病三級預(yù)防的概念,－一級預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生。－二級預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。－三級預(yù)防：降低糖尿病及其并發(fā)癥的致殘率及致死率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量。,防治糖尿病的三個(gè)“五”,－預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)。－治療糖尿病的五駕馬車。－監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)。,一級

13、預(yù)防 ：預(yù)防糖尿病的發(fā)生,患病率急劇增加的原因,－遺傳因素： 中國人為好發(fā)人群，富裕國家華人在 10% 以上?！肮?jié)約基因”學(xué)說，基因改變慢于環(huán)境因素的改變。,－生活水平提高：膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物。－平均壽命延長： 老齡化，60歲以上者 超過10％，65歲以上者超過7％。－醫(yī)療條件改善：對糖尿病的警惕性、 檢測手段、發(fā)現(xiàn)率提高。,－不健康不科學(xué)的生活模式： 對糖尿病的無知。 熱量攝取過多。 體力

14、活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖。 心理應(yīng)激增多。,預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn),－對糖尿病無知： 多懂點(diǎn)兒。－熱量攝取過多： 少吃點(diǎn)兒。－體力活動(dòng)減少： 勤動(dòng)點(diǎn)兒。－心理應(yīng)激增多： 放松點(diǎn)兒。－必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒。,一級預(yù)防的目標(biāo),－糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病患病率。－提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病。,－年齡≥45歲。－體重≥正常體重的115％或體重指數(shù)（BMI）≥25／kg／m2者。

15、－有糖尿病家族史者。－以往有IGT或IFG者。－有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者。－有高血壓和/或心腦血管病變者。,糖尿病的高危人群,－加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，包括糖尿病的概念、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素等等。－提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。－定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR），應(yīng)及早地實(shí)行干預(yù)。,一級預(yù)防的措施,糖尿病的可預(yù)防性,－國內(nèi)研究：大慶用生活方式干預(yù)使胰島素抵抗

16、較輕組的IGT者年DM發(fā)病率下降44.3%，在胰島素抵抗嚴(yán)重組年發(fā)病率下降28.8%。－國外研究：生活方式干預(yù)在非肥胖者DM年發(fā)病率下降63%，在肥胖者年發(fā)病率下降49%。在OGTT中2小時(shí)血糖173mg / dl者年發(fā)病率下降47%。,－藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)：涉及有格列齊特、二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮和賽尼可。－二甲雙胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約30%，噻唑烷二酮可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約50%。－

17、藥物干預(yù)對糖尿病的預(yù)防作用是有效的，但比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌。,藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性,二級預(yù)防：控制好糖尿病，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,JOSLIN 糖尿病手冊,我們常把同糖尿病做斗爭的糖尿病病人比作是古代戰(zhàn)車上的戰(zhàn)士，他駕馭的戰(zhàn)車是由三匹戰(zhàn)馬拖引的，那就是：⑴飲食療法；⑵胰島素療法；⑶體育療法。駕馭好一匹馬就需要技巧，駕馭好兩匹馬就需要智慧，如若想駕馭好三匹馬同時(shí)拉車作戰(zhàn)，則他必須是一位杰出的馴馬師。若想獲得真知，必須進(jìn)行實(shí)踐。,

18、治療糖尿病的五駕馬車,－糖尿病教育與心理治療。－飲食治療。－運(yùn)動(dòng)治療。－藥物治療。－糖尿病監(jiān)測。,一九九五年十一月世界糖尿病日,二000年十一月世界糖尿病日,糖尿病教育和心理療法,－教育：增加糖尿病知識(shí)， 減少無知的代價(jià)。－心理療法：正確對待糖尿病， “ 既來之，則安之 ”， “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 ”。,飲食療法,－控制總熱量。 －合理配餐。 －少

19、量多餐。 －高纖維飲食。 －清淡飲食。 －不動(dòng)煙酒。,運(yùn)動(dòng)療法,－持之以恒：每周5次以上，每次 半小時(shí)以上。 －量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性 運(yùn)動(dòng)，適宜心率 = 170 - 年齡。 －帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較 長、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)。,藥物療法 ── 口服降糖藥,－口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類。－胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治

20、療手段。－其他口服藥：降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物。－中藥。,糖尿病監(jiān)測（1）,－血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時(shí)。鼓勵(lì)每月測1～2次每日4～7次的血糖譜。－糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2～3月1次。－尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。,糖尿病監(jiān)測（2）,－血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個(gè)月查1次。－血脂/血粘 ：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次。－肝功、腎功、心電圖

21、、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)。,二級預(yù)防的目標(biāo),－盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能將患者的血糖、血壓、血脂和體重控制在滿意水平，全面達(dá)到治療的目標(biāo)，戒煙。－對初診糖尿病患者，應(yīng)全面檢查，以評價(jià)已經(jīng)存在的糖尿病并發(fā)癥。在以后的診治過程中，要定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，并予以積極治療。,監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）。－血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）。－血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無聲的殺手）。－血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）

22、。－血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）。,肥胖的危害,有百害而唯一利：－生活不便，心理障礙。－衣食住行耗費(fèi)加大。－多種疾病的基礎(chǔ)。 糖胖病（Diabesity)－造成死亡率的增加。,體質(zhì)指數(shù)與腰圍,－體質(zhì)指數(shù)＝體重(kg)/身高（m2） ≥ 24 超重 ≥ 28 肥胖－年輕人不超重，中老年人不肥胖 －腹部型肥胖：更需要減肥 男性 ≥ 2尺7（90厘米） 女性： ≥ 2尺4（80厘米

23、）,血糖,－對“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點(diǎn)的一切，但不能忽視血糖控制對并發(fā)癥及胰島功能的影響。－糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細(xì)胞功能日趨下降，最后導(dǎo)致衰竭。,血糖達(dá)標(biāo),理想 達(dá)標(biāo) 空腹血糖 < 110(6.1) < 126(7.0) 餐后2小時(shí)血糖 < 140(7.8) < 180(10.0) 糖化血紅蛋白 < 6.5 &

24、lt; 7.5,血壓,－高血壓是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。－UKPDS已證實(shí)嚴(yán)格控制血壓對降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制。,血壓達(dá)標(biāo),理想 達(dá)標(biāo)血壓(mmHg)： <130/80 <140/90,降壓藥━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━類 別 藥 名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━鈣離子拮抗劑心

25、痛定、硫氮卓酮 ──────────────────────────血管緊張素酶抑制劑開博通、依納普利、雅施達(dá)等──────────────────────────血管緊張素受體抑制劑氯沙坦、纈沙坦──────────────────────────β阻滯劑心得安、氨酰心安、倍他樂克──────────────────────────其他 α阻滯劑 、血管擴(kuò)張

26、劑、利尿劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,血脂,－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點(diǎn)備受重視。糖脂病：Diabetes Mellipidtus。－脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細(xì)胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細(xì)胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。,血脂達(dá)標(biāo),理想 甘油三酯 44(1.1),調(diào)脂藥物簡介──────────────────

27、───主要作用專利名稱 商品名稱─────────────────────降TG深海魚油多烯康，脈絡(luò)康降TG/TC煙酸類如威氏克 貝特類如力平脂降TC/TG他汀類如舒降之，血脂康降TC考來希胺如消膽胺─────────────────────,高血粘的危害,－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒。－加速糖尿病大血管、微

28、血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。－還可影響糖尿病的治療。,血粘達(dá)標(biāo),全血粘度及血漿粘度正常。血沉正常。纖維蛋白原正常。紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常。,三級預(yù)防－控制好糖尿病，治療并發(fā)癥，預(yù)防殘廢及早亡,－血液生化檢查：血糖、血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)。－心臟：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓測定，疑有心臟病變者作心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測。,糖尿病并發(fā)癥篩查(1),糖

29、尿病并發(fā)癥篩查(2),－眼部并發(fā)癥：視力、擴(kuò)瞳眼底，對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影檢查。－腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有腎臟病變者測定肌酐清除率。,糖尿病并發(fā)癥篩查(3),－神經(jīng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動(dòng)覺或尼龍絲觸覺，懷疑有神經(jīng)病變者測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度、痛覺閾值等。－足：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)、皮膚色澤、破潰或潰瘍、

30、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等，并詢問有關(guān)癥狀，有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值。,糖尿病的三級預(yù)防（1）,－DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率。－通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的。,預(yù)防失明：定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查。在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對于有激光治療指征的患者及時(shí)給予治療。視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)

31、治療而避免患者失明。糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明。,糖尿病的三級預(yù)防（2）,預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格控制好血糖和血壓。首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑。適當(dāng)?shù)叵拗频鞍祝绕涫侵参锏鞍椎臄z入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。,糖尿病的三級預(yù)防（3）,嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變：如痛性神經(jīng)病變，患者在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的糖尿病足病變：要教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖