瘢痕妊娠

1、瘢痕妊娠,,瘢痕（損傷的修復(fù)）,瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。 （再生、纖維性修復(fù)、創(chuàng)傷愈合）,,瘢痕子宮的常見臨床類型,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段橫（縱）切口剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)后淺肌層 深肌層、達(dá)宮腔 粘膜下子宮畸形整形術(shù)后子宮破裂史修補術(shù)后角部妊娠破裂修補術(shù)后子宮穿孔史

2、宮頸物理治療或錐切術(shù)后,分 類,瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,,,,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠　?。╟esarean scar pregnancy）,普通瘢痕妊娠　?。╱terus general scar pregnancy）,正常部位妊娠,子宮瘢痕妊娠,,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥

3、，醫(yī)源性疾病 隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢，發(fā)生率：1:1800～1:2216，占所有異位妊娠的 6.1%, 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。,瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）,術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能

4、恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。,隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升,瘢痕子宮的婦女越來越多,并由此帶來一系列相關(guān)問題，產(chǎn)科醫(yī)生不可避免要面對……目前我國成為全球剖宮產(chǎn)率最高的國家已是不爭的事實，國家生育二胎的政策開放，瘢痕妊娠成

5、為我國產(chǎn)科界又一重要課題。,病因?qū)W,子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認(rèn)為，子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷成為此處孕卵種植的誘發(fā)因素。,,病因?qū)W,研究發(fā)現(xiàn)，72%剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成

6、差，愈合不良，與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。,,病因?qū)W,研究報道，臀先露剖宮產(chǎn)與子宮瘢痕妊娠明顯相關(guān)，研究資料顯示，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占31。4%，認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時子宮下段形成不充分，容易發(fā)生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此處種植。,,病因?qū)W,總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)。,,

7、分型與結(jié)局,內(nèi)生型： 孕囊種植在疤痕上，向?qū)m腔發(fā)展，可能繼續(xù)妊娠為活, 但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤。外生型： 孕囊種植在瘢痕部位，向?qū)m壁發(fā)展---胎盤植入，早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。,及 時 診 斷,恰 當(dāng) 治 療,,,CSP診斷標(biāo)準(zhǔn),,★ 癥狀★ 剖宮產(chǎn)史★ 血β-HCG水平上升★ 超聲診斷、MRI,癥狀和體征,

8、除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時大量出血,超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為： 宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處 子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄 后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別首選，簡單方便，觀察局部血流，具有臨床早期診斷及隨訪價

9、值。,診 斷,診 斷,血β-HCG對診斷該病有幫助，宮內(nèi)妊娠時正常發(fā)育的絨毛分泌HCG量很大，48小時其滴度上升超過60%，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時由于瘢痕局部血運較差，其48小時血β-HCG滴度上升低于50%，所以，這一特征有助于該病的早期診斷。,診 斷,MRI具有無損傷性，能多平面成像，組織分辨率高以及對血流特別敏感的特點，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。但是MRI儀器復(fù)雜，費用高，費時不便，限制了

10、其應(yīng)用。可用于陰道超聲檢查失敗者。,診 斷,內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。膀胱鏡檢查可用來除外有無膀胱的穿透性損傷。,治療目的,保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術(shù)治療：清除病灶、控制出血, 盡量避免直接行清宮術(shù), 盡量保留生育功能。觀察：HCG水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況,,具體措施,MTX治療

11、局部殺死胚胎法胎囊抽吸術(shù)刮宮術(shù)子宮動脈栓塞宮腔鏡腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù),氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用,1）全身用藥：方法有2種方案：方案一：單劑量MTX 50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg*4次； 2）局部用藥：超聲引導(dǎo)下，局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，劑量為1mg/kg； 3）局部與全身聯(lián)合用藥,MTX治療,單純藥物： 治療HCG下降緩慢

12、 妊娠物包塊吸收慢 局部用藥： 迅速阻斷妊娠發(fā)展 治療后血β-hCG轉(zhuǎn)陰時間較長HCG下降不滿意者可重復(fù)局部注射,局部殺死胚胎法,氯化鉀主要作用于胎兒心臟致胎兒死亡，可用于有胎心搏動的復(fù)合妊娠（宮內(nèi)妊娠合并子宮瘢痕妊娠）需持續(xù)宮內(nèi)妊娠者。將20%氯化鉀8mmol/L注入瘢痕妊娠胎囊，胎兒死亡吸收，而宮內(nèi)胎兒繼續(xù)發(fā)育，不受影響，有治療成功報道,胎囊抽吸術(shù),超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸胎囊法，適用于早期小胎囊（

13、5-7周）。有報道單純依靠胎囊抽吸術(shù)成功治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。,刮宮術(shù),關(guān)于刮宮在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用，文獻(xiàn)總結(jié)21例該病患者，平均血β-HCG水平17044IU/L，開始先行刮宮術(shù)，其結(jié)果僅5例（23。8%）痊愈，無并發(fā)癥；16例（76。2%）并發(fā)大出血，其中需切除子宮者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血、宮頸環(huán)扎術(shù)等，并需輔助甲氨蝶呤治療或經(jīng)開腹胎塊楔形切除。所以，目前認(rèn)為盲目刮宮常導(dǎo)致難

14、以控制的大出血，故應(yīng)慎用。,子宮動脈拴塞,UAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預(yù)防大出血發(fā)生,子宮動脈栓塞,并發(fā)癥： 疼痛 術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復(fù)正常 輕度DVT形成：抗凝治療 UAE后行刮宮/病灶切除者,β-hCG恢復(fù)快,宮腔鏡,宮腔鏡檢查術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，可被用于治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。宮腔鏡下能夠清楚了辨認(rèn)胎囊及其種植部位血管分布，經(jīng)宮腔鏡將胎囊自子宮壁

15、分離，然后電凝止血，有治療成功報道。,,腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù),經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補子宮。文獻(xiàn)報道9例患者經(jīng)開腹手術(shù)治療，其中8例痊愈，無并發(fā)癥；1例發(fā)生大出血，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在腹腔鏡下實施手術(shù)，報道3例患者均取得成功，因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹或腹腔鏡楔形切除妊娠胎塊是一種安全有效的治療方法，尤其是血β-HCG>15000IU/L時。如果條件允許，腹腔鏡手術(shù)更為適宜。,子宮切除術(shù),開腹妊娠

16、物清除 疤痕修補時大出血子宮破裂栓塞未成功,分級診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)團塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級。 0級:未累及肌層,與肌層分界清楚; 1級:稍累及肌層,與肌層分界較清楚; 2級:位于肌層內(nèi),與肌層分界不清,未累及漿膜層; 3級:團塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起。,,,根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn),建議：0級可采用藥物保守治療；1級采用藥物治療加清宮術(shù);2級需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物

17、治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮動脈栓塞術(shù)加清宮術(shù);3級采用子宮動脈栓塞加子宮修補術(shù)。 需注意,清宮術(shù)前,必須復(fù)查陰道超聲,探查團塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮，超聲顯示局部無血流后再行清宮。,,無論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術(shù) 應(yīng)依-------子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達(dá)膀胱－子宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌如行刮宮手術(shù)應(yīng)在超

18、聲指導(dǎo)下或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗的醫(yī)生實施手術(shù),,病灶突向?qū)m腔者,若停經(jīng)時間短著床淺,可在B超監(jiān)視下人流或清宮,否則宜先行MTX、米非司酮等殺胚或子宮動脈栓塞,待病灶血供減少后,B超監(jiān)視下人流、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除,治愈率高,出血少,病灶突向膀胱及腹腔者,則應(yīng)直接開腹或腹腔鏡下病灶切除或殺胚后開腹或腹腔鏡下病灶切除,病灶侵入深度介于二者之間者,若保守治療后包塊縮小慢或不明顯,β-HCG數(shù)值下降不滿意,甚至上升,需盡早開

19、腹或腹腔鏡下病灶切除,反之,則繼續(xù)保守治療、觀察、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除,療效評價,β-hCG超聲評價三維彩色多普勒圖像系統(tǒng),,血β-hCG檢測是對療效評價的最為關(guān)鍵的因素保留生育功能治療者,需密切隨診血β-HCG血β-hCG轉(zhuǎn)為正常時間與治療方法有關(guān)病灶切除或刮宮術(shù)者血β-hCG轉(zhuǎn)為正常時間快（15－55天）藥物保守治療需時間長（56－188天）,瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險,早孕期自發(fā)性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)時發(fā)生致命性大出血（多

20、見于剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠）晚孕期自發(fā)性子宮破裂前置胎盤的發(fā)生率明顯升高發(fā)生胎盤粘連、植入、穿透的幾率提高是產(chǎn)時發(fā)生子宮破裂的主要原因,總之，對子宮瘢痕妊娠早期診斷、及時治療可以減少子宮破裂的發(fā)生，有助于保留患者生育能力。對其全面認(rèn)識，有助于提高診斷、治療水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并將對最終建立統(tǒng)一、規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。,病例一,,病例一,病史：患者，黃爽爽，女，33歲，主因”停經(jīng)47天，陰道出血4天，下腹痛4天”收入我院。既

21、往：G6P1，2004年剖宮產(chǎn)查體：?？茩z查：外陰：已婚未產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光，子宮后位，增大如孕7周大小，質(zhì)中，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)：未及明顯異常。,病例一,輔助檢查：B超（2016-4-11，我院）：宮腔下段內(nèi)可見胎囊樣回聲，3.2*1.3cm,其內(nèi)可見胎芽，0.3*0.2cm,隱約可見原始心血管搏動，胎囊前方子宮肌層厚約0.1cm,可見血流信號，提示瘢痕妊娠可能性大。B超（2016-04-11，307醫(yī)院）：子宮體壁剖宮產(chǎn)切緣可見

22、孕囊回聲，4.1*2.2cm，向?qū)m腔外突出，胎芽0.6*0.4cm，原始血管搏動可見?？紤]瘢痕妊娠。診斷：瘢痕妊娠,,病例一,處理：患者入院后行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后24小時內(nèi)于B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，探宮腔長11cm，B超見胎囊位于子宮前壁瘢痕處。吸宮后，見宮頸口持續(xù)少量活動性出血，按摩子宮，給予催產(chǎn)素10u靜點，仍陰道少量持續(xù)出血，給予宮腔內(nèi)放置弗萊氏尿管，注入生理鹽水60ml,球囊壓迫止血，術(shù)后24小時后完整取出弗萊氏尿管，陰道出血少

23、。,病例二,患者，王小茹，年輕育齡女性，33歲，主因“停經(jīng)37周，發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常24周”收入我科。患者37周前末次行經(jīng)，停經(jīng)13+周無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，持續(xù)3天，無腹痛，急診超聲提示宮內(nèi)中孕，后壁胎盤，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，孕期多次出現(xiàn)無痛性陰道出血，休息后好轉(zhuǎn)，患者現(xiàn)妊36周，再次出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)6天，門診收入院。,病例二,既往：2001年因“胚胎停育”清宮1次，2011年剖宮產(chǎn)1次;查體：T36°，P80次/

24、分，R20次/分，BP120/80mmHg，心肺未及異常，腹膨隆，宮底高度32cm，腹圍90cm，胎心140次/分，估計胎兒大小3200克，骨盆未查，先露部：頭，宮縮未及。,病例二,輔助檢查： 產(chǎn)科超聲（2015.12.18，我院）:BPD7.0cm,FL5.2cm,AFV4.6cm,S/D2.8,后壁胎盤，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，單活胎，臀位。盆腔MRI（2016.2.1，我院）：單胎妊娠，中央型 前置胎盤，胎盤內(nèi)高信

25、號，出血？產(chǎn)科超聲（2016.2.1，我院）：中央型前置胎盤，瘢痕處胎盤植入不除外？請結(jié)合臨床。,病例二,處理：術(shù)前開放一條外周靜脈及右側(cè)頸內(nèi)中心靜脈，并行動脈血壓監(jiān)測，給予液體灌注，輸注晶體及膠體液共1000ml，輸注懸浮紅細(xì)胞2u后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，進(jìn)入腹腔后，見子宮下段血管迂曲，怒張，備好藥品、填紗、懸浮紅細(xì)胞后，于12：30胎盤打洞后娩出一女嬰，胎兒娩出后給予縮宮素20u,子宮收縮差，給予欣母沛250ug宮體注射，胎兒娩出后

26、準(zhǔn)備自體輸血設(shè)備，立即止血帶套扎子宮下段，并給予子宮填紗試圖保留子宮，見子宮下段出血洶涌，3分鐘內(nèi)出血約1500ml,考慮保留子宮困難，立即行子宮切除術(shù)。,病例二,處理：繼續(xù)輸注懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，行筋膜外子宮全切術(shù)，手術(shù)順利，創(chuàng)面無滲血，術(shù)中共出血400ml,輸注懸浮紅細(xì)胞8u+新鮮冰凍血漿800ml，晶體液2000ml,膠體液1500ml,術(shù)后自體回輸血共459ml,尿量600ml,術(shù)畢給予纖維蛋白原3g+凝血酶原復(fù)合物400

27、IU靜點。,,,病例三,患者，張文輝，女，36歲，主因“停經(jīng)21周，腹脹1天，腹痛12小時”于2016-03-09 02：27收入我科?；颊哂谖以航n，規(guī)律產(chǎn)檢，現(xiàn)妊21+周，1天前晨起感上腹脹，無其他不適，1小時前感中上腹痛，呈針刺樣痛，6小時前腹痛蔓延至全腹，無肩背部放射性痛，4小時前患者感腹痛局限于下腹部，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心，無嘔吐，自覺胎動減少，無陰道流血排液，無肛門墜脹，遂就診于我院急診,病例三,查體：T36.2°

28、，P72次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，身高160cm，體重90公斤。腹部膨隆，軟，未及明顯包塊，無明顯壓痛反跳痛。宮底位于臍上三指，高度26cm，腹圍117cm,胎心150次/分，骨盆未查，宮縮未及，子宮張力不高，無壓痛，宮口未開。,病例三,輔助檢查：血常規(guī)（2015-03-09，我院）：WBC12.73*10^9/L,HGB136g/L,PLT157*10^9/L.B型Rh陽性。B超（2016