單根神經(jīng)損傷授課

1、上肢單根神經(jīng)損傷的診斷與治療,河南省中醫(yī)院骨傷科宋鵬,,肌皮神經(jīng)損傷,肌皮神經(jīng)的解剖組成與走形,主要由c5,6神經(jīng)根組成，起自外側(cè)術(shù)發(fā)出后穿喙肱肌，沿肱二頭肌和肱肌下行終末支延續(xù)前臂外側(cè)皮神經(jīng),分支,喙肱肌支肱二頭肌肱肌支前臂外側(cè)皮神經(jīng),變異起始部變異為14.5%,以2-3支發(fā)自外側(cè)束占10.5%外側(cè)術(shù)與正中神經(jīng)共同發(fā)出占2.7%起自正中神經(jīng)占1.3%5,損傷機(jī)制直接損傷 間接損失,刺傷

2、 交通事故槍傷 皮帶牽拉手術(shù)誤傷,臨床表現(xiàn)與診斷,屈肘受限前臂外側(cè)皮膚受限EMG:肱二頭肌出現(xiàn)失神經(jīng)肌電，運(yùn)動(dòng)單電位不能引出,適應(yīng)癥,開放性損傷8h以內(nèi)，污染輕：清創(chuàng)同時(shí)探查神經(jīng)污染嚴(yán)重：傷口愈合后3-4周，如神經(jīng)無恢復(fù)征象，盡早探查神經(jīng),適應(yīng)癥,閉合性損傷大多合并其他神經(jīng)損傷是否手術(shù)需要結(jié)合觀察同時(shí)受損的其他神經(jīng)的恢復(fù)

3、情況3個(gè)月內(nèi)無恢復(fù)，恢復(fù)過程中1個(gè)月無進(jìn)展，考慮手術(shù)探查,切口和入路,鎖骨下臂叢神經(jīng)探查切口自切口經(jīng)胸大肌與三角肌間隙深入，牽開胸小、大肌，顯露臂叢束支部在胸大肌下方，肌皮神經(jīng)位于肱二頭肌與肱肌之間,修復(fù)方法,神經(jīng)松解術(shù) 神經(jīng)縫合術(shù)神經(jīng)移植術(shù) 神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)肌內(nèi)種植術(shù) 功能重建術(shù),神經(jīng)松解術(shù),神經(jīng)連續(xù)性存在局部神經(jīng)瘤形成或瘢痕卡壓術(shù)中肌電在

4、神經(jīng)遠(yuǎn)端能引出SEP,神經(jīng)縫合術(shù),神經(jīng)斷裂，遠(yuǎn)、近兩端經(jīng)清創(chuàng)及瘢痕切除后縫合無張力,神經(jīng)移植術(shù),神經(jīng)缺損較大，直接縫合張力過大取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支移植,神經(jīng)移位術(shù),常用動(dòng)力神經(jīng)源：膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、胸前神經(jīng)Oberlin手術(shù)：用部分正常正中神經(jīng)或尺神經(jīng)移位,功能重建術(shù),神經(jīng)損傷后時(shí)間過長（大于2年），神經(jīng)修復(fù)效果不佳背闊肌帶蒂移位代屈肘功能,術(shù)后處理,神經(jīng)松解術(shù)后患肢固定3天神經(jīng)縫合術(shù)、移植術(shù)、移位術(shù)后患肢固定3-6周

5、拆除外固定后盡早功能康復(fù)鍛煉輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物和電刺激療法定期隨訪肌電圖,,,腋神經(jīng)損傷,腋神經(jīng)的解剖組成與走形,主要由C5，6神經(jīng)根組成，起自后束相當(dāng)于喙突平面離開后束，穿四邊孔至腋背三角肌后緣中點(diǎn)進(jìn)入三角肌,分支,三角肌支小圓肌支臂外側(cè)上皮神經(jīng),損傷機(jī)制,肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨上端骨折肩后部撞擊，四邊孔處肌肉強(qiáng)烈收縮槍彈傷，手術(shù)誤傷，腋杖使用不當(dāng),臨床表現(xiàn)與診斷,肩部外傷史：肩關(guān)節(jié)骨折脫位、肩胛區(qū)受重物撞擊等典型癥狀及體

6、征：方肩、肩下垂半脫位、肩外展上舉受限、三角肌表面皮膚感覺障礙EMG：腋神經(jīng)或三角肌呈失神經(jīng)支配表現(xiàn),適應(yīng)癥,閉合性損傷，保守治療3個(gè)月無恢復(fù)者腋部槍彈傷、切割傷、手術(shù)誤傷等,切口和入路,前方入路 后方入路鎖骨下臂叢探查切口 腋后皺襞上5cm平行與三角肌 牽開胸大肌和三角肌， 后緣到肱骨的斜行切口 切斷胸小肌，顯露腋 牽開

7、三角肌和小圓肌，顯露 神經(jīng) 四邊孔和腋神經(jīng),修復(fù)方法,神經(jīng)松解術(shù),神經(jīng)縫合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)移位術(shù)功能重建術(shù),神經(jīng)松解術(shù),神經(jīng)連續(xù)性存在，周圍組織粘連卡壓術(shù)中肌電刺激神經(jīng)遠(yuǎn)端SEP可引出前路手術(shù)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變不明顯或遠(yuǎn)端病變?nèi)暂^嚴(yán)重，需同時(shí)做后路切口探查,神經(jīng)縫合術(shù),神經(jīng)斷裂或巨大神經(jīng)瘤充分暴露兩端，切除瘢痕組織和神經(jīng)瘤兩斷端間縫合無張力,神經(jīng)

8、移植術(shù),神經(jīng)斷裂，兩斷端缺損在2cm以上取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支移植,神經(jīng)移位術(shù)：肋間神經(jīng)移位,神經(jīng)近端變形嚴(yán)重（神經(jīng)斷面無明顯神經(jīng)乳頭），而遠(yuǎn)端神經(jīng)病變不明顯做腋下腋中線縱行切口，顯露3，4肋間神經(jīng)用于移位,功能重建術(shù),陳舊性損傷（＞2年）或神經(jīng)修復(fù)效果不佳斜方肌移位術(shù)：三角肌麻痹，斜方肌及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉良好肩關(guān)節(jié)固定術(shù)：腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)均為不可逆損傷，肩關(guān)節(jié)存在脫位或半脫位，四周無可供移位的肌肉。固定角度：肩外展60-70度

9、，前屈30-40度，旋轉(zhuǎn)中立位,術(shù)后處理,神經(jīng)松解術(shù)后患肢固定3天神經(jīng)縫合‘移植或移位術(shù)后患肢固定4-6周拆除外固定后盡早進(jìn)行功能鍛煉定期隨訪肌電圖,,正中神經(jīng)損傷,檢查和診斷,三 神經(jīng)損傷的檢查感覺，運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)支配區(qū)。珍重神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)。,正中神經(jīng)的解剖,組成與走形分支變異,組成與走形,由C5-T1脊神經(jīng)前支的感覺與運(yùn)動(dòng)纖維組成，臂叢的外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束合干而成在臂部與肱動(dòng)脈伴行，先位于動(dòng)脈外側(cè)，下降途中跨過動(dòng)脈轉(zhuǎn)

10、至外側(cè)在肘部和前臂部，依次穿過旋前圓肌二頭，指淺屈肌腱弓深面，沿指淺屈肌深面下降至腕部，繼而穿過腕管到達(dá)手掌,分支與變異,旋前圓肌支：第一分支Linell:發(fā)出點(diǎn)一般在外上髁頂點(diǎn)下1-2cmSunderland和Ray：第一支可在內(nèi)上髁的上7.0至下支數(shù)：1-4支,分支與變異,橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌肌支Sunderland和Ray的20例解剖發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)沃е錁飩?cè)腕屈肌者18例；2-7支支配指淺屈肌者18例；支配掌長肌均為單

11、支,分支與變異,骨間前神經(jīng)：最大的分支起于正中神經(jīng)背側(cè)，穿過指淺屈肌腱弓深面，后與骨間前動(dòng)脈伴行行于骨間膜表面，終于腕管節(jié)支配：拇長屈肌，示、中指指深屈肌，旋前方肌,分支與變異,MARTIN-GRUBER交通支：尺神經(jīng)交通支Gruber：出現(xiàn)率為15.2%Thomson：出現(xiàn)率為15.5%均由骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)發(fā)出匯入尺神經(jīng)，而無尺神經(jīng)發(fā)出匯入正中神經(jīng)者,分支與變異,腕掌部分支返支：支配大魚際肌指掌側(cè)總神經(jīng)：拇示指、示中

12、指、中環(huán)指，支配橈側(cè)三指半掌面皮膚感覺,損傷機(jī)制,機(jī)械性損傷：牽拉傷、擠壓傷、刀割傷骨折造成前臂缺血性肌攣縮合并正中神經(jīng)損傷藥物靜脈注射外漏引起正中神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,臂叢上、中干損傷，旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌肌力減退和橈側(cè)三指半感覺障礙臂叢下干損傷;掌長肌、指淺屈肌、旋前方肌和屈拇、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)肌力減退，以及拇對(duì)掌功能受限,臨床表現(xiàn)與診斷,主干在肘以上任何部位損傷：旋前障礙、腕屈肌力下降且尺偏，屈拇、示指不能和拇對(duì)掌受限，

13、手掌橈側(cè)和橈側(cè)三指半感覺障礙,臨床表現(xiàn)與診斷,進(jìn)入前臂后有2個(gè)水平易受卡壓：前臂近側(cè)穿旋前圓肌和指淺屈肌腱弓處以及經(jīng)過腕管時(shí)，分別稱為旋前圓肌綜合征和腕管綜合征,適應(yīng)癥,各種原因所引起的正中神經(jīng)開放性斷裂牽拉、擠壓引起的正中神經(jīng)損傷經(jīng)非手術(shù)治療、觀察3個(gè)月未見恢復(fù)征象者,切口和入路,腋部顯露以胸大肌三角肌溝為標(biāo)志作切口，上起鎖骨中點(diǎn)外，下至臂上端牽開胸大肌和三角肌，切斷胸小肌，顯露臂叢及正中神經(jīng),切口和入路,臂部顯露從腋窩中點(diǎn)至

14、肱骨內(nèi)上髁連線上作切口，在肱二頭肌內(nèi)后緣顯露血管神經(jīng)束，正中神經(jīng)在臂上段位于肱動(dòng)脈外側(cè)，在喙肱肌起點(diǎn)水平跨至內(nèi)側(cè),切口和入路,前臂部顯露從肘窩中點(diǎn)至腕中點(diǎn)作”s”形切口前臂近段的顯露；牽開旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌，顯示正中神經(jīng)進(jìn)入指淺屈肌腱弓的深面前臂遠(yuǎn)端的顯露：向兩側(cè)牽開掌長肌和橈側(cè)腕屈肌，顯露遠(yuǎn)側(cè)1/2的正中神經(jīng),切口和入路,腕部顯露在魚際紋內(nèi)側(cè)0.5cm處作弧形切口靠尺側(cè)切開腕橫韌帶以避免誤傷正中神經(jīng)返支,修復(fù)方法,神經(jīng)松解

15、術(shù)：神經(jīng)粘連、瘢痕壓迫神經(jīng)吻合術(shù)：神經(jīng)斷裂，缺損未超過斷面直徑的4-5倍神經(jīng)移植術(shù)：神經(jīng)斷裂，缺損超過斷面直徑的4-5倍,修復(fù)方法,功能重建術(shù)拇對(duì)掌功能重建：動(dòng)力肌可采用尺側(cè)腕屈肌、環(huán)指指淺屈肌、示指固有伸肌或掌長肌等拇、示指屈指功能重建：肱橈肌肌腱及橈側(cè)腕長伸肌腱通過皮下隧道與拇長屈肌腱及示指指深屈肌見編結(jié)縫合,術(shù)后處理,神經(jīng)松弛位患肢固定4周拆除外固定后盡早功能康復(fù)訓(xùn)練輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物及電刺激治療定期隨訪肌電圖,,尺神

16、經(jīng)損傷,尺神經(jīng)的解剖,腋部及上臂部的解剖肘關(guān)節(jié)水平的解剖前臂及手部的解剖,腋部及上臂的解剖,主要由C8,T1神經(jīng)根組成，有時(shí)也有C7神經(jīng)根纖維參與在腋部發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，后循肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行在臂中段穿內(nèi)側(cè)肌間隔在臂中下端離開肱動(dòng)脈，有尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行,肘關(guān)節(jié)水平的解剖,經(jīng)過鷹嘴后側(cè)，下行于尺神經(jīng)溝進(jìn)入尺神經(jīng)溝發(fā)出1～2支關(guān)節(jié)指出溝后經(jīng)指深屈肌與尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間進(jìn)入前臂,前臂與手部的解剖,出溝后，進(jìn)入尺側(cè)腕屈

17、肌前發(fā)出2～3支肌支支配尺側(cè)腕屈肌繼而再發(fā)出2～3支指深屈肌支與尺動(dòng)、靜脈伴行在指淺、深屈肌間下行腕上5～7cm處發(fā)出手背支主干下行緊貼豌豆骨外側(cè)，經(jīng)腕橫韌帶內(nèi)緣及掌短肌深面、鉤骨鉤外側(cè)進(jìn)入手掌,前臂與手部的解剖,在豌豆骨及鉤骨之間分為淺、深兩支尺神經(jīng)主干及深支進(jìn)入腕部時(shí)需通過Guyon’s管、對(duì)掌肌管肌豆鉤管3個(gè)管道，是引起尺神經(jīng)卡壓的常見部位,損傷機(jī)制,多因前臂切割傷所致肱骨內(nèi)上髁骨折并發(fā)神經(jīng)損傷尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生、肘

18、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等原因造成的創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎—肘管綜合征,臨床表現(xiàn)與診斷,肘以上尺神經(jīng)損傷尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指指深屈肌麻痹，示、中、環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸而指間關(guān)節(jié)屈曲拇內(nèi)收功能障礙Froment征及Warterng征陽性尺側(cè)一指半感覺喪失,臨床表現(xiàn)與診斷,肘以下尺神經(jīng)損傷根據(jù)損傷部位在尺神經(jīng)發(fā)出尺側(cè)腕屈肌及指深屈肌肌支的上、下，可分別表現(xiàn)位這兩塊肌肉的累及或不累及腕以下尺神經(jīng)損傷，手背支不受累，手部仍感覺正常,修復(fù),適應(yīng)癥修復(fù)方

19、法術(shù)后處理,適應(yīng)證,各種原因引起的尺神經(jīng)斷裂、部分損傷或尺神經(jīng)炎,修復(fù)方法,腋部及臂近端內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)損傷修復(fù)臂后內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)損傷修復(fù)肘部尺神經(jīng)損傷修復(fù)前臂中下段尺神經(jīng)損傷修復(fù)腕掌部尺神經(jīng)損傷修復(fù)蚓狀肌功能重建術(shù),腋部及臂近端內(nèi)側(cè)尺神經(jīng) 損傷修復(fù),切口：臂近端內(nèi)側(cè)上中1/3交界處縱行切口入路:牽開喙肱肌與肌皮神經(jīng)，顯露正中神經(jīng)后內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)方法:充分游離后，視其損傷程度選擇松解術(shù)、直接縫合術(shù)或神經(jīng)移植

20、術(shù),臂后內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)損傷修復(fù),切口：沿肱二、三頭肌內(nèi)側(cè)緣交界連線向上至腋窩下緣作切口入路：牽開內(nèi)側(cè)肌間隔，充分顯露尺神經(jīng)方法:充分游離后，視其損傷程度選擇松解術(shù)、直接縫合術(shù)或神經(jīng)移植術(shù),肘部尺神經(jīng)損傷修復(fù),切口：以肱骨內(nèi)上髁上、下各7cm為定點(diǎn)，連線作切口入路：切開由尺神經(jīng)溝向上的深筋膜，在內(nèi)側(cè)肌間隔之后，解剖出肱二、三頭肌的縱溝內(nèi)的尺神經(jīng)及尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)方法：根據(jù)損傷情況選擇神經(jīng)縫合術(shù)或肘管松解尺神經(jīng)前置術(shù),前臂中下段尺神經(jīng)

21、損傷修復(fù),切口：前臂掌面尺側(cè)作一縱行切口入路：向兩側(cè)牽開指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌，于指深屈肌淺面顯露尺神經(jīng)方法：充分游離后，視其損傷程度選擇松解術(shù)，直接縫合術(shù)或神經(jīng)移植術(shù),腕掌部尺神經(jīng)損傷修復(fù),切口：在前臂掌面遠(yuǎn)端、腕部、手掌作一尺側(cè)彎曲切口入路：前臂遠(yuǎn)段于尺側(cè)腕屈肌的外側(cè)緣切開深筋膜，顯露尺神經(jīng)入路：腕部在豌豆骨平面切斷腕掌側(cè)韌帶即可顯露深面的尺神經(jīng)入路：沿尺側(cè)腕屈肌外側(cè)緣作鞘膜切口，牽開尺側(cè)腕屈肌腱，顯露尺神經(jīng)遠(yuǎn)端的分支方法

22、：視其損傷程度選擇松解術(shù)、直接縫合術(shù)或神經(jīng)移植術(shù),蚓狀肌功能重建術(shù),改良Bunnell法：指淺屈肌為動(dòng)力Brand法：橈側(cè)腕短伸肌為動(dòng)力Fowler法：示指及小指固有伸肌為動(dòng)力Zancolli法：關(guān)節(jié)囊及掌板成型術(shù),術(shù)后處理,神經(jīng)縫合或神經(jīng)修復(fù)移植后石膏托固定4～6周肘部尺神經(jīng)手術(shù)后，屈肘110度、前臂旋前及腕關(guān)節(jié)微屈位石膏固定腕部尺神經(jīng)術(shù)后，患肢屈腕位石膏固定輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物及電刺激治療定期隨訪肌電圖,,橈神經(jīng)損傷,橈神

23、經(jīng)的解剖,組成;主要由C5～C8神經(jīng)根纖維組成， T1有少量纖維參與走形：起始部位于腋動(dòng)脈后方，后與肱深動(dòng)脈伴行行向外下，通過肱骨肌管后進(jìn)入外側(cè)肌間隙，在穿過外側(cè)肌間隔后在肱骨外上髁的前方進(jìn)入前臂分為深、淺兩支,橈神經(jīng)的解剖,走形：深支又稱骨間后神經(jīng)，從橈骨頸外側(cè)經(jīng)過Frohse弓深面穿旋后肌至前臂背面，在淺、深伸肌群之間下行至腕部走形：淺支主要為皮神經(jīng)，循橈動(dòng)脈外緣下降，于前臂中下1/3交界處穿向淺層，在轉(zhuǎn)向背側(cè)

24、,橈神經(jīng)的解剖,分支在腋部發(fā)出三頭肌長頭和內(nèi)側(cè)頭肌支以及前臂后皮神經(jīng)在橈神經(jīng)溝處發(fā)出外側(cè)頭肌支和臂外側(cè)下皮神經(jīng)在肱骨外上髁上5cm左右，分出肱橈肌支在肱骨外上髁上2～3cm處發(fā)出橈側(cè)腕長伸肌支,橈神經(jīng)的解剖,分支橈側(cè)腕短伸肌支約58%從橈神經(jīng)淺支發(fā)出，其余從腕長伸肌支起點(diǎn)下方及深支發(fā)出骨間后神經(jīng)在繞管內(nèi)發(fā)出肌支支配尺側(cè)腕神肌、指總伸肌、小指伸肌、拇短伸肌、拇長伸肌及示指固有伸肌,損傷機(jī)制,肱骨干骨折：骨折時(shí)的暴力牽拉，骨折端

25、的刺割、神經(jīng)嵌入骨折段端之間以及醫(yī)師在手法復(fù)位或切開復(fù)位時(shí)誤傷長時(shí)間側(cè)臥可能損傷橈神經(jīng)溝段的神經(jīng)在前臂部的損傷大多與直接暴力有關(guān)；最多見于孟氏骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,支配肌全部麻痹時(shí)：垂腕、垂指畸形，肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，前臂處于旋前位肱骨中段骨折造成之神經(jīng)損傷；很少影響伸肘功能EMG：麻痹肌有纖顫波，潛伏期明顯延長，傳導(dǎo)速度減慢,修復(fù),適應(yīng)證切口和入路修復(fù)方法術(shù)后處理,適應(yīng)證,上肢有外傷史，伸肘、垂腕垂指等癥狀1個(gè)月無電生理

26、恢復(fù)跡象，觀察2～3月無臨床進(jìn)一步恢復(fù)跡象,切口和入路,束支部的暴露胸大肌三角肌溝切口牽開三角肌及胸大、小肌，于外側(cè)后下方暴露出后束，后束于喙突水平發(fā)出腋神經(jīng)后即移行位橈神經(jīng),切口和入路,腋臂角處的暴露腋窩頂點(diǎn)至臂中上內(nèi)側(cè)正中作切口于肱二、三頭肌之間分離處橈神經(jīng)，可見其在此處發(fā)出三頭肌長頭肌支,切口和入路,前段的暴露臂外側(cè)正中切口于肱二、三頭肌之間打開外側(cè)肌間隔，即可暴露處橈神經(jīng),切口和入路,肘與前臂的暴露肘外側(cè)切口切口

27、上段沿肱橈肌與肱二頭肌之間暴露神經(jīng)；肘以下則沿肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間暴露神經(jīng)，此處橈神經(jīng)已分為深、淺兩支如需暴露骨間后神經(jīng)則應(yīng)切開旋后肌管的前臂,修復(fù)方法,肱骨骨折合并神經(jīng)損傷大多為牽拉傷，常僅需作神經(jīng)松解術(shù)如切除神經(jīng)瘤，兩段端間缺損在3cm則常能直接縫合；若缺損大于3cm應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)骨間后神經(jīng)一般缺損在1.5cm以上即需作神經(jīng)移植,修復(fù)方法,功能重建術(shù)神經(jīng)修復(fù)術(shù)無效，神經(jīng)主干完全損傷超過15個(gè)月，深支損傷超過9個(gè)月且肌萎縮