月中醫(yī)婦科學(xué)痛經(jīng)

1、中醫(yī)學(xué)-痛經(jīng),主講：邱偉 2015-12-20,目的要求1·掌握痛經(jīng)的定義、辯證要點(diǎn)及辨證論治。2·掌握痛經(jīng)的應(yīng)急處理。3·熟悉痛經(jīng)的病因病機(jī)。,痛經(jīng),一、定 義,若在經(jīng)前或經(jīng)后第一、第二天，小腹輕微脹痛，不影響工作、生活者不屬病態(tài)。,沿革,最早見(jiàn)于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)。”《諸病源侯論》“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷

2、之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！?《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者實(shí)?！?,二、病因病機(jī),,氣滯血瘀,感受寒邪過(guò)食生冷冒雨涉水久居陰濕,素性抑郁憤怒傷肝,,寒凝血瘀,,,邪伏沖任,,經(jīng)前經(jīng)期,氣血下注,沖任不暢胞脈

3、壅滯,,不通則痛,痛經(jīng),經(jīng)后,經(jīng)水外泄,沖任暫通,,通則不痛,痛經(jīng)緩解,素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)感受濕熱,,濕熱瘀阻,,,,,,,,,,,,,,,稟賦素弱多產(chǎn)房勞,脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后,,,腎氣虧損,氣血虛弱,,,沖任不足,,經(jīng)后,胞脈失養(yǎng)沖任更虛,,不榮而痛,痛經(jīng),經(jīng)前,沖任氣血漸充,,榮則不痛,痛經(jīng)緩解,氣血外泄子宮暫虛,氣血下注,,,,,,,,,,,西醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。而中醫(yī)傳統(tǒng)的病名概念是

4、概括了原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。本節(jié)主要論述原發(fā)性痛經(jīng)的病因和治療。,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系,原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，是指生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變者。發(fā)病以青少年女性多見(jiàn)。,原發(fā)性痛經(jīng),繼發(fā)性痛經(jīng)是指由于盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等引起的痛經(jīng)。其中以子宮內(nèi)膜異位癥多見(jiàn)。常見(jiàn)于育齡期婦女。,繼發(fā)性痛經(jīng),（一）病史： 有伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛為主證的病史，或經(jīng)量異常、

5、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎等病史。,三、診斷要點(diǎn),（二）臨床表現(xiàn),腹痛多發(fā)生在經(jīng)前1～2天，行經(jīng)第1天達(dá)高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴(yán)重者可放射到腰骶部、肛門(mén)、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至可見(jiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。但不伴有腹肌緊張或反跳痛。少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1～2天開(kāi)始覺(jué)腹痛或腰腹痛者。,（三）檢查-婦科檢查,功能性痛經(jīng)盆腔器官無(wú)器質(zhì)性病變，器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位證有陽(yáng)性體征。,（三）檢查-輔助檢查

6、,B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影等檢查有助于明確痛經(jīng)原因。,（一）異位妊娠 當(dāng)痛經(jīng)同時(shí)伴有月經(jīng)后期時(shí)，則與異位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。 異位妊娠多有停經(jīng)史，有妊娠臨床表現(xiàn)，B超檢查宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，HCG陽(yáng)性。異位妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；內(nèi)出血嚴(yán)重時(shí)，患者有暈厥、休克和血色素下降。 痛經(jīng)雖有小腹痛及陰道流血，但無(wú)妊娠臨床表現(xiàn)。,,四、鑒別診斷

7、,（二）與急性闌尾炎（腸癰腹痛）相鑒別 正值經(jīng)期急性發(fā)作的腸癰腹痛，可與痛經(jīng)混淆。 腸癰腹痛常為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。婦科檢查、血液分析等可作鑒別。,（三）胎動(dòng)不安,胎動(dòng)不安患者陰道出血伴有腹痛時(shí)，應(yīng)與痛經(jīng)伴月經(jīng)后期相鑒別。 胎動(dòng)不安有停經(jīng)史和妊娠臨床表現(xiàn)，小腹痛輕、陰道出血量少于經(jīng)量，可有腰酸、小腹下墜感。HCG陽(yáng)性；B超檢查可見(jiàn)孕囊在宮腔內(nèi)，胚

8、胎發(fā)育與停經(jīng)天數(shù)相符。 痛經(jīng)的腹痛較明顯，出血量較多如月經(jīng)量，且無(wú)妊娠臨床表現(xiàn)。,（四）墮胎、小產(chǎn),,墮胎、小產(chǎn)有腹痛較劇和陰道出血與痛經(jīng)相似。 墮胎、小產(chǎn)有停經(jīng)史、妊娠臨床表現(xiàn)，小腹痛呈陣發(fā)性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見(jiàn)胚胎物排出。婦科檢查宮體增大、宮口開(kāi)大或?qū)m口有組織物堵塞；或胚胎排出后，子宮大小接近正常。 痛經(jīng)無(wú)妊娠臨床表現(xiàn)。,（五

9、）與黃體破裂的腹痛鑒別,黃體多發(fā)生在經(jīng)前即黃體期晚期，若伴有陰道出血時(shí)易與痛經(jīng)混淆。 黃體破裂多突然發(fā)生下腹疼痛，呈絞痛樣；婦科檢查時(shí)一側(cè)附件有壓痛，B超可見(jiàn)一側(cè)附件有低無(wú)聲區(qū)，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要時(shí)可行MRI 、CT檢查。,,本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時(shí)應(yīng)辨識(shí)腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)以及疼痛的程度。,五、辨證論治,根據(jù)疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血 痛在少腹一側(cè)或雙側(cè)——病

10、在肝，多屬氣滯 痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關(guān)——病在腎 痛及腰脊——病在腎 痛在滿下腹——病在脾,根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間辨虛、實(shí) 經(jīng)前或經(jīng)行初期疼痛——實(shí)證 月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛——虛證,,,（一）辨證要點(diǎn),詳查疼痛的性質(zhì)、程度是本病辨證的重要內(nèi)容 掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按——實(shí)證 隱痛、墜痛、喜揉喜按——虛證 灼痛得熱反劇——熱證 冷痛得熱減輕——寒證

11、 痛甚于脹，持續(xù)作痛——血瘀 脹甚于痛，時(shí)痛時(shí)止——?dú)鉁R床上痛經(jīng)以實(shí)證居多，虛證較少。,,本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主 ，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。 治療分兩步：經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)，及時(shí)控制緩解疼痛平時(shí)辨證求因而治本,（二）治療原則,主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量 少，行

12、而 不暢，血色紫黯有塊 ，塊下則痛減 兼癥：氣滯血瘀證治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）或痛經(jīng)方 紅花 桃仁 赤芍 川芎 當(dāng)歸 丹皮 烏藥 枳殼 香附 甘草 五靈脂 延胡索 （桃四枳胡，藥五丹附）,（三）分型治療——?dú)鉁?,主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減 ； 月經(jīng)或見(jiàn)推后，量少，經(jīng)色黯兼癥

13、：寒實(shí)證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》） 或溫經(jīng)散寒湯。 肉桂 小茴香 干姜 當(dāng)歸 川芎 赤芍蒲黃 五靈脂 延胡索 沒(méi)藥 （三笑逐瘀湯，桂元姜沒(méi)香）,三、分型治療——寒凝血瘀,,主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼 熱感，或痛連 腰骶，或平時(shí)小腹疼痛，經(jīng)前加劇。兼癥：經(jīng)血量多或經(jīng)期長(zhǎng)，色黯紅，質(zhì)稠或夾較

14、多黏液；素帶 下量多，色黃質(zhì)稠有臭味 + 濕熱瘀阻證治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車(chē)前子、苡仁、 敗醬草或銀甲丸。 生地 當(dāng)歸 川芎 白芍 桃仁 紅花 牡丹皮 黃連 香附 莪術(shù) 延胡索（清熱調(diào)血湯，桃四黃丹莪元香）,三、分型治療——濕熱瘀阻,加減：痛連腰骶加續(xù)斷、狗脊、秦艽清熱除濕止痛。經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)者，加

15、地榆、槐花、黃芩、馬齒莧以清熱涼血。帶下異常者，加黃柏、土茯苓等以清熱燥濕止帶。,主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部 空墜不適；兼癥：月經(jīng)量少，色淡、質(zhì)清稀+ 氣血虛證治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）黨參 黃芪 熟地 當(dāng)歸 川芎 生地,三、分型治療——?dú)庋撊?方歌：參芪四物湯,加減：可酌加雞血藤、桂枝、艾葉、炙甘草養(yǎng)血緩急止痛。伴腰酸菟絲子、杜仲補(bǔ)

16、腎壯腰。,主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛兼癥：經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀薄+ 腎氣虧損證治法：補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血止痛 方藥：益腎調(diào)經(jīng)湯（《中醫(yī)婦科治療學(xué)》） 或調(diào)肝湯（《傅青主女科》） 巴戟天 杜仲 續(xù)斷 烏藥 艾

17、葉 當(dāng)歸 熟地 白芍 益母草,三、分型治療——腎氣虧損,方歌：歸地芍仲益母草，艾藥巴戟與續(xù)斷,巴戟天、杜仲、續(xù)斷——補(bǔ)腎壯腰、強(qiáng)筋止痛。烏藥——溫腎散寒。艾葉——溫經(jīng)暖官。熟地、白芍——滋陰養(yǎng)血。益母草——活血調(diào)經(jīng)。腎氣實(shí)、筋骨堅(jiān)，陰血充沛，子宮、沖任得以濡養(yǎng)則疼痛自止。加減： 腰骶酸痛，加菟絲子、桑寄生。經(jīng)血量少、色黯，加鹿角膠、山茱萸、淫羊藿

18、。耳鳴、健忘失眠酌加枸杞子、制何首烏、酸棗仁、柏子仁。夜尿多，小便清長(zhǎng)者，加桑螵蛸、補(bǔ)骨脂。,急癥處理,1、田七痛經(jīng)膠囊 3~6粒 Tid。（ 蒲黃0. 275g，醋炒五靈脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香O.2g，冰片0. 025.每小瓶2g藥粉或每克藥粉分裝膠囊3粒。日服3次，每服2g。）2、痛經(jīng)丸 6～9克，日1～2次，臨經(jīng)時(shí)服用。3、麝香痛經(jīng)膏 穴位外貼，取穴：氣海、子宮、三陰交或腹部痛點(diǎn)敷

19、貼，每次選1~2穴，每穴一片，1～3天更換。,4、阿托品、654－2等解痙劑肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制劑入布洛芬（芬必得）400mg ，每日4 次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。5、針灸 體針： 足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、中極、地機(jī) 耳針：子宮、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、腎上腺等。,轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 功能性痛經(jīng)預(yù)后良好預(yù)防與調(diào)護(hù) 1、注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，減少痛經(jīng)發(fā)