概論體征臨醫(yī)

1、第四章 體格檢查,廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 毛銳,內(nèi)容概要,1、基本檢查法：視、觸、口、聽、嗅；2、一般檢查：全身狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)；3、頭頸部檢查；4、胸部檢查：胸廓、肺、心臟、血管；5、腹部檢查；6、脊柱與四肢檢查；7、神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征。,學(xué)習(xí)要求,掌握：主要器官（頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)）部位及基本檢查方法。熟悉：視、觸、叩、聽診四種檢查方法的內(nèi)容。了解：各種檢查

2、點的標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義。,第一節(jié) 基本檢查法,1、視診；2、觸診：淺部觸診法、深部觸診法；3、叩診：間接叩診法、直接叩診法；4、聽診: 聽診器；5、嗅診：,第二節(jié) 一般檢查,一、全身狀態(tài)：1、性別2、年齡3、生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓4、發(fā)育與體型：無力型、正力型、超力型5、營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良、過度6、意識狀態(tài)：正常清醒 意識障礙：嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷7、面容與表情：急性、慢性8、體

3、位：自主、被動、強迫9、步態(tài)：,,,,,,,,,,,,,,,二、皮膚,1、顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失；2、濕度、溫度；3、彈性；4、皮疹：斑疹、丘疹、玫瑰疹；5、皮下出血：瘀點、紫癜、瘀斑、血腫；6、肝掌與蜘蛛痣7、水腫：凹陷性、非凹陷性（粘液性）,,,,,,,三、淋巴結(jié),1、檢查順序：頭部、頸部、腋窩、腹股溝、摑窩2、檢查內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連3、腫大的原因：炎癥、結(jié)核

4、、腫瘤轉(zhuǎn)移,第三節(jié) 頭頸部,一、頭面部：頭發(fā)、頭皮、頭顱外型、大小、運動受限二、頭部器官：1、眼：眼眉、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、瞳孔、晶體、視力2、耳：外耳道、乳突、聽力3、鼻： 分泌物、鼻竇（包括：上頜竇、額竇、篩竇）4、口：口唇、黏膜、牙齒、舌、咽部及扁桃體5、腮腺,三、頸部,1、外形及運動2、頸部血管：頸靜脈怒張、動脈搏動、血管雜音3、甲狀腺：視診、觸診、聽診4、氣管：位置,第四節(jié) 胸部,一、胸部的體表標(biāo)志

5、：1、骨性標(biāo)志：,,胸骨上切跡,,胸骨柄,,胸骨角,,腹上角,,劍突,,肋骨,,肋間隙,（正面管）,,脊柱棘突,肩胛下角,肋脊角,（背面觀）,,,,,2、 垂直線標(biāo)志,胸骨旁線,胸骨線,前正中線,鎖骨中線,后正中線,肩胛線,腋后線,腋前線,腋中線,3、自然陷窩和解剖區(qū)域,,鎖骨上窩,,胸骨上窩,,鎖骨下窩,,肩胛上區(qū),,肩胛間區(qū),,肩胛下區(qū),（正面觀）,（背面觀）,二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁,靜脈 當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻

6、建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。 上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向上 下 下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向下 上皮下氣腫 胸部皮下組織有氣體積存時。 觸診氣體在皮下組織內(nèi)移動，捻發(fā)感或握雪感，聽診可聽到類似捻動頭發(fā)的聲音 捻發(fā)音壓痛 肋間神經(jīng)炎、軟骨炎、骨折、白血病 肋間隙,,,,,（二）胸廓,a、正常胸 b、桶狀胸 c、脊

7、柱后凸 d、漏斗胸 e、雞胸,㈢、乳房的檢查,先視診，后觸診。⒈視診：1）對稱性2）外觀3）乳頭---位置、大小、對稱、分泌物。4）皮膚回縮,⒉觸診1）硬度和彈性2）壓痛 3）包塊：部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度4）腋窩、鎖骨上窩、頸部的淋巴結(jié)3、常見疾病：乳腺炎、腫瘤,三、肺和胸膜,（一）、視診呼吸運動呼吸方式 呼吸頻率呼吸節(jié)律及深度

8、的改變,呼吸困難,吸氣性呼吸困難：胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。常見于氣管阻塞，如氣管異物。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。,,呼吸頻率,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為12~20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4 。新生兒44次/分,頻率12~20次/分,頻率<12次/分,頻率>20次/分,深快呼吸，頻率>20次/分,（二）觸診,胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感,胸廓擴張度,即呼吸

9、時的胸廓動度。 一側(cè)胸廓擴張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。,語音震顫,機制：其強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。,語音震顫減弱或消失：（1）肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；（3）大量胸腔積液或氣胸；（4）胸膜高度增厚粘連；（5）胸壁皮下氣腫。 語音震顫增強：（1）肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔

10、，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。,（三）叩診,1、方法 有間接叩診和直接叩診法兩種。,2、正常叩診音,正常胸部叩診為清音，,3、肺界的叩診,肺上界 即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺前界 正常的左肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界；肺下界 平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。,4、肺下界的移動范圍,正常人為6～8cm。肺下界移動度減弱（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫

11、；（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；（3）肺組織炎癥和水腫。（4）胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連、膈肌麻痹時肺下界及其移動度不能叩得。,（四）聽診,順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部（強調(diào)兩側(cè)對比聽診 ）聽診內(nèi)容 1、正常呼吸音 2、病理性呼吸音 3、啰音 4、語音共振 5、胸膜摩擦音,1、正常呼吸音,氣管呼吸音

12、 支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,2、異常呼吸音,異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強呼吸音延長斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）肺組織實變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音 肺部實變區(qū)較小且與正常含氣肺組織混合,3、啰音,呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。分類 1、濕啰音 2、干啰音

13、,,,4、語音共振,機制基本同語音震顫語音減弱可見于：支氣管阻塞、胸腔積液、 胸膜增厚、肺氣腫、肥胖、胸壁水腫等。,5、胸膜摩擦音,機制：最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，呼吸兩相均可聽到，于吸氣末或呼氣初較為明顯。似用手指在手背上摩擦?xí)r的聲音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者,四 、心臟檢查,（一）視診1、心前區(qū)隆起2、心尖搏動 位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0CM 范圍：2

14、.0-2.5CM 移位的病因 強度與范圍的改變,（二）觸診,1、心尖搏動2、震顫：意味心臟有器質(zhì)性病變3、心包摩擦感,（三）叩診,1、方法2、順序 左→右 下→上 外→內(nèi)3、正常心濁音界 （左鎖骨中線距胸骨中線8-10CM）4、心濁音界增大的意義,（四）聽診,1、心瓣膜聽診區(qū)及順序二尖瓣區(qū)——心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)——胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)——胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第2聽診區(qū)——胸骨

15、左緣第3肋間三尖瓣區(qū)——胸骨左緣第4-5肋間2、內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音,,心率,正常心率60-100次/分竇性心動過緩＜60次/分竇性心動過速＞100次/分,心律,正常心律規(guī)則竇性心律失常期前收縮心房顫動: 快慢不一、強弱不一、與脈搏不一 常見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢,心音,S1第一心音：心室收縮S2第二心音：心室舒張S3第三心音：心室充盈末期S4

16、第四心音：收縮前期強度改變：增強、減弱性質(zhì)改變：單音律、鐘擺律心音分裂：,額外心音,奔馬律——心肌嚴(yán)重?fù)p害開瓣音——二尖瓣狹窄，瓣膜彈性尚好心包扣擊音——縮窄性心包炎腫瘤撲落音——心房黏液瘤,雜音,機制：血流加速、通道狹窄、異常通道、心腔異常結(jié)構(gòu)、大血管瘤樣擴張。聽診要點： 部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向、與體位、呼吸、運動的關(guān)系,,五、血管檢查,脈搏：水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈血壓：

17、高血壓的分級血管雜音周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征、Duroziez雙重雜音,第五節(jié) 腹部,一、體表標(biāo)志及分區(qū),,,二、視診,1、外形全腹膨隆——積液（蛙腹）、積氣、孕娠、巨大包塊；局部膨隆——增大的臟器、腫瘤、包塊、疝；腹部凹陷——消瘦、脫水、惡病質(zhì)（舟狀腹）；2、呼吸運動3、腹壁靜脈：靜脈曲張；4、胃腸型及蠕動波——梗阻、脹氣；5、皮膚——皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝。,三、觸診,1、腹壁緊張度2、壓

18、痛及反跳痛——腹膜刺激征（腹膜炎）3、肝臟觸診：可用單/雙手觸診法,注意大小、質(zhì)地、表面及邊緣、壓痛、搏動、摩擦感及震顫；4、脾的觸診：一般用雙手觸診法5、膽囊觸診——Murphy征6、腎觸診——用雙手觸診法，沿雙側(cè)輸尿管行程 的壓痛點6、膀胱觸診7、胰腺觸診——深部觸診法8、腹部包塊：位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、活動度,四、叩診,1、腹部叩診音：鼓音2、肝臟叩診音：實音右鎖骨中線第五肋間-肋緣下3、移動性

19、濁音：腹水（與巨大卵巢囊腫鑒別）4、液波感5、脾臟叩診：左側(cè)腋中線上第9-11肋間6、膀胱叩診7、胃泡鼓音區(qū)8、扣擊痛,五、聽診,1、腸鳴音：4-5次/分 亢進(jìn)——超過10次/分：腸炎、出血、腸梗阻減弱或消失——腸麻痹、腹膜炎2、震水音3、血管雜音：腎動脈狹窄、門脈高壓,第六節(jié) 脊柱與四肢,一、脊柱1、彎曲度：生理彎曲度呈“S”型病理性彎曲：后凸、前凸、側(cè)凸2、活動度3、壓痛與扣擊痛,二、四肢與關(guān)節(jié),1、四肢

20、 形態(tài)異常：匙狀甲——缺鐵性貧血杵狀指——支擴、慢性肺膿腫、肺癌先天心、亞急性心內(nèi)膜炎、肝硬化肢端肥大——生長激素瘤膝內(nèi)外翻、足內(nèi)外翻、骨折與關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張、水腫 運動異常,,,,,2、關(guān)節(jié),形態(tài)異常：指關(guān)節(jié)梭形——類風(fēng)關(guān) 爪形手——尺神經(jīng)損傷 浮檳試驗——關(guān)節(jié)腔積液 紅、腫、熱、痛——痛風(fēng)、

21、風(fēng)濕活動異常：,第七節(jié) 神經(jīng)反射檢查,1、淺反射2、深反射3、病理反射4、腦膜刺激征,一、淺反射,1、角膜反射——直接、間接2、腹壁反射——上、中、下3、提睪反射,二、深反射,1、肱二頭肌反射——頸髓5-6節(jié)2、肱三頭肌反射——頸髓7-8節(jié)3、撓骨骨膜反射——頸髓5-8節(jié)4、膝反射——腰髓2-4節(jié)5、跟腱反射——骶髓1-2節(jié),三、病理反射,1.Babinski征2.Chaddock征3.Oppenheim征4.