中-醫(yī)-臨-床-藥-學-路-徑-祝之友

1、中 藥 臨 床 藥 學 路 徑 與 方 法,祝之友主任中藥師 臨床藥師 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室(四川洪雅)

2、 TEL：137788108562014-05- E-mail :zhuzy721@163.com,幾個基本概念

3、問題：藥. 可以治病的物品。又稱之為藥品。藥材. 制藥的原料，又稱之為藥物。,藥物（品）： 是指用于預防、治療和診斷人的疾病，有目的的調(diào)節(jié)人體生理功能并規(guī)定用法用量和功能主治一切物質(zhì)。藥品（物）： 《藥品管理法》第十章第102條：是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、

4、血液制品,輔料：是指生產(chǎn)藥品和調(diào)配處方時所用的賦形劑和附加劑。（注意區(qū)別：中藥，化學藥輔料意義）化學藥輔料：不能干擾藥物的化學性質(zhì)和臨床作用……不起任何臨床作用的，只是一種賦型劑……中藥輔料：本身就是一味中藥，要干擾藥物的化學性質(zhì)，改變藥物的性質(zhì)，產(chǎn)生新的臨床性效和作用……,中藥：在中醫(yī)藥理論思維指導下使用，并以中醫(yī)藥學理論體系的術語表述其藥物的性能、功效、使用規(guī)律，并規(guī)定了嚴格的適應癥，這類藥物才能稱之為中藥（這里的中藥，是指中

5、藥飲片和中成藥）。,化學藥（西藥）：在現(xiàn)代醫(yī)藥學理論思維指導下使用，并以現(xiàn)代醫(yī)藥學理論體系的術語表述其藥物性能、功效和使用規(guī)律，并規(guī)定嚴格的適應癥，這類藥物才能稱之為化學藥（西藥）。,中藥三大要素： 1.在中醫(yī)藥理論思維指導下使用 2.以中醫(yī)藥學理論體系的術語表述其藥物的性能、功效、使用規(guī)律 3.規(guī)定了嚴格的適應癥中藥三大支柱: 中藥材.中藥飲片.中成藥.,中藥材：系指經(jīng)產(chǎn)地初加工而未經(jīng)炮制或制劑的原生藥。亦叫

6、原生藥材。即指原生藥的藥用部位，上市流通的植物、動物、礦物藥，統(tǒng)稱“中藥材”。其特點：不能直接用于臨床。,中藥飲片：系指將中藥材依照中醫(yī)藥理論，經(jīng)過凈選、加工、炮制而成具有一定形狀，規(guī)格標準的，可直接用于臨床的中藥。其特點：可直接用于臨床，亦可直接用于中成藥之原料。,中藥飲片種類： 普通飲片.即中醫(yī)所用常規(guī)中藥飲片。 精制飲片.即小包裝飲片。 顆粒飲片.即將普通中藥飲片制劑成一定粒度的顆粒制劑。 免煎飲片.即經(jīng)煎

7、煮、濃縮、制粒、干燥的顆粒制劑。 破壁飲片.即超微粉中藥飲片。利用特殊粉碎設備，將普通飲片進行粉碎，其細胞壁已被破害。,中成藥：系指根據(jù)療效確切，應用廣泛的處方驗方或秘方大量生產(chǎn)（工業(yè)化生產(chǎn)）的藥品。（實際上是湯劑的變型）其特點：特定的名稱（復方、復合等），適當?shù)陌b，標明功效、主治、用法用量、不良反應、注意事項等）?？梢圆唤?jīng)過醫(yī)師處方直接銷售和購買。前題：成品的生產(chǎn)必須經(jīng)上級藥品監(jiān)管部門的核準。 生產(chǎn)中成藥(醫(yī)院制劑)必須使

8、用中藥飲片，不準直接使用中藥材。,研究對象和內(nèi)容： 中藥材:研究中藥品種理論；資源，栽培、采收、加工、貯藏，真?zhèn)舞b別，質(zhì)量鑒定…… 中藥飲片：研究，處方書寫，飲片炮制，藥房調(diào)配，性味變化等對中醫(yī)臨床的影響……,中成藥(醫(yī)院制劑):中成藥是湯劑的變型。研究中藥制劑劑型給藥途徑等。核心要點： 只有解決好中藥材的品種質(zhì)量后，才能有效保證中藥飲片質(zhì)量，才能保證中成藥安全有效，才能體現(xiàn)中醫(yī)用藥特征。,藥學（pharmacy）: 是

9、研究藥物的發(fā)現(xiàn)、開發(fā)、制備及其合理使用的科學，也稱之為葯物學或藥物科學（pharmacceutical science）. 屬一級學科。藥學與化學、醫(yī)學有著密切的聯(lián)系，化學是藥學的理論基礎，藥學和醫(yī)學相互依存，相互促進。,中藥學（Chinese herbal pharmacy）：是研究中葯基本理論和各種中藥之基原、種植、采收、加工、炮炙、貯藏、性能、功效、臨床應用等知識的一門學科。屬一級學科，是祖國醫(yī)學的重要組成部分。,臨床藥學（Cli

10、nical pharmacy）: 現(xiàn)代意義的臨床藥學，是研究藥物防病治病的、合理性的、有效性的藥學學科。它主要內(nèi)容是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法。它側重于藥物和人的關系，直接涉及到藥物本身，用藥對象和給藥方式，因此也直接涉及到醫(yī)療質(zhì)量（屬藥學的二級學科）。,臨床中藥學（Clinical Chinese herbal pharmacy）: 又稱之為中藥臨床藥學（Chinese herbal clini

11、cal pharmacy）。是研究臨床中藥使用規(guī)律的一門科學。其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性，因而對提高中醫(yī)藥臨床療效、減少不良反應都具有十分重要的意義。臨床中藥學以確保臨床用藥安全、有效、合理為前提，著眼于科學闡述中藥藥性理論，探討中藥臨床有效與安全的應用原則，追蹤中藥療效，評價中藥多成分作用，為解決臨床常見、多發(fā)、疑難病提供科學依據(jù)。,臨床中藥學學科成立于1982年，2002年被國家中醫(yī)藥管理局確立為重點學科建設。國家中

12、醫(yī)藥管理局又于2013年8月27日頒發(fā)了《國家中醫(yī)臨床藥學重點專科建設要求（2013年版）》。對中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學工作的基本條件，人員配置，臨床藥學水平，服務能力，科研教學，組織管理等作了詳細規(guī)定。,如服務能力： 第二十二條 能夠提供中藥個體化用藥服務，具備接受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應用中藥傳統(tǒng)工藝進行加工等服務（制作丸、散、膏、丹等）的能力。 第二十三條 具備開展中葯飲片臨方炮制的能力。 ……,藥學水平

13、： 第二十條 （臨床藥學）?？迫藛T深入臨床，參與中醫(yī)臨床用葯方案的制定、實施，積極開展以中藥臨床應用內(nèi)容為主的臨床葯學査房。 …… 臨床中藥學學科多年來，在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥臨床應用及藥性理論研究為主線，形成了穩(wěn)定的研究方向。其一.中藥防治疑難病癥的研究。其二.中藥藥性理論及其資源的研究。其三.中藥本草及文獻研究。其四.中藥不良反應、毒副作用及中藥藥源性疾病研究。,中藥、化學藥臨床藥學的異同: 臨床藥學（Clin

14、ical pharmacy）是藥學與臨床相結合，探討和研究藥物在臨床防治疾病的應用規(guī)律，以發(fā)揮藥物療效，減少不良反應，并合理利用藥物資源的一門藥學分支學科。 中藥、化學藥臨床藥學目的、內(nèi)容均是一致的，都是以病人為對象，研究科學、合理、安全、有效、經(jīng)濟用藥,以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和患者生存質(zhì)量，但其方法上各有不同特點。,化學藥臨床藥學：化學藥臨床藥學和多種藥學分支學科緊密聯(lián)系，并利用各分支學科的理論和科技成果，如藥效學、藥動學、生物藥

15、劑學、臨床藥理學、臨床治療學和生物利用度等。研究個體化給藥是化學藥臨床藥學的一個重點要素?；瘜W藥臨床藥學的人材培養(yǎng)和準入制度、學歷要求、理論知識、專業(yè)技能、儀器設備等，衛(wèi)生部有相關規(guī)定，就目前國情，基層醫(yī)院要投入大量資金和進行人材素質(zhì)培養(yǎng)，困難重重。,中藥臨床藥學（Chinese herbal medicine clinical pharmacy）：中藥臨床藥學與化學藥臨床藥學同理，中藥臨床藥學（Chinese herbal med

16、icine clinical pharmacy）和中藥學分支學科緊密聯(lián)系，并利用各分支學科的理論和科技成果，如藥材學、生物學、中藥鑒定學、中藥化學、中藥炮制學、中藥制劑學、臨床藥理學、中藥文獻學、中藥治療學等；且掌握中醫(yī)藥基本理論尤為重要。,關于中藥臨床藥學概念問題,中藥臨床藥學：在20世紀80年代初期和中期，曾一度被稱為中醫(yī)臨床藥學，強調(diào)的是在中醫(yī)理論指導下，研究中醫(yī)臨床的用藥問題，隨后有專家認為其名雖與西藥臨床藥學有別，但不甚貼切，

17、故直呼為中藥臨床藥學，這樣既明確了主要是研究中藥的合理應用的主體，又明確了與西藥臨床藥學的區(qū)別，且從上世紀80年代后期以來已較普遍地被認可。,關于中藥臨床藥學學科定位問題,衛(wèi)生部與中醫(yī)藥管理局共同頒發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中，并未對臨床藥學、中藥臨床藥學的定義、內(nèi)容等相關問題分別界定，而是把各類醫(yī)療機構的此類工作均歸于臨床藥學管理。,眾多學者從學術層面上提出了中藥臨床藥學學科的定位問題，有的稱是臨床藥學的一個分支學科或新的分支學

18、科，有的稱是中藥學的一個分支學科，有的認為是介于中醫(yī)各科治療學和廣義的藥物學之間的一個新的邊緣學科。,湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院劉紹貴認為：中藥臨床藥學是介于中醫(yī)各科治療學和廣義的藥物學之間的一個新的邊緣學科。理由： 1. 既名為中藥臨床藥學，則應重視中醫(yī)理論指導，具有獨立的研究框架，講究理、法、方、藥，辨證施治，主要研究中醫(yī)醫(yī)療機構的合理用藥問題；,2. 中藥與西藥雖同屬疾病預防、治療的武器，均存在安全、有效、經(jīng)濟、合理使用的問

19、題，但其應用指導的理論體系不同，如果把中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支，沿用西醫(yī)藥理論或診療要求來求證中藥臨床應用的合理性，在邏輯上似乎尚難說通；,3. 中藥臨床藥學所研究的內(nèi)容既與中醫(yī)內(nèi)、婦、兒、外各科治療學和證治要求緊密相聯(lián)，又涉及中藥藥學領域的中藥、中成藥及其鑒定、炮制、制劑等諸多學科，既龐又雜，不可能是一個小的分支學科，理應成為既不同于西藥臨床藥學，也不同于中藥學或中醫(yī)學某一科的邊緣學科。,我國臨床藥學的發(fā)展概況：,1963年

20、.國家在制定科技規(guī)劃有關藥劑學課題時，即列入了“臨床藥學內(nèi)容”；1964年.上?！叭珖巹W研究工作經(jīng)驗交流會”上，汪國芬、張楠森、錢漪等藥學專家首先提出了開展臨床藥學工作的建議；1978年.明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學發(fā)展方向；,1982年.衛(wèi)生部在“全國醫(yī)院工作條件和藥劑工作條例”中首次列入臨床藥學內(nèi)容；1983年.上海醫(yī)科大學和中國藥科大學舉辦臨床藥學進修班。1984年.華西醫(yī)科大學正開辦臨床藥學學

21、科，同年，中國藥學會在黃山召開全國首次臨床藥學內(nèi)容學術論文交流和專題研討會；,1987年.衛(wèi)生部批準12家重點醫(yī)院為全國臨床藥學試點單位；1989年.在衛(wèi)生部頒行的《醫(yī)院藥劑管理辦法》中將臨床藥學工作列為醫(yī)院藥劑工作的重點內(nèi)容；1991年.衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理文件中規(guī)定三級醫(yī)院必須開展臨床藥學工作，并作為重要考核評審標準之一；,2002年.衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中設立“臨床藥學管理”專章，對其方向

22、、目標、內(nèi)容及臨床藥師的資格與職責等，作出了更加明晰的規(guī)定。許多二、三級綜合醫(yī)院，也包括一些中醫(yī)院，相繼按照主管部門和權威學術部門的要求，根據(jù)各自的實際開展了工作，并逐步取得了一些可喜的成績。,中醫(yī)院的臨床藥學工作， 20世紀80年代初亦即已起步. 1984年由湖南省藥政局推出內(nèi)刊雜志《中藥與臨床》.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號) 第一章 總則, 第二條“……醫(yī)療機構藥事管理, 是指醫(yī)療機構以病人為中心, 以

23、臨床藥學為基礎, 對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理, 促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作?！?,,2013年8月27日.國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了《國家中醫(yī)臨床藥學重點?？平ㄔO要求（2013年版）》。對中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學工作的基本條件，人員配置，臨床藥學水平，服務能力，科研教學，組織管理等作了詳細規(guī)定。,中醫(yī)藥理論體系有別于其它任何一種醫(yī)藥學體系，因為傳統(tǒng)中醫(yī)藥從來就是醫(yī)藥緊密相結合的，缺一不可。臨床藥學研究工作

24、貫穿于中醫(yī)藥整個發(fā)展過程，可以這樣說：自從有了醫(yī)和藥始，就已開始了中醫(yī)藥臨床藥學的研究工作。中醫(yī)藥從一開始就已經(jīng)個體化給藥，比之現(xiàn)代藥學的個體化給藥研究早幾千年。個體化給藥是中醫(yī)的最大優(yōu)勢。,化學藥臨床藥學與中藥臨床藥學具體工作內(nèi)容的不同之處： 1.對藥品的認識和使用?；瘜W藥臨床藥學：一般不顧及藥品質(zhì)量……；血藥濃度監(jiān)側…….中藥臨床藥學：要考慮品種、入藥部位……；沒有血藥濃度監(jiān)側, 但有應激窗口理論……,現(xiàn)代藥學服務(Pha

25、rinaceutical Care)與現(xiàn)代臨床藥學（Clinical pharmacy）.現(xiàn)代藥學服務，實際上是臨床藥學的另一提法，或為臨床藥學工作內(nèi)容的一部分。.現(xiàn)代藥學服務(Pharinaceutical Care)的很多工作要素都是在走中醫(yī)藥臨床藥學的思路。如：個體化給藥、時辰藥理學等。只不過是出現(xiàn)了很多現(xiàn)代藥學科學術語，如生物富集、人體生物鐘、時辰藥理學、靶向作用、內(nèi)生態(tài)平衡、生態(tài)制劑等。,如何開展中醫(yī)臨床藥學 1.

26、中醫(yī)臨床藥學的歷史 自從有了醫(yī)和藥始，就已開始了中醫(yī)藥臨床藥學的研究工作。如： 張仲景 冦宗奭 孫思邈 李時珍,2.中醫(yī)臨床藥學的現(xiàn)狀 2.1 對中醫(yī)臨床藥學的認識。一切向現(xiàn)代臨床藥學效仿，忘掉老祖宗寶貴遺產(chǎn)。如個體化給藥、時晨藥理學等。,2.2 中藥治病，以中醫(yī)基本理論為指導，講究辨證施治，同病異治、異病同治。古往今來，醫(yī)家善藥，藥家善醫(yī)，中醫(yī)中藥是唇齒相依。近代中醫(yī)中藥教學模式，人才培養(yǎng)方法等，出現(xiàn)了學術

27、內(nèi)容上等的分工。臨床藥學的興起，促使人們反思中醫(yī)藥分工所帶來的臨床問題，推動人們對中藥合理應用的思考，促進了中醫(yī)、中藥學在臨床的有機結合，中醫(yī)臨床藥學正是在這一條件下逐步發(fā)展起來的，并在不斷發(fā)展中賦予新的內(nèi)涵。國家為中醫(yī)臨床藥學多次發(fā)布文件。,2.3 中藥合理應用研究: 合理用藥是臨床藥學的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個體化給藥，這本身意味著合理用藥。這點是現(xiàn)代藥學之臨床藥學所不及的。,對中藥復方的實驗研究. 這些研究不但闡明

28、了其藥理作用，還拓寬了其臨床應用范圍，如大活絡丹、玉屏風散、小柴胡湯、麻杏石甘湯等研究，充分證明了中藥復方組方的合理性、科學性和有效性。老藥新用方面的研究.許多著名中成藥及歷代名方隨著臨床研究的深入，結果又發(fā)現(xiàn)許多新用途，如金匱腎氣丸治療胃及十二指腸潰瘍、老年性白內(nèi)障及過敏性鼻炎等療效顯著，六味地黃丸用于預防食道癌,2. 4 中藥復方配伍變化研究:物理化學方面: 如烏頭配甘草，湯劑中的烏頭生物堿含量降低; 大黃與黃芩配伍，水煎液中蒽

29、醌類和黃芩苷的溶出率均提高約一倍。有的藥材所含成分在復方中溶出率比單味藥高，如二陳湯中陳皮苷溶出率為單味陳皮的147. 82%; 有的比單味藥低，如參附湯中人參皂苷的溶出率為單味人參的74. 14%。中藥注射劑配伍應用方面，據(jù)報道復方當歸、復方丹參、金銀花、魚腥草、生脈、大蒜等注射液與葡萄糖輸液配伍后，混合液的微粒比原輸液的微粒顯著增加。,2. 5 藥代動力學和生物利用度研究: 我國自1963 年開始中草藥有效成分的代謝研究報告，1

30、979 年發(fā)表了首批中藥藥代動力學的實驗研究報告。有關中藥代謝及藥代動力學研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計，進行過藥代動力學研究的中草藥有效成分有120 余種，成分不明的中草藥10 余種，復方制劑10 余種,在有效成分明確的中藥及復方制劑其檢測手段方面，專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計算機程序擬合藥動學模型亦廣泛應用，為臨床提供了可靠的藥動學參數(shù); 對有

31、效成分不明的中藥及其復方制劑的研究，應用藥效學或毒理學方法具有重要意義。但當前中藥藥代動力學研究大多在動物體內(nèi)進行，對人體的臨床藥代動力學研究開展較少，正在逐漸加強。,2. 6 醫(yī)院中藥制劑研究: 近年來，對中藥制劑的質(zhì)量要求越來越嚴格，許多新的分析技術和精密儀器被用于檢測中藥制劑的質(zhì)量。醫(yī)院中藥制劑大多數(shù)為復方，成分復雜，要做定性定量測定難度較大。通過當前醫(yī)院制劑整頓，各醫(yī)院大力做好中藥制劑的質(zhì)量標準工作。醫(yī)院中藥制劑新劑型方面的研

32、究也較多，除了傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹、酒劑外，還有片劑、顆粒劑、膠囊、口服液、糖漿劑、合劑、油膏、霜膏、膜劑、栓劑、袋泡茶劑以及注射劑、滴眼劑等，,急癥用中藥制劑的劑型改進也是中醫(yī)院臨床制劑研究的重點。如淸開寧注射液等，在工藝上逐漸采用了新工藝，如超濾法的應用，提高了中藥制劑的質(zhì)量，提高了液體制劑等的澄明度、穩(wěn)定性。滅菌法應用于中藥制劑的滅菌，節(jié)約能耗，且滅菌徹底，對藥品成分影響小。關于等級中醫(yī)醫(yī)院制劑室建設與國家中管局多次發(fā)文提及“臨

33、方炮制”問題,另文討論.,2.7 中藥不良反應研究: 隨著我國臨床藥學工作的開展，中藥引起的不良反應及中毒報道逐漸增多，已引起人們的普遍關注。中藥的不良反應除在正常用藥劑量下出現(xiàn)的不良反應外，尚有許多是因用藥劑量過大，或用藥時間過久，或濫用、誤用等引起的中毒反應，以及因炮制或配伍不當引起的不良反應等，因此可通稱為中藥藥源性疾病。藥品不良反應監(jiān)察工作也已受到政府衛(wèi)生行政部門及藥學界的廣泛重視。,3.中醫(yī)臨床藥學的路徑. 3. 1 中藥調(diào)

34、劑是中醫(yī)臨床藥學工作的基礎: 中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學的重要組成部分，是最基礎的中醫(yī)臨床藥學工作，包括審核處方、調(diào)配劑量、處方應付、調(diào)劑復核、發(fā)藥交待、藥物煎煮等環(huán)節(jié)。中醫(yī)處方是通過辨證論治、組方遣藥而發(fā)揮藥物群效的，只有調(diào)劑符合醫(yī)師處方意圖和調(diào)配準確無誤，才能使中醫(yī)的理、法、方、藥取得一致。可以說，中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學工作的基礎，中藥調(diào)劑工作質(zhì)量的好壞直接關系到藥物的臨床療效與安全。,3. 2 合理用藥是中醫(yī)臨床藥學工作的

35、核心。合理用藥是針對患者病情，根據(jù)中醫(yī)藥理論進行辨證施治后所做的最佳選擇，所謂中藥的合理應用，要考慮到正確辨證、針對患者具體情況合理選用藥物及制定給藥劑量、合理給藥途徑、合理給藥時間及療程、注意配伍禁忌、指導患者合理用藥的依從性等方面內(nèi)容，這需要醫(yī)、中、護及患者的密切配合。,臨床中藥師在開展合理用藥的工作中要深入臨床，參與查房、會診、搶救以及病案討論，與醫(yī)師共同商擬用藥方案。特別是在使用藥物方面，臨床中藥師要利用自己的專業(yè)優(yōu)勢，向臨床

36、醫(yī)師推薦療效好、安全系數(shù)高的中藥。對于患者，臨床中藥師有義務進行用藥指導，包括藥品名稱、功能主治、劑型、劑量、用法及療程、用藥注意事項、如何避免用藥后可能發(fā)生不良反應和忘記服藥的處理等方面的指導，確?；颊叩玫桨踩侠淼乃幬镏委?。,3. 3 藥物相互作用和配伍是中醫(yī)臨床藥學工作的關鍵: 臨床藥學作為一門學科，除了在藥物治療中承擔起應有的職責以外，還應注重學科的發(fā)展，必須有自已專業(yè)方面的前沿研究。臨床中藥師在走進臨床的同時，還應關注相應學

37、科內(nèi)的研究進展，掌握專業(yè)相關的課題研究方向，不斷加強科研能力的培養(yǎng)與素質(zhì)的提高。,在參與臨床的實踐中，尋找與合理用藥相關的科研項目，如進行臨床用藥配伍、相互作用的實驗研究; 中藥及其復方有效成分提取及其藥理毒理學的研究; 中藥炮制創(chuàng)新研究等。 一個值得注意的問題：臨床上中西藥合用的情況日趨增加，因此，中西藥合用的相互作用、中西藥合用給藥方案的設計、調(diào)整等研究也是臨床中藥師面臨的全新的課題。(ADR與中藥的隱性配伍

38、禁忌),3. 4 中藥情報的收集與咨詢服務是中醫(yī)臨床藥學工作的保障: 中藥情報的收集是中醫(yī)臨床藥學工作的重要組成部分，是藥學咨詢工作的重要工具。隨著中藥學的發(fā)展，臨床實踐、科學研究及藥物信息等文獻均以驚人的速度增加，臨床中藥師要在眾多的醫(yī)藥文獻信息中快速找到最新的、有用的有關資料，并對資料進行評價、判斷和利用。這是臨床中藥師必須具備的基本功，只有這樣，臨床中藥師才能不斷學習，不斷更新自已的知識，以便針對臨床治療工作中的問題，提供藥物信

39、息，并及時解答醫(yī)護人員（包括患者）提出有關中藥治療、相互作用、配伍禁忌、不良反應等方面的問題?？傊?，只有做好完整的情報收集和咨詢服務工作，才能真正起到醫(yī)藥結合，也才能真正起到中醫(yī)臨床藥學的作用。,中醫(yī)臨床藥學是以患者為對象，運用傳統(tǒng)的用藥驗，結合現(xiàn)代科學方法、手段和研究成果，研究中藥在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過程，從而闡明中藥生產(chǎn)、儲存、供應、制劑因素、生物因素與藥效的關系及如何使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效

40、用藥的學科。,醫(yī)家善藥，藥家善醫(yī)，醫(yī)藥溶融，是優(yōu)秀中醫(yī)藥人才具有的傳統(tǒng)特色，歷史上著名的孫思邈、李時珍皆是既精岐黃醫(yī)術、又熟諳本草藥性的“醫(yī)藥大家”。作為中醫(yī)藥學與臨床實踐相互溝通與交流的紐帶和橋梁，加強中醫(yī)臨床藥學的學科建設和科學研究非常必要。,中醫(yī)臨床藥學工作層次：第一層次：即基層醫(yī)院最基礎藥學服務工作。1.處方審核，藥物調(diào)劑.2.向患者提供藥物咨詢.3.收集藥物不良反應并上報.4.中藥飲片的正確鑒定.,第二層次：即第一層

41、次的深入，要有較為全面的中藥學理論知識和一定的臨床醫(yī)學知識。 1.深入臨床，參加病房查房，會診，搶救、病歷討論，結合臨床參與病人用藥會診討論，并作出建議，供臨床醫(yī)生參考. 2.協(xié)助臨床醫(yī)生正確使用各種檢測參數(shù)（藥物），參與制定合理用藥方案. 3.開展用藥監(jiān)護，收集不良反應和個案病例 4.為醫(yī)、護、患提供臨床藥物知識咨詢. 5.中藥、化學藥臨床合用效應理論研究.,第三層次：臨床藥學研究的最高層次，必須具有較深厚扎實的藥學、醫(yī)學理

42、論基礎，并有豐富的實踐和科學研究能力，并必須要有與之相適應的儀器設備和工作環(huán)境.1.進行臨床用藥配伍和相互作用的實驗研究，解決臨床用藥實際問題，指導臨床醫(yī)生合理用藥.2.進行體液濃度監(jiān)測工作：為臨床治療及搶救提供各種參數(shù).3.進行藥物動力學研究.4.急救藥學工作研究.5.藥物、膳食結構和相關科學研究.6.其它.,要做好中醫(yī)臨床藥學，必須讀一本書： 《本草衍義》 北宋末年， 湖南澧縣人寇宗奭所著。成書于政和六年（1116年

43、），同年12月28日，經(jīng)皇帝下旨：命作者寇宗奭與當時“添羌充收買藥材所辨驗藥材”（當時藥檢機構）官員轉壹官，依照施行。為歷史上我國第一部由國家頒布并實施的“臨床藥學專著” 和第一部“藥品質(zhì)檢法規(guī)” 書名含義：本書旨在堆衍宋.掌禹錫《嘉祐本草》（1057年）和宋.蘇頌《圖經(jīng)本草》（1061年）二書未盡之義而故名。,寇宗奭醫(yī)藥兼通?？苁险J為：“疾病所可憑者醫(yī)也，醫(yī)可據(jù)者方也，方可恃者藥也”。 主張治病必須“知病之虛實，方知可否”；“ 達藥

44、性之良毒，辨方宜之早晩”， 切不可“真?zhèn)蜗鄟y，新陳相錯” （ 宋. 寇宗奭..上海. 商務印書館，1957年版，卷一，第二頁）。該書成為宋以后醫(yī)、藥學家所推崇的必讀之書。特別是對金、元醫(yī)家有很大影響；亦是當今臨床藥學工作者重要參考書。,清. 楊守敬云：“寇氏辨正藥品……發(fā)明良多。蓋翻性味之說，而立氣味之論。東垣、丹溪之徒，多尊信之。本草之說，自此一變?！比毡? 岡西為人認為：寇氏“在開拓解釋藥效這一新的領域中獨著先鞭?！薄侗静菅芰x》

45、突出貢獻主要表現(xiàn)在兩方面：,1.中醫(yī)藥理論方面： 寇氏在其序例中強調(diào)：“不治已病治未病”；“ 善養(yǎng)生者既無過耕之弊，又能保守真元，可患乎外邪所中也。善服藥，不若善保養(yǎng)……”。提出治療疾病八要：虛、實、冷、熱、邪、正、內(nèi)、外，繼乃望聞問切。実質(zhì)上就是后丗之四診八綱的最早歸納。,特別是對傳統(tǒng)的“四氣”， 寇氏改訂為“四性”。 且云：“凡稱氣者，即是香臭之氣；其寒、熱、溫、涼、則是藥之性” （ 卷一，第七頁）?？苁细臍馕稙樾晕兜闹鲝?/p>

46、，至此，已普遍被后世所認可，并傳承至今。冦氏將《內(nèi)經(jīng)》理論融入本草藥物，結合他個人臨床經(jīng)驗，首次對仲景醫(yī)方進行理論分析，開湯方評論（處方點評之先河）；并對具體藥物的藥性理論辨析，指出了很多用藥的弊端，如肉桂，柴胡等之說（處方藥物點評）。,2. 臨床藥學方面： 冦氏論葯，主要是補充說明《名醫(yī)別錄》，《圖經(jīng)本草》未盡之言，只談其精要。但討論的范圍甚廣，涉及到藥物產(chǎn)地、形態(tài)、采收、鑒別、炮制、制劑、性味、功效、主治、禁忌等。其中有關葯物

47、鑒別的見解尤其引人注目，常能糾正前人之非。如古代方土謂以水銀能制成不死之藥，并鼓吹服石。冦氏則在書中列舉了一系列服石之惡果（如丹砂，水銀，石硫黃等藥條），極力反對此陋習。此外，書中對中藥炮制，制劑亦有許多論述；記錄了用昇華法精制砒霜，用結晶法精制芒硝等。 元代朱丹溪所著《本草衍義補遺》就是受該書影響而作，如山楂止血之說……,基層醫(yī)院開展臨床藥學路徑與方法 每個醫(yī)院的開展臨床藥學，必須要有自己的特點或優(yōu)勢，自己特色和突破口。切忌完

48、全照搬兄弟醫(yī)院的模式。眉山市中醫(yī)院藥學部臨床藥學室以“中藥品種鋰論與中醫(yī)臨床用葯” 為核心的中藥基本理論為中藥臨床藥學的研究方向。,正視現(xiàn)實，結合醫(yī)院實際，認真讀點書，從基礎做起.“從現(xiàn)在做起，從每個人，從每一味中藥做起，從每一處方做起，從治療每一個病人做起，堅守合理用藥原則”.,解決兩個問題： 領導決策層重視，做出成績，展示臨床中藥學人員的價值： 1.解決中藥學人員自卑感，與時俱進，突破“不被重視”圈子。 2.解

49、決中醫(yī)臨床工作的實際問題，求得醫(yī)、護、患人員的認可和支持。亦就是求得社會的認可。,腳踏實地，認真學習， 結合臨床，做出成績. 1.強化臨床中藥學理論學習，補充學習中醫(yī)臨床醫(yī)藥知識。 2.收集中藥、化學藥臨床藥學信息為我所用。 3.結合醫(yī)院具體情況，對中藥處方和中醫(yī)病歷進行用藥分析。 4.醫(yī)院典型個案（包括：病案討論，醫(yī)療糾紛病案，急危重以及死亡病案）的回顧性學習和藥物研究 5.國家有關法律法規(guī)（藥學領域）,深入病房，

50、走近臨床；講究方法，注重實效.1.深入臨床，參加查房 目前絕大多數(shù)醫(yī)院及臨床藥師所開展的臨床藥學工作只是皮毛，如是處方點評、不良反應上報、抗菌藥物管理等。 如果沒有進入病房，沒有接觸患者，沒有和臨床醫(yī)生溝通，沒有深入護士工作站，就根本算不上是真正意義上的臨床藥師，也就開展不好真正意義上臨床藥學工作。,2.慮心向臨床醫(yī)生、護士學習，認 真細致查找問題。 要深入臨床，靣對患者；把醫(yī)生、護士當成老師，善于和臨床醫(yī)生、護士

51、、患者交流；緊密團結，各謀其責，為患者提供最專業(yè)的臨床藥學服務。,3.發(fā)現(xiàn)問題，認真討論，提出建議. 熟悉業(yè)務，精明能干，謙虛謹慎。注意“痕跡管理”， 每做一件亊均要有記錄，這對臨床藥師工作至關重要。（因為詳實的工作記錄不僅僅是對臨床藥師工作的印證，同時還可以作為以后科研參考的資料；其次，面對醫(yī)師、護士、患者的咨詢應提供詳實的反饋。還要注意提出藥師自已的意見外，還必須附上依據(jù)的文獻來源，并提供書面文書）。,4.階段總結，找出

52、問題，制定學習方法. 注意選擇適宜科室，適宜病種，適宜人群；適宜處方，適宜藥物，以縮小臨床藥師工作服務范圍，逐步取得工作經(jīng)驗，如針對單病種，急、危重患者的監(jiān)護等。,臨床藥學的深入與藥師的應對技能 1.參與全院質(zhì)控監(jiān)測. 2.藥療護理與患者用藥導向. 3.與醫(yī)生溝通，與護士溝通，與患者溝通. 4.臨床藥學情報，新藥與臨床. 5.應對臨床藥學技能的學習.,繼續(xù)教育學習，知識更新，豐富臨床藥學知識，提練和設計科

53、研課題 1.注意知識更新，邊緣學科對臨床藥學的滲透和影響。如：生物富集理論與用藥安全，藥物名稱書寫與用藥安全，中葯飲片質(zhì)量、規(guī)格與用藥安全，葯物貯藏與用藥安全，藥物相互作用與用藥安全，飲食習慣與用藥安全等 2.設計中醫(yī)臨床藥學科研課題。 3.總結中醫(yī)藥傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代科學的切入點。,臨床藥師制與臨床藥學工作法律依據(jù) ■《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部，中醫(yī)藥管理局，2002：24號文件） ■《處方管理辦法》（衛(wèi)生部，2

54、004.8） ■《四川省醫(yī)療機構臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生廳：2005：6號文件） ■國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函[2013]91號. ■二級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學工作 ■. . . . . .,臨床藥學工作的宗旨： 1.最合理的藥物劑型，合理的給藥途徑、最適宜的給藥時間，給病人最合理的藥療方法。 2.研究鑒別和解決藥物不良反應，藥物間相互作用，并最大程度防范其不良反應。（中醫(yī)用藥在這方面是做得最好的：藥物的相互作用

55、、七情） 3.為醫(yī)師、患者提供合理用藥、藥學咨詢、最大限度發(fā)揮藥效，降低不良反應。 4.確?；颊哂盟幇踩?，有效藥物治療，體現(xiàn)最低的治療成本。,臨床藥學的核心：“合理用藥”合理：基于客觀、科學知識的理性與高層次的思維過程，反對經(jīng)驗至上與感情用事，言不符實。用藥：一個完整的鏈系過程；正確的診斷，對癥下藥，正確的開寫處方（包括醫(yī)囑），妥善的調(diào)配，病人遵從醫(yī)囑，負責任地隨訪治療結果。合理用藥：以當代系統(tǒng)的醫(yī)學、藥學、藥療護理學

56、、管理學等知識，明智地使用藥物，以符合安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)囊?。用藥系統(tǒng)：為保證合理用藥，使醫(yī)、藥、護、管理者、患者和其監(jiān)護人在各自職責范圍內(nèi)參加藥物使用的完整流程，形成體系鏈。不合理用藥：違反合理用藥要求的表現(xiàn)。,# 中藥處方點評：中藥審方，是指中藥師在配方操作之前對中藥處方所寫的各項內(nèi)容進行全面認真審閱核準的過程。它是中藥調(diào)劑工作的首要環(huán)節(jié)，是提高配方質(zhì)量，保證患者用藥安全有效的關鍵。中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學的重要組成部分，

57、是最基礎的中醫(yī)臨床藥學工作.,處方點評的思路與處方審核基本相同，只有事前與事后的區(qū)別，可能點評人員職稱還存在差別。(即職稱同比效應問題),《處方管理辦法》規(guī)定，藥學專業(yè)技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核，更加明確 了藥師的職責和義務。因此，審方人員必須認真仔細、嚴格慎重地審核處方，審方時除看清處方的姓名、年齡、性別、婚否、臨床診斷等內(nèi)容外，還必須對藥名、用量用法、辨證用藥、 因人用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、有毒中藥等內(nèi)容的適宜性進行

58、審核。,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，除單張門急診處方超過五種藥品的；抗菌藥 與某些特殊管理藥品及超常處方等少數(shù)不適應外，處方點評的結果大部分內(nèi)容適應對中藥飲片處方點評，關鍵需要高水平的中藥主管藥師參與、審核藥名的適宜性。主要是審核藥名是否規(guī)范，是否有筆誤，相近似的藥名是否清楚正確，有無重味等問題。 特別是處方臨床診斷與用葯是否相宜等. 如處方案例1.,劉 x x 干部 男 45歲 No:xxxx

59、xxx 臨床診斷：腎虛腰痛、頭暈、耳鳴，伴有小便淋澀。 血壓 90／60毫米汞柱 治則：滋補肝腎陰虛，強腰通利。 R：地黃20g 山茱萸12g，枸杞15g，甘草8g， 杜仲15g，狗脊2Og，寄生2Og，丹皮10g，車前草20g，黃芪30g。 醫(yī)囑：水煎服，口服3次，每次200毫升，溫服。 醫(yī)師：xxx,審方: 1.本處方為左歸飲加味而成。 2.處方中所有藥物均未注明“角住”。 3.按《醫(yī)院

60、中藥飲片管理規(guī)范》規(guī)定，未注明“生品”者，一律給付炮制品。因此，藥房調(diào)配時，對其中杜仲，黃芪，甘草調(diào)配時均應付給炮制品，即鹽炙杜仲，蜜炙黃芪，蜜炙甘草。,處方用藥分析與點評： 1.以病情分析及醫(yī)生用藥意圖，對杜仲、黃芪、甘草應付生品為宜。 2.杜仲、生品補肝腎，壯筋骨，鹽制或炒制后，意在增強入腎功能，而臨床療效偏于降血壓(肝陽上亢)。經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究證實，炒杜仲、鹽制杜仲的降血壓作用較生品增強1~4倍。而該患者并無高血壓

61、癥狀。而實際血壓偏低。用生杜仲為宜,3.生黃芪.有補氣固表，利尿作用，而炙黃芪則偏于補中益氣，健脾胃、生血。該患者小便不利，因此用生黃芪為宜。 4.生甘草. 味甘、性平，擅長于清熱解毒，固肺止咳，專利小便。炙甘草. 味甘、性溫，補脾益氣，復脈，該患者用生甘草為宜。,枸杞、枸杞子.是相同基原、不同入藥部位的兩種藥。枸杞，又名地仙苗、枸杞苗。性涼，味苦、甘。清熱、止渴，祛風明目，亦有補虛益精之功。古人用于養(yǎng)身滋補之“枸杞膏”， 既以枸杞全

62、珠（包括地下根和果實熬煉而成）。枸杞子是其成熟果實。性平，味甘。滋腎、潤肺、補肝、明目、補血等。用于治療肝腎陰虧，腰膝酸軟，頭暈目眩，虛勞咳嗽，消渴，遺精等。,地黃.有生地黃和熟地黃之分；生地黃又有鮮地黃和干地黃之分。現(xiàn)時生地黃即指干地黃而言。垓處方中書寫地黃表述不清，給調(diào)配造成困難。 藥師職責：藥師應和處方醫(yī)師溝通，建議醫(yī)師在藥品名稱前加“角注”，準確表達用藥意圖，并標示要求調(diào)配時應付品和規(guī)格要求。,處方案例2. 門診號：01

63、0909010802 2013-09-27 劉 X X 男 63歲 干部 臨床診斷：腸覃（tan） R：獨身活血片 0.4 X 5盒 sig. 1.2 g tid 處方醫(yī)師：x x x,審方: 1.臨床診斷錯誤. 該患者為一男性老年患者，診斷為婦人專有疾病實為不應該。 2.臨床診斷與用藥不符

64、,用藥分析： 1.臨床診斷“腸覃”。腸覃病名，多因氣滯痰濁停聚女性卵巢所致。是一種婦人下腹部長有腫物，而月經(jīng)又能按時來潮的病證，類似卵巢囊腫，多因氣阻血瘀，癖結所致。以子宮旁少腹內(nèi)圓滑柔韌的腫塊一般不影響月經(jīng)為主要表現(xiàn)的婦科疾病。,《靈樞·水脹》篇：“腸覃，寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相博，氣不得營，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其

65、侯也?！敝我斯陨⒑袣饣钛?。用桂枝茯苓丸或香棱丸等治療,香棱丸（《濟生方》：丁香、木香、三棱、莪術、青皮、川棟子、小茴香、枳殼） 2.獨身活血片，屬現(xiàn)代部頒標準，主含成分：三七、香附、當歸、延胡索、雞血藤、大黃、甘草等。具有活血消腫，理氣止痛作用，用于跌打損傷，瘀血腫脹及氣滯血瘀所致的痛經(jīng)。《用藥須知》指出：①非外傷所致瘀血腫脹和瘀血氣滯所致病人不宜使用。,3.該患者為一男性老年患者，診斷為婦人專有疾病實為不應該。 4.

66、該處方臨床診斷與用藥不符：為不合理使用中成藥。 5.臨床藥師及時與臨床醫(yī)生溝通. . . . . .,處方案例3. 43372# 2012-06-05 袁 x x 女 71歲 臨床診斷：肺氣腫（肺腎不足） R：法夏15g 陳皮12g 地龍10g 黨參20g 茯苓15g 生地20g 白術20g 款冬花20g 川貝母6g(沖服) 牡蠣30g 僵

67、蠶10g 瓜蔞皮20g 炙黃芪30g 枝子10g 甘草6g 3劑（6日服完，一日3次，水煎服） 醫(yī)師：x x x,審方與處方用藥分析： 1.臨床診斷不科學① 中醫(yī)無肺氣腫之說;中、西倒置。② 肺氣腫應屬中醫(yī)肺脹范疇，正確臨床診斷應為： 肺脹-肺腎不足。③ 中醫(yī)處方應寫出中醫(yī)臨床診斷為宜。 2.處方藥名書寫不規(guī)范，國家中管局和藥監(jiān)局已明文規(guī)定.如：生地有鮮生地和干地

68、黃之分，正確書寫應為：生地黃。法夏應書寫為法半夏。梔不不是枝子，處方中應使用梔不為宜 3.一日3次，水煎服：一日3次，服多少？是溫服還是涼服。藥師意見,臨床醫(yī)師僅作參考。,處方案例4.. 43298# 2013-06-04 唐 x x 男 87歲 臨床診斷：心火偏亢 R：丹參30g 法半夏18g 生地黃30g 首烏藤30g 黃芩15g 黃連15g 黃柏15g