正中神經(jīng)損傷

1、正中神經(jīng)損傷,,,正中神經(jīng)在腕部較表淺,易被銳器傷及。肱骨保上骨折與月骨脫位,常合并正中神經(jīng)傷,多為挫傷或擠壓傷。繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)脫位者為牽拉傷。此外，正中神經(jīng)可因腕部骨質(zhì)增生、腕橫韌帶肥厚或旋前圓肌的肥大，而產(chǎn)生慢性神經(jīng)壓迫癥狀。筆者1956-2007年2月共收治正中神經(jīng)損傷600余例，隨訪410例，絕大多數(shù)病例應(yīng)用外膜縫合法,獲得滿意療效。其中正中神經(jīng)全斷254例，合并尺神經(jīng)傷91例，外膜縫合優(yōu)良率占71.2%。單純正中神經(jīng)損傷的外膜

2、縫合優(yōu)良率84%。,,(一)概述[應(yīng)用解剖]正中神經(jīng)以兩根起自臂叢,其中根起自內(nèi)側(cè)束,另一根起自外側(cè)束。此神經(jīng)由C6~8及T1神經(jīng)纖維組成。正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根在腋動脈止點和肱動脈起點前而下降,并與正中神經(jīng)外側(cè)根相吻合。此時正中神經(jīng)沿肱動脈外側(cè)下行，在喙肱肌止點平面,橫過肱動脈前面到動脈內(nèi)側(cè)，在肘窩處,位于肱二頭肌腱膜及肘正中靜脈的深面,然后在旋前圓肌二頭之間進入前臂,并沿前臂淺深兩肌群間向下行。至腕部變淺表,緊貼掌長肌深面，指淺屈肌的淺

3、面,通過腕橫韌帶下進人手掌。正中神經(jīng)在掌腱膜和掌淺動脈弓的覆蓋下發(fā)出八個終末支。正中神經(jīng)在前臂發(fā)出肌支支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半(示、中指指深屈肌)、拇長屈肌。剛過腕管向橈側(cè)發(fā)出魚際肌支支配拇短展肌、拇短屈肌(淺頭) ,拇對掌肌。在手部發(fā)出分支支配手掌橈側(cè)2/3皮膚及橈側(cè)3個半指皮膚的感覺;并發(fā)支支配第1.2蚓狀肌(圖29-4-21)。,,,[臨床表現(xiàn)及診斷]1. 腕部正中神經(jīng)完全斷裂(圖29-4-22

4、)(1)運動:三個魚際肌即拇對掌肌、拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓,故拇指不能對掌,不能與手掌平面形成90°角,不能用拇指指腹接觸其他指尖。大魚際肌萎縮形成猿手畸形。拇短屈肌有時為異常的尺神經(jīng)供給。(2)感覺:正中神經(jīng)損傷對手部感覺的影響最大。傷后,在掌側(cè)拇示、中指及環(huán)指橈側(cè)半,在背側(cè)示指、中指遠節(jié)喪失感覺。由于喪失感覺,手功能受到嚴(yán)重影響,拿東西易掉,無實物感,容易受到外傷及燙傷。(3)營養(yǎng)改變:手部皮膚指甲均有顯著營養(yǎng)改

5、變,指骨萎縮,指端變得小而尖。,,2.肘部正中神經(jīng)損傷(1)運動:除上述改變外,尚有旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌.指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半拇長屈肌及掌長肌癱瘓,故拇指和示指不能屈曲，握拳時拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。(2)感覺與營養(yǎng)改變:同前。正中神經(jīng)損傷常合并灼性神經(jīng)痛。[治療原則]早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。如神經(jīng)功能恢復(fù)不佳,可采用對掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù),以改善屈拇、屈指拇對掌功能。,,,

6、(二)正中神經(jīng)的顯露1.前臂及掌部正中神經(jīng)的顯露(圖29-4-23A~C) 體位同前 手術(shù)步驟:(1)切口:手部切口起自近側(cè)掌紋,沿大魚際基底至腕橫紋。如需較大顯露,可由上述切口向前臂做波浪狀延伸,達需要的長度(圖29-4-23A)。(2)向兩側(cè)牽開皮瓣,在掌部切開掌腱膜,在前臂于掌長肌與橈側(cè)腕屈肌之間切開筋膜,將掌長肌及指淺屈肌向尺側(cè)牽開,橈側(cè)腕屬肌向橈側(cè)牽開,在傷口基底部細心地顯露出正中神經(jīng)(圖29-4-23B)。,,,(3

7、)為了修復(fù)神經(jīng),有時需在腕橫韌帶深面游離正中神經(jīng)?？汕袛嗤髾M韌帶，顯露正中神經(jīng)。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)稍偏向橈側(cè),在腕橫韌帶遠側(cè)發(fā)出返支支配大魚際肌肉，切勿損傷(圖29-4-23C)。2.肘部正中神經(jīng)的顯露(圖29-4-24A~C):體位同前。手術(shù)步驟:(1)切口:取S形切口,由肱二頭肌內(nèi)側(cè)向下，沿肘屈紋向外,再沿肱橈肌前緣向下至需要的長度。切開淺筋膜,必要時可結(jié)扎淺靜脈(圖29-4-24A)。,,,(2)牽開皮瓣，顯露肱二頭肌腱，沿其內(nèi)

8、緣切開深筋膜及肱二頭肌腱膜。腱膜深面有肱動、靜脈及正中神經(jīng),慎勿損傷(圖29-4-24B)。(3)牽開肱二頭肌腱及其腱膜;顯露正中神經(jīng)和肱動脈。肌腱的尺側(cè)為肱動脈及伴行靜脈,正中神經(jīng)在動靜脈的尺側(cè)(圖29-4-24C).3,上臂上部正中神經(jīng)的顯露(圖29-4-25A、B)仰臥體位患肢置于手術(shù)臺旁桌上,上臂外展90°手掌朝上。手術(shù)步驟:,,(1)切口;起自胸大肌下緣,沿喙肱肌、肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣向遠側(cè)切開(腋,肱動脈的投影線在鎖

9、骨中點至肘窩中點的連線上)至需要的長度。必要時可向兩端延伸(圖29-4-25A)。(2)沿切口方向切開深筋膜,顯露喙肱肌、肱二頭肌,將其向外牽開,將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)牽開。切開神經(jīng)血管束的鞘膜,可見肱動脈前外有正中神經(jīng),內(nèi)有尺神經(jīng),與血管貼近。肱靜脈在動脈的尺側(cè),較動脈為淺。細心分離神經(jīng)與血管。術(shù)中可用橡皮條牽引，以便于分離(圖29-4-25B),,,(三)拇指對掌功能重建正中神經(jīng)損傷后不能修復(fù)或修復(fù)后對掌功能恢復(fù)不佳者,可通過肌腱

10、轉(zhuǎn)移或掌骨間植骨固定重建拇指對掌功能。可供轉(zhuǎn)移重建拇對掌功能的有環(huán)指指淺屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情選用。在無合適肌肉可供轉(zhuǎn)移及拇指內(nèi)收位攣縮時,方可考慮用第1.2掌骨間植骨固定術(shù),固定于對掌位。1.小指展肌移位重建拇指對掌功能(圖29-4-26A~D)體位同前。采用臂叢麻醉或局麻。,,手術(shù)步驟:(1)切口:起自小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè),沿小魚際上行，至腕部轉(zhuǎn)向腕橫紋，止于腕橫紋中點(圖29-4-26A).(2

11、)切開皮膚,游離皮瓣后向橈側(cè)牽開,顯露小魚際肌,小指展肌位于最尺側(cè),止于近節(jié)指骨基部尺側(cè)及伸肌腱擴展部。分離、切斷小指展肌止點,向近側(cè)游離,保留其豌豆骨附麗和供給該肌的神經(jīng)血管束(圖29-4-26B),因神經(jīng)血管束在豆?fàn)罟沁h端從橈側(cè)進人該肌，解剖時應(yīng)從尺側(cè)分離(圖29-4-26C).(3)于拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)做一長約3cm的縱行切口,顯露拇展短肌的腱膜。在兩切口之間經(jīng)大魚際部做皮下隧道。翻轉(zhuǎn)小指展肌,通過皮下隧道由拇指切口抽出其游離端。

12、拇指置于外展對掌位，將小指展肌止端縫于拇短展肌的腱膜上(圖29-4-26D)。注意勿將供給小指展肌的神經(jīng)血管扭轉(zhuǎn)或牽拉過緊。(4)術(shù)后用前臂石膏托固定,拇指保持外展對掌位,3周后去除固定,開始功能訓(xùn)練。,,2.環(huán)指指淺屈肌移位重建 拇指對掌功能仰臥體位,患肢安置于手術(shù)臺旁桌上。采用臂叢麻醉?？稍诔錃庵寡獛逻M行。手術(shù)步驟見圖（29-4-27A~C.）(1)于環(huán)指近側(cè)指節(jié)橈側(cè)做一正側(cè)縱切口(圖29-4-27A),長約2cm。切開皮膚

13、、皮下組織，向掌側(cè)游離皮瓣,將皮瓣和指神經(jīng)血管束- - 并向前分離和牽開，顯露屈指肌腱鞘?？v行切開腱鞘,找出環(huán)指指淺屈肌腱,于距其止點約0.5cm處切斷之。(2)于腕部屈面尺側(cè)沿腕屈橫紋做一L形切口,長約5cm(圖29-4-27A),切開皮膚,皮下組織及深筋膜,向橈側(cè)牽開皮瓣。找出環(huán)指指淺屈肌腱,將其遠段由此切口抽出，再向上游離至肌腹部。于腕部切口尺側(cè)找出尺側(cè)腕屬肌腱,將其游離至豌豆骨的止點處。切取尺側(cè)腕屈肌腱遠端橈側(cè)半約2.5cm長

14、的腱條,不切斷遠側(cè)止點，將腱條反轉(zhuǎn)縫合,形成一人造滑車(圖29-4-27B)。,,(3)于拇指掌指關(guān)節(jié)背面尺側(cè)做一縱切口(圖29-4-27A),長約2cm,顯露拇指近節(jié)指骨基部尺側(cè)的骨面,用手鉆在近節(jié)指骨基部由尺側(cè)向橈側(cè)鉆一骨洞。從拇指切口經(jīng)拇指背側(cè)和橈側(cè)至腕部切口做一皮下隧道。將環(huán)指指淺屈肌腱穿過尺側(cè)腕屈肌腱的滑車,通過皮下隧道由拇指切口抽出(圖29-4-27B). 縫合環(huán)指和腕部的切口。(4)置拇指于外展對掌位,用不銹鋼絲行拉出

15、鋼絲祛,將環(huán)指指淺屈肌腱在維持適當(dāng)張力下,縫合固定于拇指近節(jié)指骨尺側(cè)之骨洞內(nèi)(圖29-4-27C)?？p合拇指切口。(5)術(shù)后用前臂石膏托固定拇指于外展對掌位,4周后去除固定，開始功能訓(xùn)練。,,,,3.拇短屈肌移位重建拇指對掌功能本法系朱偉、王澍寰等于1995年首先報道。手術(shù)主要步驟:(1)切口:于拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)做一S形切口，顯露拇短屈肌與拇短展肌(圖29-4-28A)。(2)切斷拇短屈肌止點,盡量向遠端多切下1.0~1.5cm

16、腱膜(圖29-4-28B)。(3)拇短屈肌移位:于拇指近節(jié)顯露游離拇長伸肌腱.將拇指置于對掌位,然后將拇短屈肌腱從拇長伸肌腱深面繞過返折拉向拇短展肌止點,并與之牢固縫合,同時將拇短屈肌腱與拇長伸肌腱返折處亦做縫合固定(圖29-4-28C)。 (4)術(shù)后用虎口U形石膏托將拇指固定于外展對掌位。4周后去除固定,開始進行拇指外展對掌功能訓(xùn)練。,,4.尺側(cè)伸腕肌~拇短伸肌腱移位重建拇指對掌功能本法系成效敏、董震、顧玉東等于2003年首先報道

17、。手術(shù)主要步驟:(1)在前臂下段和腕部尺背側(cè)作弧形切口,暴露尺側(cè)腕伸肌,在止點處離斷,并向近端游離約8cm。(2)在腕.上尺背側(cè)作長約4cm橫行切口,將尺側(cè)腕伸肌經(jīng)皮下隧道從背側(cè)轉(zhuǎn)移至腕掌側(cè)切口中拉出。,,(3)在腕部和拇指橈背側(cè)作橫行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在肌腱和肌腹交界處切斷后,向遠端游離至拇指近節(jié)指骨基底背側(cè)附著點處抽出。然后，從拇長伸肌腱下方通過,繞到拇指的尺側(cè)，在拇長伸肌腱前方通過皮下隧道(魚際區(qū)到腕前方切口之間,方向

18、與第1掌骨一致)至腕掌側(cè)切口中拉出，與尺側(cè)腕伸肌腱在拇指對掌位(稍矯正過度)編織縫合(圖29-4-29),關(guān)閉切口。(4)術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌屈、拇指充分外展和對掌位石膏托固定。,,,,(四)屈指功能重建高位正中神經(jīng)不可逆性損傷或損傷修復(fù)后功能恢復(fù)不佳者，可造成旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、示中指深屈肌拇長屈肌、魚際肌及第1、2蚓狀肌癱瘓?？尚星腹δ苤亟?將肱橈肌移位修復(fù)拇長屈肌,同時將示中指指深屈肌與環(huán)小指指深屈肌

19、縫合在一起。手術(shù)要點:(1)切口:于前臂下段做S形切口，顯露拇長屈肌腱、肱橈肌及示中.環(huán)、小指指深屈肌腱。,,,(2)切斷肱橈肌止點，與拇長屈肌腱做編織縫合。將示、中指指深屈肌腱與環(huán).小指指深屈肌腱做側(cè)側(cè)縫合(圖29-4-30)。(3)術(shù)后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位4周后去除固定,開始功能訓(xùn)練。高位正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時發(fā)生不可逆損傷,所有前臂屈肌和手內(nèi)肌均癱瘓。這時可用橈側(cè)腕長伸肌腱移位修復(fù)示.中環(huán)、小指的指深屈肌腱,用肱橈肌