社區(qū)疾病預(yù)防與控制

1、社區(qū)疾病的預(yù)防與控制,社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室,主要內(nèi)容,社區(qū)傳染病的預(yù)防與控制社區(qū)危重急癥的初步處理 ——食物中毒慢性病的社區(qū)預(yù)防與控制,一、社區(qū)傳染病的預(yù)防與控制,基本知識(shí)案例分析,（一）基本知識(shí),什么是傳染?。總魅静〉牧餍刑卣饔绊憘魅静×餍械囊蛩貍魅静〉纳鐓^(qū)預(yù)防與控制,1. 傳染病,人與人、動(dòng)物與動(dòng)物、人與動(dòng)物病原體：——微生物：細(xì)菌、病毒、衣原體等——寄生蟲(chóng)：螨、蠕蟲(chóng)、昆蟲(chóng)等

2、,2. 傳染病的流行特征,分類(lèi)社區(qū)的時(shí)空特點(diǎn)人群特征傳播途徑散發(fā)、爆發(fā)、流行、大流行,3. 影響傳染病流行的因素,社區(qū)的地理環(huán)境社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況社區(qū)居民的文化素質(zhì)人口的流動(dòng),4. 傳染病的社區(qū)預(yù)防與控制,加強(qiáng)社區(qū)的衛(wèi)生管理做好預(yù)防接種和藥物預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)和處理病人普及衛(wèi)生知識(shí)加強(qiáng)社區(qū)對(duì)流行因素的控制和管理,案例分析,目的：,掌握社區(qū)傳染病的調(diào)查方法培養(yǎng)社區(qū)傳染病控制的能力熟悉社區(qū)傳染病的流行特征了解調(diào)查與控制過(guò)程中

3、，與政府及其它相關(guān)部門(mén)溝通、協(xié)作的重要性,,主要內(nèi)容,第一部分：病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告第二部分：現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查第三部分：分析第四部分：病因推斷第五部分：控制與綜合評(píng)價(jià),第一部分：病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,2005年7月11日，四川省資陽(yáng)市YJ區(qū)CDC接到資陽(yáng)市第三人民醫(yī)院報(bào)告收治1例疑似流行性出血熱病人，但無(wú)流行病學(xué)證據(jù)，請(qǐng)調(diào)查、核實(shí) 問(wèn)題1區(qū)CDC接到上述報(bào)告后，應(yīng)該怎么做？,參考答案,基層CDC應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的每例法定傳染病病例

4、進(jìn)行審核上級(jí)CDC應(yīng)及時(shí)提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)對(duì)于本次案例，區(qū)CDC應(yīng)立即派員到醫(yī)院進(jìn)行個(gè)案調(diào)查（鑒于醫(yī)院有疑似流行性出血熱的診斷，可使用出血熱個(gè)案調(diào)查表，并重點(diǎn)了解臨床表現(xiàn)和流行病史）同時(shí)準(zhǔn)備采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)和血清學(xué)等方面的檢測(cè)（根據(jù)本地以及上級(jí)部門(mén)的檢測(cè)能力決定標(biāo)本采集的種類(lèi)及保存、運(yùn)輸方式）以明確診斷了解病例周?chē)欠襁€存在類(lèi)似病例，以及引起病例發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，決定是否需要采取預(yù)防控制的措施和相關(guān)的建議,事件進(jìn)展,

5、YJ區(qū)CDC當(dāng)日派員到醫(yī)院調(diào)查并采集血樣7月12日送血樣至省CDC檢測(cè)流行性出血熱抗體7月12日下午，YJ區(qū)CDC接到資陽(yáng)市第三人民醫(yī)院報(bào)告“再次收治1例疑似流行性出血熱病人，病?！眳^(qū)CDC再次前往調(diào)查，實(shí)施調(diào)查過(guò)程中第2例病人死亡,7月12日：醫(yī)院回顧調(diào)查,時(shí)間：近半月來(lái)，該院共收治4例類(lèi)似病例，其中2例死亡，1例不詳（自動(dòng)離院），1例尚在治療中地點(diǎn)：3例病人發(fā)生于YJ區(qū)，1例發(fā)生于鄰近的縣危險(xiǎn)因素：均有進(jìn)食或接觸不明

6、原因死亡病死豬、羊肉史分布：病例的分布較散在，病例之間無(wú)任何接觸史臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、乏力，伴惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、暈厥、休克癥狀，以及面部、上臂、胸部淤斑等白細(xì)胞進(jìn)行性增加、血小板進(jìn)行性減少、尿蛋白增高,問(wèn)題 2,你是否認(rèn)為這是一起疾病暴發(fā)？是否需要作進(jìn)一步調(diào)查？,參考答案（1）,“暴發(fā)”概念：短期內(nèi)在1家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)4例癥狀相似的嚴(yán)重病人，診斷不明確并已死亡2例，可以認(rèn)為是一起異常疾病事件認(rèn)定本起事件是否為疾病暴發(fā)，

7、尚有以下問(wèn)題待明確4例病人是否由于共同的病原因子而致??？上述病例是否在時(shí)間、空間上呈聚集性特征？需通過(guò)進(jìn)一步調(diào)查才能確定是否為疾病暴發(fā)需進(jìn)一步了解疾病的性質(zhì)，評(píng)估對(duì)人群的影響盡快采取預(yù)防控制措施來(lái)減少新病例的發(fā)生。,指一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有較多相同的病人出現(xiàn)，這些病人多有相同的病因（傳染源）或致病因素（傳播途徑等）,參考答案（2）,本起事件原因未明、后果嚴(yán)重，為了明確本起事件性質(zhì)，防止事態(tài)擴(kuò)大，尚需開(kāi)展進(jìn)一步

8、的流行病學(xué)調(diào)查了解既往同期、相同區(qū)域范圍內(nèi)的類(lèi)似疫情或疾病發(fā)生情況；在病例居住地以及同一地區(qū)不同醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展類(lèi)似病例的主動(dòng)搜索，必要時(shí)，了解居民發(fā)病未就診情況；在疾病早期，采集病人血、大便、尿液、鼻咽拭子等標(biāo)本備查，排除已知傳染病的可能性，采樣同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)自身安全防護(hù)；鑒于初步調(diào)查認(rèn)為病例有不明原因死亡病死豬、羊接觸史，應(yīng)了解當(dāng)?shù)貏?dòng)物疫情狀況，盡可能采集可疑動(dòng)物標(biāo)本；了解病人病前活動(dòng)史，重點(diǎn)了解發(fā)病前與動(dòng)物接觸方式

9、及程度等,事件進(jìn)展,7月12日19:00，YJ區(qū)CDC向資陽(yáng)市CDC報(bào)告了上述情況，資陽(yáng)市CDC專(zhuān)業(yè)人員至醫(yī)院調(diào)查，情況基本相同此后兩日內(nèi)，就診新病例和死亡人數(shù)增多7月14日四川省CDC檢測(cè)病例血清出血熱抗體 IgG、IgM陰性7月15日12:00，鑒于血清學(xué)檢查結(jié)果不支持出血熱，資陽(yáng)市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳電話(huà)報(bào)告資陽(yáng)市發(fā)生不明原因疾病，共計(jì)發(fā)病5人，4人死亡；病人急性起病、高熱、頭痛等全身癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克癥狀并死亡,事件

10、進(jìn)展,7.15四川省組織CDC、省級(jí)醫(yī)院臨床專(zhuān)家赴資陽(yáng)調(diào)查調(diào)查會(huì)診后專(zhuān)家意見(jiàn)不一致：——出血熱——與病死豬羊有關(guān)，排除出血熱,,7月15日晚，四川省衛(wèi)生廳將該起疫情傳真報(bào)告衛(wèi)生部應(yīng)急辦7月16日0:45，資陽(yáng)市YJ區(qū)CDC通過(guò)“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)”以“不明原因疾病疫情”上報(bào) 7月16日，四川省CDC使用免疫熒光法，用羊抗人IgG標(biāo)記病人血清后和病死豬肉進(jìn)行反應(yīng)，結(jié)果為陽(yáng)性，提示病人的發(fā)病與病死的豬有關(guān)系,問(wèn)題3

11、,對(duì)本起疫情的報(bào)告，特別是以“不明原因疾病疫情”報(bào)告，提出自己的看法？,參考答案,“群體性不明原因疾病”是一類(lèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，該類(lèi)事件容易被媒體炒作，給調(diào)查處理工作帶來(lái)較大壓力“不明原因”名字易引起公眾的恐慌和過(guò)多的行政干預(yù)，不一定利于客觀調(diào)查處理“不明原因”是一個(gè)相對(duì)的概念，可能是指流行病學(xué)原因不明，更多地是指病原學(xué)病因不明因時(shí)因地因人不同，存在“不明”到“明”的差別應(yīng)謹(jǐn)慎直接使用“不明原因”為事件定性有時(shí)暫時(shí)以“不明原因

12、”給事件命名，能促進(jìn)對(duì)疫情進(jìn)行調(diào)查不論以何名字，我們目前對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、應(yīng)該采取的調(diào)查控制措施都不應(yīng)有所不同,參考答案,對(duì)事件的認(rèn)識(shí)，是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程事件定性既要充分反映“目前”對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，也要“留有余地”——對(duì)不確定的、存疑的不可在證據(jù)不充分的情況下簡(jiǎn)單排除或確定要反映事件的特點(diǎn)——尤其是利于疾病的預(yù)防控制建議本起疫情可考慮以“聚集性感染性休克，初步認(rèn)為與密切接觸病死豬有關(guān)”或“聚集性疑似流行性出血熱病例”上報(bào) （在有

13、臨床醫(yī)生懷疑為流行性出血熱時(shí)），根據(jù)進(jìn)展或認(rèn)識(shí)的深入，可使用更精確的病名,第二部分：現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查,7月17日，四川省疾控中心第二次派出流調(diào)人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查與市、區(qū)CDC共同討論制定病例定義開(kāi)展主動(dòng)搜索病例和個(gè)案調(diào)查根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，擬定搜索病例的標(biāo)準(zhǔn)為： 近期在YJ區(qū)或鄰近農(nóng)村地區(qū)，與?。ㄋ溃┴i（羊）有過(guò)接觸，急起發(fā)熱并伴有皮膚淤點(diǎn)、淤斑等感染性休克癥狀的病例。,問(wèn)題 4,請(qǐng)根據(jù)現(xiàn)有資料，制定上述搜索病例的標(biāo)準(zhǔn)—病例定義,參考

14、答案,“病例定義”的作用，主要是確定發(fā)現(xiàn)病例的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使發(fā)現(xiàn)的病例具有同質(zhì)可比性，并符合疫情調(diào)查或其它工作的要求根據(jù)工作目的不同，對(duì)同一事件可有敏感性與特異性各不相同的多種“病例定義”制定病例定義時(shí)可考慮以下幾點(diǎn) 是否為了診斷與治療 當(dāng)前工作處于流行病學(xué)調(diào)查的哪個(gè)階段 是否為了確定病因 是否為了常規(guī)監(jiān)測(cè)與報(bào)告 是為了內(nèi)部工作目的，還是需對(duì)外公布信息等,參考答案,“病例定義”可分為以下幾類(lèi)：

15、 疑似病例（possible/suspect case） 臨床診斷病例（可能病例，probable case） 實(shí)驗(yàn)室確診病例（confirmed case）調(diào)查早期，為了盡可能多地發(fā)現(xiàn)病例，病例定義宜“敏感”，可選擇“疑似病例”定義標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查中期，對(duì)病例信息的掌握更加豐富，病例定義可趨于“特異”資料分析階段要求剔除非病例，因此在分析流行病學(xué)研究中，提倡使用“實(shí)驗(yàn)室確診病例”及“臨床診斷病例”，以避免包括太多

16、的其他原因引起的疾病，降低研究的效率,參考答案,“病例定義”內(nèi)容可包括如下信息流行病學(xué)信息：疫情時(shí)間、地點(diǎn)、人群三要素，危險(xiǎn)因素或流行病學(xué)接觸史等臨床信息：臨床征狀、體征，臨床檢驗(yàn)、體格檢查和特殊檢查，治療效果等針對(duì)病因的實(shí)驗(yàn)室檢查信息等,參考答案,目前情況不是很清楚，發(fā)現(xiàn)的病例都相對(duì)較重，有無(wú)輕型病例不得而知，況且農(nóng)村養(yǎng)豬的較多，接觸機(jī)會(huì)較多，應(yīng)該注意敏感性，建議的搜索病例定義： 近期在YJ區(qū)和鄰近地區(qū)，急起發(fā)熱并伴有皮

17、膚淤點(diǎn)、淤斑等感染性休克癥狀病例，或發(fā)熱并與病（死）豬有過(guò)接觸的病例。病例搜索：在YJ區(qū)和鄰近地區(qū)的各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院以及病人所在村搜索未被發(fā)現(xiàn)的病例或新發(fā)生的病例目前未提示有大規(guī)模的疫情發(fā)生，參與疫情搜索的人員不必太多，可視情況再予以增加,事件進(jìn)展,7月18日，工作組于收治病例的資陽(yáng)市第三人民醫(yī)院及病家周?chē)従又辛私馐欠裼蟹弦陨喜±x的病例存在經(jīng)搜索共發(fā)現(xiàn)了7例病例（死亡5人）并對(duì)上述病例進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查，了解到本次疫情的基本

18、特點(diǎn)首例病人：吳××，男，52歲。6月24日上午11時(shí)50分出現(xiàn)發(fā)熱（38.2℃）、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、全身疼痛、淤斑等癥狀，下午19時(shí)在送往醫(yī)院途中死亡。6月22日上午11時(shí)接觸彭××（另一病例）家的病死羊,,7例病人的發(fā)病時(shí)間為6月24日、6月26日、7月5日、7月9日、7月10日、7月16日、7月17日分布于資陽(yáng)市的2個(gè)區(qū)（市）、4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、6個(gè)村、7個(gè)社男性6例，女性1例，均為農(nóng)民5例

19、死亡病例從發(fā)病到死亡的病程最短4小時(shí)，最長(zhǎng)21小時(shí)，平均11.6小時(shí),,病例發(fā)生前，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村即有?。ㄋ溃┴i的情況發(fā)生5例發(fā)病前宰殺過(guò)?。ㄋ溃┴i、羊，2例發(fā)病前參與了病死豬（羊）的加工處理患者發(fā)病時(shí)間距最近一次宰殺或接觸病死豬（羊）時(shí)間，最短＜1天，最長(zhǎng)達(dá)5天個(gè)別病例手、臂部見(jiàn)皮膚破損，傷口發(fā)黑，化膿少另有6名參與宰殺者未發(fā)?。粎⑴c烹煮食用病、死豬肉的140名村民也無(wú)發(fā)病病例的密切接觸者，包括家人、鄰居、親屬、醫(yī)務(wù)人員、同病房病

20、人等均未出現(xiàn)類(lèi)似病例7例病例中，除彭××和吳××共同接觸同一只死羊外，其他病例都有接觸?。ㄋ溃┴i史,問(wèn)題 5,以上述資料初步描述疫情特征能為下一步流行病學(xué)調(diào)查提供什么線索？,參考答案,疾病特點(diǎn)：起病急，全身中毒癥狀較重，病死率高，病程較短，病例間互不關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)證據(jù)不支持人與人之間的傳播 發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中，但病例在地理上相對(duì)散發(fā)發(fā)病者均為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民 病例均與病（死）動(dòng)物有接觸史，加上前期病

21、人血清和病死豬標(biāo)本的特異性反應(yīng)陽(yáng)性，提示有動(dòng)物疫情存在，極有可能是人畜共患病 發(fā)病者多有宰殺病、死動(dòng)物史，參與食用肉品者及周?chē)巳簾o(wú)發(fā)病，故不支持呼吸道、消化道感染的假設(shè)，感染途徑極有可能為密切接觸根據(jù)以上信息，我們可以在下一步的深入調(diào)查中，重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)?shù)貏?dòng)物疫情，以及病人與動(dòng)物的接觸方式、程度等,,根據(jù)已發(fā)現(xiàn)病例的臨床表現(xiàn)與接觸史，可能的疾病有哪些？,參考答案,與動(dòng)物相關(guān)、癥狀與本病類(lèi)似的傳染病，可考慮下列疾病 炭疽耶爾森氏菌感

22、染李氏桿菌病鉤體病出血熱豬丹毒豬鏈球菌感染豬巴氏桿菌病,事情進(jìn)展,衛(wèi)生部接到報(bào)告后，非常重視7月19日，衛(wèi)生部派出專(zhuān)家組（包括流行病學(xué)、微生物學(xué)、臨床專(zhuān)家）至四川省資陽(yáng)市，與四川省衛(wèi)生廳、CDC聯(lián)合調(diào)查處置本起“不明原因”疾病暴發(fā)回顧前期調(diào)查工作，經(jīng)討論認(rèn)為，該起疫情與1998年在江蘇省發(fā)生的一起豬鏈球菌感染疫情極為類(lèi)似7月20日，專(zhuān)家組結(jié)合臨床表現(xiàn)主要以中毒休克為主，臨時(shí)將該病命名為“中毒性休克綜合癥”同時(shí)流行病學(xué)

23、調(diào)查全面展開(kāi)臨床專(zhuān)家積極投入醫(yī)院，協(xié)助和指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員開(kāi)展病例救治,,根據(jù)已有信息，將如何設(shè)計(jì)本次疫情的個(gè)案調(diào)查表？,個(gè)案調(diào)查表設(shè)計(jì)主要原則,突出所調(diào)查疾病的特征：包括臨床特征、流行病學(xué)特征等調(diào)查項(xiàng)目合理適當(dāng)：每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目必須有明確的目的，而不是可有可無(wú)；調(diào)查內(nèi)容不要盲目貪多，不需要的項(xiàng)目一個(gè)不要，必要的項(xiàng)目盡量不漏問(wèn)題設(shè)計(jì)：盡可能使用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，保證答案理解無(wú)歧義；一般采用封閉式問(wèn)題；避免雙重問(wèn)題；避免誘導(dǎo)性與強(qiáng)制性問(wèn)答用詞原

24、則：用詞簡(jiǎn)潔，任何應(yīng)答者均能正確理解；問(wèn)題不宜過(guò)長(zhǎng)，不宜包含過(guò)多的專(zhuān)業(yè)知識(shí)問(wèn)題的設(shè)置最好遵循一定的順序：一般先問(wèn)過(guò)去，再問(wèn)現(xiàn)在；一般性問(wèn)題在前，特殊問(wèn)題在后；易答題在前，難答題在后；熟悉問(wèn)題在前，生疏問(wèn)題在后調(diào)查表的設(shè)計(jì)應(yīng)適應(yīng)電腦數(shù)據(jù)錄入格式不同項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，需與相關(guān)業(yè)務(wù)人員（臨床、微生物等）達(dá)成共識(shí)在時(shí)間來(lái)得及的情況下，提倡先開(kāi)展預(yù)調(diào)查,參考答案,該病為一種新的或過(guò)去罕見(jiàn)的疾病，且極可能由動(dòng)物傳至人類(lèi)，因此除需詳細(xì)描述臨床表現(xiàn)的

25、基本特點(diǎn)外，個(gè)案調(diào)查表設(shè)計(jì)應(yīng)重點(diǎn)考慮調(diào)查動(dòng)物情況以及病例與動(dòng)物的接觸情況，包括如下內(nèi)容：識(shí)別信息：個(gè)案編號(hào)（唯一標(biāo)識(shí)）、姓名、電話(huà)身份證號(hào)碼人口學(xué)信息：性別、年齡、職業(yè)、家庭住址等；臨床資料：發(fā)病日期、就診日期、住院日期、死亡日期等日期信息，首發(fā)癥狀、臨床癥狀與體征、疾病的發(fā)展進(jìn)程，轉(zhuǎn)歸情況，主要臨床檢驗(yàn)以及病源學(xué)、血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果流行病學(xué)資料：動(dòng)物養(yǎng)殖情況（種類(lèi)、數(shù)量、條件），動(dòng)物死亡情況（數(shù)量、時(shí)間），病人與動(dòng)物接觸方式（時(shí)間

26、、方式、程度），病例接觸時(shí)保護(hù)情況及皮膚破損情況等 其它需補(bǔ)充的信息,參考答案,在搜索病例的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)除中毒性休克表現(xiàn)外，在上述地區(qū)發(fā)生的以腦膜炎癥狀為主要表現(xiàn)的農(nóng)村病例也同樣有病死豬的接觸史隨著現(xiàn)場(chǎng)工作的深入和病原學(xué)診斷工作的進(jìn)展，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，逐步又將以腦膜炎為主要臨床表現(xiàn)的病例、有接觸史的輕型病例也納入“病例定義”病例定義調(diào)整為：自6月份以來(lái)，在YJ區(qū)或鄰近農(nóng)村地區(qū)，與?。ㄋ溃┴i（羊）有過(guò)接觸，急起發(fā)熱并伴有皮膚

27、淤點(diǎn)、淤斑，可并發(fā)腦膜炎或感染性休克等癥狀的病例,第三部分 分析流行病學(xué),病例一般特征臨床表現(xiàn)暴露危險(xiǎn)因素調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期計(jì)算時(shí)空分布人群分布,1.病例一般特征,55例病例均為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民男性多于女性發(fā)病最小年齡32歲，最大年齡75歲，平均發(fā)病年齡為51.6歲發(fā)病最多的為50-60歲年齡組，占總數(shù)的32.7%首例病例發(fā)生于6月24日，自7月上旬疫情上升，7月19日為發(fā)病高峰,2.臨床表現(xiàn),初期大多表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱

28、伴有頭痛、頭昏、全身不適、乏力等癥狀部分出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉重癥有進(jìn)行性休克表現(xiàn)：血壓下降，脈壓差縮??；多數(shù)病例皮膚有出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑部分病例無(wú)休克表現(xiàn)，但腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液呈化膿性改變，重者伴昏迷重癥臟器損害表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫、肝臟損害和腎臟損害等白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（病情嚴(yán)重者發(fā)病早期可降低或正常） ，中性粒細(xì)胞比例升高，重癥患者血小板下降。尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性，部分患者酮體陽(yáng)性,3. 暴露危險(xiǎn)因素調(diào)

29、查,55例病例中，49例有可疑危險(xiǎn)暴露史，6例不詳，其中接觸病死豬的47例，接觸病死羊的2例。暴露方式包括喂養(yǎng)、屠宰、銷(xiāo)售、洗切加工、食用、埋葬病、死豬（羊）等；37.2%的病例接觸時(shí)手臂皮膚有破損或劃傷。病例無(wú)其它明顯的動(dòng)物、食物和水源等共同暴露因素。未發(fā)現(xiàn)病例之間有明確接觸史；病例的密切接觸者和家庭成員中尚未發(fā)現(xiàn)二代病例。,表2－3 豬鏈球菌感染危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究,續(xù)表 暴露因素 無(wú)應(yīng)答（n）暴露

30、數(shù) 暴露率% OR OR95%CI 病例 對(duì)照 病例 對(duì)照 病例 對(duì)照,,解釋本次調(diào)查中病例對(duì)照的結(jié)果,,在以家屬做對(duì)照的研究中，屠宰是危險(xiǎn)因素在以鄰居做對(duì)照的研究中，家庭有病死豬、接觸病死豬、屠宰和洗切加工為危險(xiǎn)因素在以共同屠宰者為對(duì)照的研究中，沒(méi)有找到危險(xiǎn)因素因28個(gè)病例中皆有接觸過(guò)病死豬，從三個(gè)對(duì)照人群中，選擇

31、100名有病死豬接觸史者(家屬29, 鄰居42, 病死豬處理29)做對(duì)照，病例對(duì)照分析結(jié)果表明，屠宰、皮膚破損和出血傷口皆為危險(xiǎn)因素,4. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),自3名患者和5只豬的標(biāo)本中分離到豬鏈球菌,5. 潛伏期計(jì)算,對(duì)有實(shí)驗(yàn)室確診，明確單次暴露（參與屠宰的最初時(shí)間）的36例病例計(jì)算最短潛伏期2天最長(zhǎng)潛伏期13天,,根據(jù)上述潛伏期計(jì)算的描述，請(qǐng)談?wù)動(dòng)?jì)算潛伏期有哪些要點(diǎn)？,,暴發(fā)疫情不同階段，由于掌握資料不同，所計(jì)算出的潛伏期也不一致。這也

32、說(shuō)明暴發(fā)疫情調(diào)查、控制過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)、發(fā)展的過(guò)程。一般以發(fā)病時(shí)間減去暴露時(shí)間得出，其基本原則包括如下幾點(diǎn)： 選擇單次暴露的病例，即病例的暴露時(shí)間明確。在發(fā)病前有數(shù)次暴露史者，不能肯定是哪一次暴露導(dǎo)致感染，一般不予選擇。如果大部分病例存在多次暴露可用最長(zhǎng)暴露時(shí)間或者最短暴露時(shí)間分別計(jì)算，或者可以用單次暴露時(shí)間的平均值計(jì)算，但偏差較大，需要調(diào)整。病例選擇盡量選擇確診病例或者臨床診斷病例，減少誤差,,病例的發(fā)病時(shí)間明確。暴露時(shí)間、發(fā)病

33、時(shí)間要精確到什么程度，可視潛伏期的長(zhǎng)短而定。如果潛伏期普遍長(zhǎng)達(dá)一周以上，則暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)間精確到“天”，就能得到明確結(jié)論；如果潛伏期在數(shù)小時(shí)內(nèi)，暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)間宜精確到小時(shí)數(shù)（精確到分鐘在現(xiàn)實(shí)中不可實(shí)現(xiàn)），個(gè)別情況如食源性疾病可以精確到分鐘。,,7月22日晚，衛(wèi)生部首次在新聞媒體上公布了四川省資陽(yáng)市發(fā)生不明原因疾病流行的消息，正式將本次疫情向公眾公布7月25日，在實(shí)驗(yàn)分離、鑒定病原成功的基礎(chǔ)上，確定本病名稱(chēng)為“人感染豬鏈球菌病”，

34、并確定了最終“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，分別將輕癥表現(xiàn)、腦膜炎表現(xiàn)、休克表現(xiàn)納入診斷7月25日，衛(wèi)生部公布了本次疾病的 正式名稱(chēng)（人感染豬鏈球菌?。?病原學(xué)病因（豬鏈球菌Ⅱ型） 主要感染方式（直接接觸病死豬，與食用豬肉無(wú)關(guān)） 同時(shí)也公布了應(yīng)采取防治豬的鏈球菌病的發(fā)生和禁止私自宰殺?。ㄋ溃┴i等綜合性的預(yù)防控制措施,,根據(jù)上述資料，請(qǐng)嘗試制定本次調(diào)查的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)述其基本要素及具體內(nèi)容,參考答案,診斷標(biāo)準(zhǔn)/病例定義的主要內(nèi)容與格式如下：診

35、斷依據(jù)：流行病學(xué)史：與病死豬（羊）接觸史；臨床表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱畏寒，中毒性休克綜合征，腦膜炎表現(xiàn)，白細(xì)胞增高等；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：病原分離與鑒定結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，診斷為實(shí)驗(yàn)室確診病例、臨床診斷病例、疑似病例；臨床分型：普通型、休克型、腦膜炎型,參考答案,不同階段的“病例定義”，具有特定的時(shí)效性與局限性本起疫情處理初期，制定“病例定義”名為“資陽(yáng)地區(qū)不明原因死亡病例定義”，后期不斷完善，制

36、定了“四川省人感染豬鏈球菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)”流行病學(xué)的“病例定義”應(yīng)不同于“診斷標(biāo)準(zhǔn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是通用的，可以作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的暴發(fā)調(diào)查的病例定義，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)實(shí)際情況，結(jié)合目的而制訂，具備“時(shí)、地、人”三要素,事件進(jìn)展,自7月20日起，四川省逐步在全省范圍內(nèi)開(kāi)展病例監(jiān)測(cè)報(bào)告，凡在不同階段符合當(dāng)時(shí)“病例定義”的病例均進(jìn)行報(bào)告，并采集腦脊液和血液標(biāo)本作病原分離各市首例病例由國(guó)家和省組成專(zhuān)家組進(jìn)行診斷，后續(xù)病例采樣送檢后由各市診斷截至

37、8月21日，四川省共報(bào)告發(fā)現(xiàn)204例人感染豬鏈球菌病例，其中實(shí)驗(yàn)確診病例68例，臨床診斷病例136例，死亡38例,6. 時(shí)空分布,發(fā)病年齡中位數(shù)為54歲，最小26歲，最大82歲男女性別比為5.4:1最早發(fā)病為2005年6月24日，最后1例發(fā)病為8月6日96％病例（196例）為農(nóng)民，另有5例個(gè)體屠夫、1例獸醫(yī)、1例商販、1例民工204例病例分布于四川省資陽(yáng)等12個(gè)地市的37個(gè)縣區(qū)，131個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，195個(gè)村，平均每個(gè)村1.05例,2

38、005年四川省204例人感染豬鏈球菌病例地區(qū)分布圖,,,資陽(yáng)市共報(bào)告的100例人感染豬鏈球菌病例（占全省報(bào)告病例的49％），死亡20人，病死率為20％（5例為確診/休克型，2例為確診/混合型，2例為臨床診斷/混合型，11例為臨床診斷/休克型），病死率為20％實(shí)驗(yàn)室確診病例28例，臨床診斷病例72例發(fā)病年齡最小36歲，最大82歲，平均為55歲，發(fā)病最多的為50～59歲組，占發(fā)病總數(shù)的47%男女性別比為4:1；病例全為農(nóng)民病例分布于

39、資陽(yáng)市3個(gè)縣區(qū)，44個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，95個(gè)村，平均每個(gè)村也是1.05例病例除了3起各兩例的“聚集性”疫情之外，其余病例相互間沒(méi)有接觸,,疫情在7月上旬開(kāi)始快速上升，7月22日到達(dá)頂峰7月23日開(kāi)始下降不同型別病例發(fā)病時(shí)間分布大致類(lèi)似病例型別以腦膜炎型為主，休克型次之，普通型較少病例死亡絕大多數(shù)為休克型，腦膜炎型死亡1例，普通型無(wú)死亡,第四部分 病因推斷,發(fā)生傳染病暴發(fā)與流行時(shí)，及時(shí)查明病因?qū)ρ杆儆行У乜刂埔咔槭株P(guān)鍵。最終查明病原病

40、因需要實(shí)驗(yàn)室的支持病原微生物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果能夠?yàn)榕R床確診病例、合理治療、查明暴發(fā)原因、追蹤傳染源、切斷傳播途徑、制定有效預(yù)防控制措施等提供依據(jù)本次疫情，全部204例病例中有68例為病原學(xué)確診。其中，38例通過(guò)血液標(biāo)本、27例通過(guò)腦脊液標(biāo)本、3例通過(guò)尸解標(biāo)本（肝、脾、心包血）分離到豬鏈球菌Ⅱ型。分離病原的病例來(lái)自四川省11個(gè)市；不同地區(qū)的豬也分離到相同病原,,病因推斷原則有哪些？,,關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序性：關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

41、關(guān)聯(lián)的合理性終止效應(yīng)一個(gè)病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到第1、2條標(biāo)準(zhǔn)（前因后果、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度），如果符合第5條標(biāo)準(zhǔn)（終止效應(yīng)）則更好；第3、4條標(biāo)準(zhǔn)（重復(fù)性、合理性）是該研究的外部評(píng)價(jià)，如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低,,通過(guò)流行病學(xué)研究與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，最終確定本次暴發(fā)疫情的病原體為豬鏈球菌Ⅱ型。請(qǐng)結(jié)合病因推斷原則，對(duì)本調(diào)查研究工作與之相符的情況作簡(jiǎn)單評(píng)述,本調(diào)查研究工作與病因推斷5條原則的相符情況,關(guān)聯(lián)的順序性：人間疫情發(fā)生于豬疫情之

42、后；人在發(fā)病前，多數(shù)與豬有密切接觸史，即先接觸?。ㄋ溃┴i，然后有發(fā)病關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：病例對(duì)照研究中“宰殺病、死豬”具有較高的OR值（16.3），可作為關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的主要證據(jù)；另外，本案例調(diào)查過(guò)程中較高的病原（豬鏈球菌Ⅱ型）分離率可作為另一佐證關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：從不同地區(qū)的豬、人間均分離到病原體，鑒定為豬鏈球菌2型關(guān)聯(lián)的合理性：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，豬鏈球菌Ⅱ型是引起人類(lèi)感染主要型別，且引起嚴(yán)重后果；1998年我國(guó)江蘇省暴發(fā)疫情調(diào)查結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)

43、，與此次四川省疫情有相似的流行病學(xué)特征、相同的病原體；本次疫情中病例的臨床表現(xiàn)，與報(bào)道的豬鏈球菌感染癥狀一致。即接觸?。ㄋ溃┴i，感染發(fā)?。ㄖ卸拘孕菘司C合征、腦膜炎），嚴(yán)重者或治療不及時(shí)規(guī)范可出現(xiàn)死亡,,終止效應(yīng)：由地方政府出面，群防群控落實(shí)“禁止宰殺病、死豬”措施，使動(dòng)物病原沒(méi)有機(jī)會(huì)到達(dá)人體，疫情很快得到控制根據(jù)以上證據(jù)，可以判定豬鏈球菌Ⅱ型感染與本病有因果關(guān)聯(lián)。調(diào)查也通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)了有一部分輕癥病例，說(shuō)明相同的病原體可產(chǎn)生不同

44、的癥狀，疾病的發(fā)生與發(fā)展不僅僅與病原體有關(guān)；如果能發(fā)現(xiàn)健康人群攜帶該病原體的話(huà)，則可進(jìn)一步說(shuō)明“病因特異性”標(biāo)準(zhǔn)不是唯一標(biāo)準(zhǔn),第五部分 暴發(fā)疫情控制與綜合評(píng)價(jià),暴發(fā)控制7月17日，四川省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)提出以勸阻和禁止農(nóng)民宰殺和食用?。ㄋ溃┴i的建議。但是上述建議并沒(méi)有成為行動(dòng)而起到應(yīng)有的作用7月19日，國(guó)家、省聯(lián)合專(zhuān)家組與資陽(yáng)市人民政府官員就預(yù)防控制工作開(kāi)展座談，強(qiáng)調(diào)提出“勸阻和禁止農(nóng)民宰殺、食用?。ㄋ溃┴i”的措施建議

45、。市政府提出，為避免輿論過(guò)激而影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定，宣傳教育結(jié)合夏季防病工作進(jìn)行，以免宣傳過(guò)度而引起社會(huì)恐慌。最后采取了政府公告形式提請(qǐng)公眾注意：減少與病、死豬的接觸。然而，農(nóng)村地區(qū)屠宰、食用?。ㄋ溃┴i情況仍然存在,,7月22日，周邊縣、市也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新病例衛(wèi)生部于當(dāng)晚首次通過(guò)新聞媒體發(fā)布了該疫情的信息考慮到動(dòng)物疫情普遍存在，人間疫情控制難度較大，市政府改變策略，以政府命令的形式要求“禁止宰殺病、死豬”并對(duì)發(fā)生病（死）豬的農(nóng)家實(shí)行經(jīng)

46、濟(jì)補(bǔ)償并要求鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）干部分片負(fù)責(zé)落實(shí)“禁宰令”，到各村駐點(diǎn)落實(shí)宣傳教育、病（死）豬無(wú)害化處理等工作,,發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，政府領(lǐng)導(dǎo)的重要性如何？疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)如何給政府做好參謀？,,面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，首先要對(duì)公共衛(wèi)生后續(xù)影響做出評(píng)估，包括波及的人群以及可能產(chǎn)生的危害，目前防控措施的有效性，需要的人力、物力，采取措施后可能預(yù)期控制的時(shí)間，可能引起的社會(huì)反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)等，以此開(kāi)發(fā)政府決策層，充分發(fā)揮政府的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)職能。這是促進(jìn)多部門(mén)

47、協(xié)作、早日控制疫情與化解危機(jī)的關(guān)鍵在開(kāi)發(fā)政府領(lǐng)導(dǎo)的過(guò)程中，疾控部門(mén)應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)及時(shí)匯報(bào)，保證政府第一時(shí)間了解疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、進(jìn)展情況正確判斷形勢(shì)、講清危害，使政府充分認(rèn)識(shí)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴(yán)重性、控制工作的迫切性發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)科學(xué)防治，以令人信服的調(diào)查分析結(jié)論取得政府信任，提高疾控部門(mén)自身在政府心目中的地位實(shí)事求是，向政府報(bào)告疾控機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的工作能力，請(qǐng)求行政支持，爭(zhēng)取必要的人力、物資、技術(shù)支持,,換位思

48、考，充分理解政府在社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的顧慮，在此基礎(chǔ)上注意工作方式方法，分析利弊，提出科學(xué)控制策略建議功在平時(shí)，疾控部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)與政府的溝通、交流不僅限于危機(jī)時(shí)期，也應(yīng)該體現(xiàn)在平時(shí)常規(guī)工作中。只有讓政府部門(mén)認(rèn)識(shí)到疾控機(jī)構(gòu)平時(shí)的努力，才有助于疾控事業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展本次人感染豬鏈球菌病暴發(fā)疫情的調(diào)查處理工作過(guò)程中，政府部門(mén)的態(tài)度、策略經(jīng)歷了一次較大的轉(zhuǎn)變。專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)溝通的重要性。,媒體影響,7.22中央臺(tái)部分媒體“四