支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥及防治

1、概述,呼吸內(nèi)鏡是診斷與治療呼吸系統(tǒng)疾病最常用、也是最重要的工具，熟練掌握呼吸內(nèi)鏡技術(shù)是成為一名合格的呼吸?？埔皇赖谋貍錀l件。支氣管鏡是臨床上最常用的呼吸內(nèi)鏡。,適應(yīng)癥,1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查

2、明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。4．不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經(jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。7．肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。,適應(yīng)癥,8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，

3、支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。10．機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。12. 選擇某肺葉或肺段的碘油或碘水造影。13. 治療方面的運(yùn)用：取異物、腫瘤及支氣管結(jié)核的治療（電凝、電切、APC、微波、激光、腔內(nèi)近距離放療、冷凍、光動(dòng)力）、支架植入、全肺灌洗、球囊擴(kuò)張、支氣管

4、熱成形術(shù)、引導(dǎo)困難氣管插管、注藥等、肺減容量術(shù)等。,禁忌癥,1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。 3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。 5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。 6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易

5、導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。 7．疑有主動(dòng)脈瘤。 8．多發(fā)性肺大皰。 9．全身情況極度衰竭。,告知及知情同意,檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。 檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。 檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。,術(shù)前準(zhǔn)備,檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。每位患者必須拍攝X線正和(或

6、)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。 支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。 阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。 對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。,特殊患者的處理,1．對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1，<40％預(yù)計(jì)值和(或)SaO：&l

7、t;93％]，應(yīng)測定動(dòng)脈血?dú)狻?2．COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。 3．吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)升高動(dòng)脈血CO：濃度，因此對(duì)于支氣管鏡檢查前動(dòng)脈血C02濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時(shí)應(yīng)格外小心。4．心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。5．脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。6．有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查

8、，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測血小板計(jì)數(shù)和(或)凝血酶原時(shí)間(Pr)。7．對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3 d，或用小劑量維生素K拮抗。8．極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR)降至2．5以下。,鎮(zhèn)靜和麻醉,如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2．5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為內(nèi)鏡操作中

9、清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。具體用法：(1)60歲以下患者的初始劑量為2.5mg，在操作開始前5—10min給藥，藥物約在注射后的2min起效；(2)給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為1 mg／30 s；(3)如果操作時(shí)間長，必要時(shí)可追加1 mg，但總量不宜超過5 mg；(4)年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對(duì)這些患者初始劑量應(yīng)減為1—1.5mg，也在操作前5—10 min給藥；根據(jù)需要可追加0.5～1 mg，

10、但總量不宜超過3.5mg。行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時(shí)，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2 mg／kg (按體重 70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過29 m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。,術(shù)前準(zhǔn)備,按醫(yī)療操作規(guī)則認(rèn)真準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察和操

11、作，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)前向患者講明此項(xiàng)檢查的目的、意義、安全性。并簡要介紹檢查方法的程序和要點(diǎn)以及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，消除顧慮取得患者的合作。要詳細(xì)了解病員的病史、體格檢查、血?dú)夥治?、肺功能的情況。要了解病員有無精神異常。對(duì)精神異常不能合作者，最好不進(jìn)行檢查。若十分必要時(shí)須考慮全身麻醉。每個(gè)病員做此項(xiàng)檢查/治療時(shí)都要給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn) 行心電監(jiān)護(hù)。在操作過程中嚴(yán)密觀察病員的生命體征的變化。準(zhǔn)備好搶救用物

12、 簡易呼吸器、氣管插管、負(fù)壓吸引器、氧氣裝 置以及搶救藥物：腎上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)。如發(fā)生危機(jī)生命的并發(fā)癥 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施；如心外按壓、氣管插管、電除顫、緊急輸血等。,術(shù)中監(jiān)護(hù),應(yīng)監(jiān)測患者的氧飽和度。 所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90％以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的

13、發(fā)生。 檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)不必常規(guī)應(yīng)用，但對(duì)于有嚴(yán)重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護(hù)士。 支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。,診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。對(duì)于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。對(duì)于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)

14、用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到80％。彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)時(shí)，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時(shí)，應(yīng)考慮在X線透視下進(jìn)行。對(duì)彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4—6塊標(biāo)本。,術(shù)后處理,部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。 一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。對(duì)于行

15、TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB的高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)

16、后感染進(jìn)行鑒別。,并發(fā)癥,麻藥過敏鼻出血喉頭水腫氣道痙攣出血低氧血癥心臟并發(fā)癥（心律失常）感染/發(fā)熱氣胸氣道穿孔氣道梗阻氣管食管瘺結(jié)核播散腫瘤種植、播散死亡,并發(fā)癥-麻醉藥物過敏,臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、面色蒼白、血壓下降、心律紊亂、虛弱無力、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙孿等。最常用的局部麻醉藥是利多卡因。防治方法:為減輕受檢者的恐懼心理，應(yīng)做好相應(yīng)解釋。麻醉過程中，應(yīng)密切觀

17、察受檢者。若出現(xiàn)麻醉藥過敏反應(yīng)，應(yīng)按藥物過敏處理，如給氧、腎上腺素、地塞米松的靜脈注射，并觀察病情取消支氣管鏡檢查。,并發(fā)癥-鼻出血,一般見于鼻腔狹窄的患者。經(jīng)鼻進(jìn)鏡時(shí)過于暴力或過度用力。防治：動(dòng)作輕柔、循腔進(jìn)鏡，選擇較大的鼻道進(jìn)鏡；必要時(shí)經(jīng)口進(jìn)鏡。,并發(fā)癥-喉頭水腫、痙攣,常出現(xiàn)在支氣管鏡局部麻醉不滿意，操作粗暴或患者過度恐懼緊張等條件下，為時(shí)短暫。表現(xiàn)：明顯呼吸困難、缺氧。防治：情況不嚴(yán)重，可通過支氣管鏡抽吸孔加注侵潤麻醉藥

18、2%利多卡因；若癥狀明顯，應(yīng)立即將支氣管鏡拔除讓患者休息，并加大給氧量，以改善缺氧狀態(tài)；根據(jù)患者的情況，酌情給予地塞米松。,并發(fā)癥-支氣管痙攣,支氣管鏡檢查過程中對(duì)氣道的刺激，有可能誘發(fā)廣泛性的細(xì)支氣管痙攣。有哮喘病史者，無論有無癥狀，在行支氣管鏡前，均宜給甲潑尼龍、氨茶堿或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑預(yù)防。在行支氣管鏡中，若出現(xiàn)哮喘癥狀應(yīng)立即停止檢查。根據(jù)病情給予吸氧、靜注地塞米松/甲潑尼龍、霧化支氣管擴(kuò)張劑及布地奈德鼻等治療；直至

19、癥狀消失。,并發(fā)癥-出血,最常見的并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 防治方法:有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)，僅行普通纖維支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)查血小板計(jì)數(shù)和/或凝血酶原時(shí)間。對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素拮抗。對(duì)于擬行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在檢查前檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。支氣管鏡前 ，患者應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)和凝血機(jī)制等檢查。特別在病史

20、詢問中有出血性疾病史者。 若系咯血，需行支氣管鏡檢查者，應(yīng)在咯血控制后7天進(jìn)行。要求支氣管鏡操作者動(dòng)作應(yīng)輕巧。 對(duì)病灶進(jìn)行病理組織活檢前 應(yīng)先通過支氣管鏡注入1: 10000/20000濃度的腎上腺素溶液，使局部病灶血管收縮，取標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開血管。,并發(fā)癥-出血時(shí)處理,活檢時(shí)一旦支氣管鏡下有明顯出血應(yīng)利用支氣管鏡的抽吸孔向內(nèi)注入4 ℃的冷生理鹽水做局部灌洗與抽吸，最后再次注入腎上腺素溶液多能控制。出血量多，則讓患者向出血側(cè)臥

21、位，以防血液流向?qū)?cè)支氣管和預(yù)防出血性窒息。反復(fù)抽吸滲出的積血，同事配合注入4℃的冷生理鹽水反復(fù)灌洗。經(jīng)支氣管鏡注入注射血凝酶。出血多時(shí)，可用支氣管鏡鏡頭壓迫；球囊堵塞病變部位。對(duì)出血量較多的患者，應(yīng)予以經(jīng)脈注入止血藥如腦垂體后葉素等并暫留觀察。必要時(shí)可行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。,并發(fā)癥-低氧血癥,機(jī)制：通氣血流比例失調(diào)和鎮(zhèn)靜后通氣量下降可導(dǎo)致低氧血癥。通氣/血流比例失調(diào)可能由支氣管鏡阻塞局部支氣管和抽吸，加上麻醉藥物或灌洗液進(jìn)入肺泡

22、所致。防治方法:對(duì)靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓低于30mmHg以下的患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能縮短檢查時(shí)間；對(duì)有心肺功能障礙患者應(yīng)作心電圖和血氧飽和度監(jiān)測；對(duì)肺功能較差的患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑；檢查期間給予吸氧；缺氧發(fā)紺明顯，應(yīng)立即終止檢查并給氧至缺氧狀態(tài)改善。,并發(fā)癥-心律失常,主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、室性期前收縮、室上性心動(dòng)過速、房性期前收縮，甚至心臟驟停。原因可能與支氣管鏡檢查時(shí)麻醉不充分，患者精神過

23、度緊張，缺氧，支氣管鏡檢查操作刺激過于強(qiáng)烈等因素有關(guān)防治方法:一般應(yīng)詢問患者有無心臟史，術(shù)前心電圖檢查。保持患者的情緒穩(wěn)定，操作者動(dòng)作應(yīng)輕巧，檢查時(shí)間不宜過長。既往有心律失常病史者，最好給予預(yù)防心律失常藥物，并在給氧的條件下進(jìn)行。對(duì)年齡較大的患者，在支氣管鏡檢查過程中持續(xù)給氧，并且操作時(shí)間亦不宜過長。,并發(fā)癥-感染/發(fā)熱,防治方法:每次檢查前、后應(yīng)嚴(yán)格消毒纖維支氣管鏡，對(duì)有肺部感染的患者，檢查前、后均應(yīng)用抗生素治療，對(duì)發(fā)熱38℃

24、以上者，最好等體溫下降，肺部炎癥控制后再行纖維支氣管鏡檢查。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)查胸片及予以抗生素治療。,并發(fā)癥-氣胸,見于支氣管鏡下行肺組織活檢時(shí)或活檢后發(fā)生。主要是活檢時(shí)，損傷臟層胸膜所致。表現(xiàn)：胸痛或呼吸困難、缺氧等。預(yù)防的方法：嚴(yán)格掌握操作規(guī)程、適應(yīng)癥和禁忌癥，在具體鉗取肺組織時(shí)，若患者訴該部位胸痛時(shí)，應(yīng)立即松開鉗子，另行選擇部位活檢。術(shù)者應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的胸痛高度重視。術(shù)后即應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體檢，必要時(shí)行胸