章第五節(jié)腹部檢查

1、一、腹部視診,（一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū),1. 體表標(biāo)志,肋弓下緣劍突 腹上角 髂前上棘腹直肌外緣腹股溝韌帶肋脊角腹中線恥骨聯(lián)合,,2. 腹部分區(qū):四區(qū)分法九區(qū)分法七區(qū)分法,,1) 四區(qū)分法,,通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū),2)九區(qū)分法,,用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個區(qū)。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、臍部

2、及恥骨上部。,,3)七區(qū)分法,,根據(jù)九區(qū)分法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左右上、下腹部，中腹部則按照九區(qū)分法的兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部,（二）腹部外形、腹圍,1.腹部外形 腹部平坦：仰臥位時，前腹壁大致位于肋緣至恥 骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人 腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平 面，見于小兒及肥胖者。

3、 腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平 面，見于老年人和消瘦者。,,正常腹部外形,,異常腹部外形,,腹部膨隆 全腹膨隆 局限性膨隆 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷,,腹部膨?。褐秆雠P位時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。 全腹膨隆：常見于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等。 局限性膨隆：常見于臟器腫大、腫瘤、

4、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。,,腹部凹陷：指仰臥位時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人嚴(yán)重者可呈舟狀腹。局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,,2. 腹圍 被檢查者排尿后平臥，軟尺經(jīng)臍繞腹一周所測得的周長即為腹圍，又稱臍周腹圍，通常以厘米為單位；亦可測量腹部最大周長即最大腹圍，同時記錄。若要觀察腹腔內(nèi)容物的變化，可定期在同樣的條件下測量比較腹圍的大小。,（三）呼吸運

5、動,正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。1. 腹式呼吸減弱:見于腹水、急性腹痛、腹膜炎癥、腹腔內(nèi)巨大腫塊、妊娠等。2. 腹式呼吸消失:見于胃腸道穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹等。3. 腹式呼吸增強:見于大量胸水、胸膜炎及癔癥性呼吸等。,（四）腹壁靜脈,正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈。 當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張,1.評

6、估血流方向,,2.判斷曲張靜脈的來源 正常：臍以上：向上；臍以下：向下,,門靜脈高壓時腹壁曲張靜脈血流分布和方向:放射狀排列,血流方向同正常,,,上腔靜脈阻塞時腹壁曲張靜脈血流分布和方向:曲張靜脈分布于腹部兩側(cè)，血流方向均為從上至下,,下腔靜脈阻塞時腹壁曲張靜脈血流分布和方向: 曲張靜脈分布于腹部兩側(cè)，血流方向均為從下至上,（五）胃腸型和蠕動波,正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動波形。正常：胃蠕動波自

7、左肋緣下開始，緩慢向右推進(jìn)，達(dá)右腹直肌下消失 當(dāng)胃腸道梗阻時，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動波 小腸梗阻：腸型及蠕動波多見于臍部； 結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻：腸型及蠕動波多位于腹部周邊。,二、腹部觸診,（一）腹壁緊張度,正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加 腹肌的張度減弱,,,(1)腹肌的緊張度增加： 急性彌漫性腹膜炎：板狀腹。 結(jié)核性腹膜炎：揉面感。 急性闌尾炎：右下腹肌

8、緊張。 急性膽囊炎：右上腹肌緊張。（2）腹壁緊張度減弱：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等,（二）壓痛及反跳痛,1.壓痛：壓痛的部位常提示病變所在部位。2.壓痛點：壓痛局限于一點。位置較固定的壓痛點常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如：麥?zhǔn)希∕cBurney）點壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點壓痛→膽囊病變的標(biāo)志。,,,,膽囊壓痛點,,2.反跳痛 觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起

9、，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征。,（三）臟器觸診,（1）診方法：單手觸診,雙手觸診.（2）觸診的內(nèi)容：觸及肝臟時，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。,單手觸診法：檢查者將右手四指并攏，與肋緣平行地放在被檢查者臍水平的右側(cè)，被檢查者深呼氣時，檢查者將手指壓向腹壁深處，深吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)

10、，手指逐漸移向肋緣，直到觸到肝緣或肋緣為止。檢查者需在右鎖骨中線和前正中線上，分別觸診肝緣,圖5-8肝臟的單手觸診方法 圖5-9肝臟的雙手觸診方法,圖5-8肝臟的單手觸診方法 圖5-9肝臟的雙手觸診方法,,雙手觸診法：檢查者用左手托起被檢查者的右腰部，觸診時左手將肝臟向上托起，右手放置位置及檢查方法同單手觸診法,圖5-8肝臟的單手觸診方法

11、 圖5-9肝臟的雙手觸診方法,,（3）觸診的內(nèi)容及臨床意義：大?。赫Ｔ谟益i骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi)。常見異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。,,【考點鏈接】提示肝腫大的是 A.肝下界下移 B.肝臟表面光滑 C.肝臟無壓痛 D.質(zhì)地柔軟 E.肝上界上移解析：肝腫大和肝臟質(zhì)地、表面情況、有無壓痛關(guān)系不大，肝下界下移

12、不僅見于肝臟腫大，也可見于肺氣腫、右側(cè)胸腔積液等，只有肝上界升高，提示肝腫大。正確答案：,E,2）質(zhì)地：一般可將肝臟質(zhì)地分為三級。,,,3）邊緣和表面狀態(tài)：正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常：急性肝炎時表面光滑，邊緣鈍； 脂肪肝、肝瘀血時表面光滑，邊緣圓鈍； 肝硬化時表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利； 肝癌時表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。,,4）壓痛：正常肝臟無壓痛。當(dāng)肝包膜有炎癥反應(yīng)或受

13、牽拉時，則出現(xiàn)壓痛，常見于肝炎、肝淤血、肝癌、肝膿腫等。當(dāng)右心衰竭導(dǎo)致肝淤血時，用手壓迫淤血的肝臟，回心血量增加，右心房不能接受回心血液，頸靜脈壓上升，可使頸靜脈怒張更為明顯，稱之為肝-頸靜脈回流征陽性。,,5）搏動：肝大且壓迫腹主動脈，或右心室增大向下推壓肝臟時，可觸及肝臟搏動。2.脾臟觸診：正常脾臟不被觸及。左肋緣下觸及脾臟，則提示脾腫大。（1）觸診方法：可用單手和雙手觸診法。,,,圖5-10脾臟的單手出診

14、 圖5-11脾臟的雙手出診,腫大脾臟的分度：,,脾臟腫大的測量法：,,3.膽囊觸診,正常:膽囊不能觸及。膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動。常見于急性膽炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查。,囊,,【考點鏈接】不是courvoisier征表現(xiàn)的是 A 見于胰腺癌病人 B 黃疸

15、C 膽囊腫大 D膽囊觸痛征陽性 E 無膽囊壓痛 解析：courvoisier征是由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，從而表現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，膽囊無痛性腫大。正確答案：,D,4.腎臟觸診,正常腎臟一般不易觸及，但有時可觸及右腎下極。（1）觸診方法：常用雙手觸診法。（2）臨床意義：正常人腎臟通常不易觸及，但瘦長型者可觸及右腎下極。深吸氣時能觸及1/2以上的腎臟為腎下垂。腎臟腫大見于腎

16、盂積水、腎腫瘤、多囊腎等。若腎臟質(zhì)地柔軟且富有彈性，見于腎盂積水或積膿；若一側(cè)或兩側(cè)腎臟不規(guī)則增大伴囊性感，見于多囊腎；若腎臟質(zhì)地堅硬、表面不平，則見于腎腫瘤。,5.膀胱觸診,正常：膀胱空虛時位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：單手滑行觸診法膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。,（四）腹部包塊,腹部包塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓

17、痛、搏動、波動及移動度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì)。如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅硬。,,【考點鏈接】腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別主要是 A.外形不同 B.受呼吸的影響 C.硬度不同 D.腹壁緊張時明顯 E.活動度較好解析：腹壁上的腫物在腹壁張力增高時明顯顯露，腹腔內(nèi)的腫物在腹壁張力增高時會不明顯，或者消失。正確答案：,D,（五）液波震顫,當(dāng)腹腔內(nèi)

18、有大量游離液體時，用手指叩擊腹部可感到液波震顫，又稱波動感。液波震顫只有在腹水達(dá)到3000～4000ml以上時才能檢查出，故敏感度不如移動性濁音。,,圖5-13液波震顫檢查方法,三、腹部叩診,,（一）腹部叩診音正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊巍⑵⒌葘嵸|(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。,（二）

19、肝濁音界,1.肝上界和肝下界的叩診 正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑：約為9～11cm。 矮胖體型者：肝上、下界均可高一個肋間。 瘦長體型者：可低一個肋間。,,2.肝濁音界變化的臨床意義（1）肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、腹水等。（2）肝濁音界下移：見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。（3）肝濁音界擴大：見于肝炎、肝膿腫、肝癌等。（4）肝濁音界縮?。河诟斡不⒓毙灾匕Y

20、肝炎等。（5）肝濁音界消失，呈鼓音：為急性胃腸穿孔的重要征像，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)，間位結(jié)腸及全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。,（三）移動性濁音,移動性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。對移動性濁音的評估是臨床檢查腹腔內(nèi)游離液體的重要方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上時，即可叩出移動性濁音。,（四）肋脊角叩擊痛,肋脊角是腎臟的體表標(biāo)志 多見于腎臟病變： 腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎結(jié)核等,（五）膀胱叩診,膀胱充盈：濁音

21、膀胱排空后：鼓音,三、腹部叩診,（一）腸鳴音,腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次。,（二）血管雜音,中腹部收縮期雜音：腹主動脈瘤、腹主動脈狹窄左右上腹部收縮期雜音：腎動脈狹窄靜脈性雜音多為連續(xù)的嗡鳴音，可出現(xiàn)于臍周或者上腹部，特別是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時，常提示門靜脈高壓及側(cè)枝循環(huán)形成,（三）振水音,振水音：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣

22、啷”的聲音。正常：進(jìn)食較多量的液體后可出現(xiàn)振水音。異常：空腹或飯后6～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見于幽門梗阻、胃擴張等。,綜合測試題,1. 門靜脈高壓患者腹壁曲張靜脈的血流方向是A. 無規(guī)則 B.均向上 C. 均向下 D. 臍上向上，臍下向下 E. 臍上向下，臍下向上,D,,2. 患者，男，28歲，查體時上腹部可見明顯蠕動波，從左上向右下移動，則可能為 A. 十二指腸潰瘍