第五節(jié) 肺癰

1、1肺癰【概說】【概說】一.概念概念肺癰是指肺葉生瘡，形成癰瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭膿血濁痰為特征的病癥。屬內(nèi)癰之一。這里明確指出：“癰”發(fā)生的部位在肺，那么它的這些癥狀也是圍繞“肺”和“癰”的病變而表現(xiàn)出來的。但是，咯吐腥臭膿血濁痰為肺癰所特有癥狀。首先談一下中醫(yī)對“癰”的認識。凡腫瘍表現(xiàn)為紅腫高起，灼熱疼痛，周圍界限清楚，在未成膿之前無瘡頭而易消散。已成膿易破潰，潰后膿液稠粘，瘡口易收斂者。都稱為“癰”?！鞍b”又有“外癰”和“

2、內(nèi)癰”之分。外癰——多發(fā)于軀干、四肢等體表部位，如頸癰、腋癰、乳癰等。內(nèi)癰——多發(fā)于臟腑，如肺癰、腸癰、肝癰等。今天我們討論的肺癰屬于內(nèi)癰?！夺屆钒b，“癰也，氣壅否結(jié)裹而潰也”《說文》：癰，“腫也“。尤在經(jīng)《金匱要略心典肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也。”肺葉生瘡：《醫(yī)門法律肺痿肺癰門》：“衛(wèi)中之風，得榮中之熱，留戀固結(jié)于肺葉之間，乃致血為凝滯，以漸結(jié)為癰膿?！倍?沿革沿革（一）漢張仲景首創(chuàng)“肺癰

3、”病名，用桔梗湯治療。張仲景所著《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇對本病論述甚為精要，認為病因是：“風中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出，風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”，提示病起于風熱傷肺，成癰化膿，發(fā)病機理在于熱壅血瘀。臨床表現(xiàn)，“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”。未成膿時治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯。并提出：“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后

4、判斷，強調(diào)早期診治的重要性。（二）漢代以后，對肺癰的認識續(xù)有發(fā)展。隋《諸病源候論肺癰候》說：“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿”，認為風寒傷肺化熱亦可成癰，并強調(diào)正虛是本病的重要內(nèi)因。唐《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。唐《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。《外臺秘要》列肺癰方凡九首，寓有清熱解毒、活血消癰、瀉肺排膿、益氣托毒

5、、補肺養(yǎng)陰諸法，其中如桔梗白散峻逐排膿，用之得當確有效驗。（三）迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。明《醫(yī)學(xué)綱目卷十九》有“肺癰者，由食啖辛熱炙煿傷肺所致。”的記載，認為飲食不節(jié)為病因之一。李木延《醫(yī)學(xué)入門卷五》載驗痰之法《醫(yī)學(xué)入門卷五》載驗痰之法，如“咳唾膿血腥臭，置之水中則沉”為肺癰，對診斷本病頗有幫助。病機演變分階段論治見于《外科正宗肺癰論》，初起“宜解散風邪”，繼則“降火抑陰”，而后“平肺排膿”，終用“補肺健脾，”對后世分期論

6、治影響甚大。在預(yù)后順逆的判斷方面，論述亦精，認為凡“呼吸調(diào)勻者順”、“形色鮮明，語聲清朗者吉”、“飲食知味者順”，而“已成咯吐膿痰，氣味腥臭，黃痰如膠粘固，唇反終亡?？┩略偌姘籽?，氣急多煩，指甲紫而帶彎，終歸冥路，3病，成癰化膿。如《壽世保元肺癰》說：“蓋因調(diào)理失宜，勞傷血氣，風寒得以乘之，寒生熱，風亦生熱，壅積不散，遂成肺癰”?！侗孀C錄肺癰門》又說：“蓋肺之所以生癰者，因肺火不散也，然肺火來因肺氣虛也，肺虛而火留于肺，火盛而后結(jié)為癰。

7、”西醫(yī)學(xué)認為，約有23～29.3％的肺膿腫患者無明顯的誘因，可能在受寒、極度疲勞等因素影響下，由于全身免疫狀態(tài)與呼吸道防御機能低落，在深睡時吸入口中的污染分泌物所致。二.病機病機（一）病位在肺，病理性質(zhì)主要屬實、屬熱（痰熱、瘀血郁結(jié)，血敗肉腐，或癰化為膿）本病病位在肺，總屬邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血郁結(jié)，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。其病理主要表現(xiàn)為邪盛的濕熱證候，膿瘍潰后，方見陰傷氣耗之象

8、。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則生熱，血敗肉腐而成膿。正如《靈樞癰疽篇》所說：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”?！夺t(yī)門法律肺痿肺癰門》亦謂：“肺癰屬在有形之血”，《柳選四家醫(yī)案環(huán)溪草堂醫(yī)案》明確指出“瘀熱”的病理概念：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊生熱，蒸化成膿?！保ǘ┎±硌葑冞^程有初期、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期等不同階段1、初期（表證期）風熱

9、（寒）之邪侵襲衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)不和之侯。與西醫(yī)學(xué)所指炎癥期，病灶部位發(fā)生炎性侵潤、充血腫脹的病理變化相一致。肺失清肅發(fā)熱惡寒，咳嗽胸痛（初期）邪熱壅肺煉液成痰肺受熱灼痰熱血瘀壅肺（成癰期）熱壅血瘀即《金匱要略》所說：“風傷皮毛，熱傷血脈，風舍于肺，……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。2、成癰期邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒侵淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血

10、瘀，蘊釀成膿，表現(xiàn)高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候，進入肺組織壞死形成膿腫階段。日久熱毒及血肺經(jīng)痰熱素盛――――――――――蒸薰于肺――――痰熱血瘀壅肺。（成癰期）復(fù)感外邪（風熱）3、潰膿期痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，繼則肺損絡(luò)傷，膿瘍內(nèi)潰外泄，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。此期壞死組織液化，膿腔破潰，膿液通過氣道排出。痰熱血瘀壅阻于肺日久肉腐血敗肺絡(luò)損傷（潰膿期）.4、恢復(fù)期膿瘍潰后，邪毒漸盡，病情趨于好轉(zhuǎn)，但因肺體