抗菌藥物的評價與遴選

1、抗菌藥物的評價與遴選,安岳縣人民醫(yī)院藥劑科：鄧家斌,2,抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動2011-2013年列為第一輪整治年,3,整治活動目標(biāo),1、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理； 2、優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)； 3、提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平； 4、規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用； 5、有效遏制細(xì)菌耐藥 。,4,整治重點(diǎn)內(nèi)容（2013年達(dá)標(biāo)）,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超60%；2、門診患者抗菌藥物處方比例不超20%3、抗菌

2、藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；4、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,5,抗菌藥物使用強(qiáng)度(Antibiotics Us Density．AUD),以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)(即DDD/100人天)表示 ?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）*100/（同期

3、收治患者人天數(shù)） 如：頭噻，DDD為4.0g/d，患者給藥4.0g/d，強(qiáng)度為1；患者給藥6.0g/d，強(qiáng)度為1.5；如再合用GM8Wu，則強(qiáng)度為2.5。,6,部分來源于全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng),國內(nèi)外使用強(qiáng)度比較,,7,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌；2、并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。3、一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗(yàn)

4、結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對性目標(biāo)治療。4、目標(biāo)治療應(yīng)盡量選擇窄譜抗菌藥物，避免對體內(nèi)正常菌群的干擾。5、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)正確選擇用藥 。 ——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則,8,,,大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可酰胺抗菌藥物的評價與遴選,抗真菌藥物的評價與遴選,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的評價與遴選,提 要,氟喹諾酮類抗菌藥物的評價與遴選,糖肽類

5、、噁唑烷酮類和磷霉素類抗菌藥物的評價與遴選,9,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類,青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類青霉烯類氧頭孢烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類,10,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性,結(jié)構(gòu)上均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥,為臨床最為常用的一類抗菌藥物,11,特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)，對G+菌為目前

6、抗菌藥物最強(qiáng)者；除過敏反應(yīng)率高外，毒性低，為兒科首選。新品種抗菌譜廣、價廉青霉素G大劑量CSF濃度高,青霉素類penecillins,青霉烷,12,青霉素類分類,*注：1，非限制類，2，限制類，3，特殊應(yīng)用類,13,不耐酶青霉素,青霉素G：,,首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱,不良反應(yīng),主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不

7、良反應(yīng)發(fā)生率低,臨床適應(yīng)證：,對鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）,14,例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療,常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：,?首選青霉素?可選一代頭孢菌素?阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高?避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥?盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生,15,不耐酶青霉素,青霉素V：,

8、抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差 對胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60％ 每日1-2g，分4次口服,芐星青霉素,為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長效青霉素用于風(fēng)濕熱的預(yù)防,16,耐酶青霉素,常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：,對甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性對表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對其耐藥，MRSA對其耐藥,臨床適應(yīng)證：

9、 敏感金葡菌所致的敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感 染等,建議：二級醫(yī)院備有一個品種,17,氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林,氨芐西林對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用指證,,,首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等,靜脈給藥劑量為每日4～12g，分3～

10、4 次，每日最高劑量不超過16g；,18,青霉素與氨芐西林的比較,19,阿莫西林：,作用強(qiáng)度 抗菌譜 +++ 肺炎鏈球菌、敏感葡球菌、腦膜炎雙球菌、 化膿性鏈球菌、糞球菌等需氧革蘭氏陽性菌 ++ 腸桿菌屬桿菌 、流感嗜血桿菌、淋球菌

11、 + 大腸埃桿菌、梅毒、螺旋體 — 銅綠假單胞菌、 志貨菌,20,阿莫西林：,主要分布 GSF 骨髓組織 排 泄廣泛分布于骨、心、膽汁

12、 + 60%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 及腹膜液等各種組織和體液抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度60～75％，成人口服劑量為每日1.5～4g，分3～4次治療敏感細(xì)菌不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的菌株所致的耳、鼻、喉感染、呼吸道感染和皮膚軟組織感染、尿路感染等傷寒、其他沙門菌感染和傷寒帶菌者 與克拉霉素和蘭索拉唑聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染與klw、氟氯西林組成復(fù)方制

13、劑使用。,21,抗假單胞菌青霉素,品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：,銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用,哌拉西林成人每日4～12g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨

14、床應(yīng)用少,建議：二級醫(yī)院備有哌拉西林,22,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,對鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證： 主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等 嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用,23,阿洛西林,對銅綠假單胞菌作用極強(qiáng)對大腸埃希、變性桿菌優(yōu)于哌拉西林對肺炎鏈球菌優(yōu)于青霉素對腸桿菌屬弱于慶大霉素

15、 美洛西林 對腸桿菌屬陰性菌有極強(qiáng)的抗菌活性，用于革蘭氏陰性菌中敏感菌所致的感染。,24,頭孢菌素類Cephalosporins,頭孢烯,第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒 第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服) 第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服） 第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅,25,各代頭

16、孢菌素特性比較,26,第一代頭孢菌素,特點(diǎn),品種,對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿等有活性 對ß-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF 對腎臟有一定毒性，不建議作為治療用藥。,頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢替唑、頭孢硫脒、頭孢羥氨芐（口服）,27,第一代頭孢菌素適應(yīng)證,頭孢唑啉 同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的

17、預(yù)防用藥頭孢氨芐 同第一代頭孢，但抗菌作用略差，用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉定 抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐頭孢硫脒 體外對腸球菌有抗菌活性,28,第二代頭孢菌素,對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性對ß-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕,特點(diǎn),頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服),品種,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔

18、、中樞感染,適應(yīng)證,29,頭孢呋辛：,作用強(qiáng)度 抗菌譜 +++ 肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌、化膿性鏈球菌、淋球菌 流感嗜血桿菌、大腸埃希·、克雷伯、奇異變形、 敏感葡球菌、沙門菌屬、志賀菌屬 ++

19、 厭氧菌（脆弱擬桿菌除外） — 不動桿菌、銅綠假單胞菌、 脆弱擬桿菌、腸球菌 難辨梭狀芽孢桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體 MRSA,30,頭孢呋辛：,主要分布 GSF 骨髓組織 排 泄廣泛分布于骨、心、

20、膽汁 炎癥時可治療 + 主要以原形隨尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 濃度 膽汁排泄 及腹膜液等各種組織和體液 中重度感染下呼吸道感染 泌尿系統(tǒng)感染腔內(nèi)感染，盆腔感染 敗血癥，腦膜炎，皮膚和軟組織感染。,31,第三代頭孢菌素,對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中

21、的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好對ß-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無腎毒性,頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）,特點(diǎn),品種：,32,頭孢噻肟鈉：,作用強(qiáng)度 抗菌譜 +++ 腸桿菌屬桿菌 、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

22、 腦膜炎雙球菌、化膿性鏈球菌、淋球菌 ++ 敏感葡球菌、厭氧菌（脆弱擬桿菌除外） + 銅綠假單胞菌、 脆弱擬桿菌腸球菌 — 腸桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、軍團(tuán)菌、支原體 衣原體、腸桿菌屬中耐本藥菌株,33,頭孢噻肟鈉：,主要分布 GSF 骨髓組織 排 泄廣泛分布

23、于骨、心、膽汁 炎癥時可透過 + 主要以原形隨尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 膽汁排泄 及腹膜液等各種組織和體液 用于敏感細(xì)菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、腦膜炎、敗血癥、腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、生殖道感染、骨和關(guān)節(jié)感染等。頭孢

24、噻肟可以作為嬰幼兒腦膜炎的選用藥物。,34,頭孢曲松鈉：,作用強(qiáng)度 抗 菌 譜 +++ 腸桿菌屬桿菌 、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 腦膜炎雙球菌、化膿性鏈球菌、淋球菌 ++ 敏感葡球菌、厭氧菌（脆弱擬桿菌除外） + 銅綠假單胞菌、 脆弱擬桿菌腸球菌 —

25、 腸桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、軍團(tuán)菌、支原體 衣原體、MRSA,35,主要分布 GSF 骨髓組織 排 泄廣泛分布于骨、心、膽汁 ++ + 50%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜

26、 40%原形膽汁排泄 及腹膜液等各種組織和體液適用于革蘭氏陽性菌所致的GSF預(yù)防用藥、感染。用于敏感菌感染的腦膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、淋病、肝膽感染、外科創(chuàng)傷，敗血癥及生殖器感染等。作為治療淋病的第一線藥物..,頭孢曲松鈉：,36,頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松Ceftrixone,對大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半

27、衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G－菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主適應(yīng)證：,敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,37,頭孢哌酮 ：,作用強(qiáng)度 抗菌譜 +++ 大腸埃希菌、腸桿菌屬桿菌 、肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬

28、 ++ 敏感葡球菌、腦膜炎雙球菌、化膿性鏈球菌、淋球菌 厭氧菌 + 腸桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、軍團(tuán)菌、支原體 衣原體 — 腸球菌、脆弱擬桿菌腸球菌,38,主要分布 GSF

29、 骨髓組織 排 泄廣泛分布于骨、心、膽汁 + 50%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 40%原形膽汁排泄 及腹膜液等各種組織和體液 敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、腹膜、胸膜、皮膚和軟組

30、織、骨和關(guān)節(jié)、五官等部位的感染，還可用于敗血癥和腦膜炎等。,頭孢哌酮 ：,39,頭孢他定 ：,作用強(qiáng)度 抗菌譜+++ 腸桿菌屬桿菌 、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌++ 肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌、化膿性鏈球菌、 厭氧菌— 腸桿菌

31、、難辨梭狀芽孢桿菌、軍團(tuán)菌、支原體 衣原體,40,主要分布 GSF 骨髓組織 排 泄廣泛分布于骨、心、膽汁 + + 80%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 及腹膜液等各種組織和體液 適

32、用于革蘭氏陰性菌所致的GSF感染。對綠膿桿菌作用較強(qiáng)。用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、胃腸道、膽道及腹部感染，以及嚴(yán)重感染如敗血癥、菌血癥、腹膜炎等疾病。,頭孢他定,41,頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime,對革蘭陽性菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮,對ß-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差 約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高 可致出血等不良反應(yīng),適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如

33、醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎,42,第四代頭孢菌素,特點(diǎn)：,適應(yīng)證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少致難治性感染；耐藥肺鏈炎球菌感染,對G－菌作用強(qiáng)，對腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng),對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量,與三代頭孢相比抗菌譜更廣,品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定,43,頭孢吡肟的適應(yīng)癥,產(chǎn)AmpC酶菌所致的

34、院內(nèi)感染部分ESBL菌所致的院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗(yàn)治療如疑有需氧菌和厭氧菌所致的混合感染，應(yīng)與抗需氧菌合并應(yīng)用,44,頭霉素類Cephamycins,品種,頭孢美唑Cefmetazole頭孢西丁Cefoxitin頭孢米諾Cefminox,抗菌活性,較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素,45,頭霉素類Cephamycins,抗菌特點(diǎn)對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定對厭氧菌有效作用中等，次

35、選品種適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥,46,單酰胺類：氨曲南,治療敏感革蘭陰性菌所致的感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、術(shù)后傷口及燒傷、潰瘍等皮膚軟組織感染等。亦用于治療醫(yī)院內(nèi)感染中的上述類型感染（如免疫缺陷病人的醫(yī)院內(nèi)感染）。 對革蘭陽性菌和厭氧菌無活性。分子小，體內(nèi)分布廣，能進(jìn)入GSF，腦膜炎時腦脊液內(nèi)可達(dá)有效濃度。氨曲南用于外

36、科預(yù)防性用藥時僅限于對青霉素類、頭孢菌素類過敏者。,47,青霉烯類：法羅培南faropenem,青霉烯類：與碳青霉烯類不屬于一類 —法羅培南：1997，日本、中國、韓國抗菌譜廣，對包括ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定每次150～300mg、每日3 次口服給藥，治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染，總有效率為80%主要用于：產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性尿路感染主要不良反應(yīng)為消化道癥狀靜脈制劑國內(nèi)尚未

37、上市,48,青霉烯類-法羅培南,49,氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢Latamoxef,抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.3～2.8h用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血流感染；②細(xì)菌性腦膜炎；③肺炎、肺膿腫；④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2 次靜滴；嚴(yán)重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功

38、能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血,50,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑βlactam/βlactamase inhibitor,酶抑制劑品種,舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam),酶抑制劑作用,通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性,

39、51,臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,主流品種：阿莫西林/克拉維酸：同時有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭頭孢哌酮/ 舒巴坦,阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦,52,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥動學(xué)、藥效學(xué)要求,藥動學(xué)：兩個藥物的半衰期應(yīng)接近藥效學(xué)：兩藥的比例應(yīng)合理，達(dá)到最大的抑菌作用,53,β內(nèi)酰胺酶抑制劑比較,54,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證,產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度

40、感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染,55,全耐藥的鮑曼不動桿菌的治療,高劑量氨芐西林/舒巴坦 患者男，59歲，重癥肝炎，持續(xù)發(fā)熱10余天，給予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療5天，仍發(fā)熱，WBC由12×109升至16-18×109，換用美羅培南治療4天，體溫血象無明顯變化。血培養(yǎng)全耐藥的鮑曼不動桿菌。氨芐西林/舒

41、巴坦6.0g，tid，聯(lián)合慶大霉素8萬U，tid。用三天后好轉(zhuǎn)。,56,銅綠假單胞菌敗血癥的治療,患者，女，40歲，發(fā)熱5d入院。血培養(yǎng)銅綠假單胞菌 ，哌拉西林/他唑巴坦 、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星敏感。診斷：1、雙側(cè)肺炎，2、銅綠假單胞菌敗血癥，3、感染性休克。治療：哌拉西林/他唑巴坦 3.375g，q8h 阿米卡星0.4g，qd。 治療14d后好轉(zhuǎn)。,57,碳青霉烯類,在歐美主要市場上市的碳青霉烯類

42、 ： —亞胺培南：1986 —美羅培南：1995 (AZ) —厄他培南：2001 —多利培南：2007(中國未上市)只在區(qū)域市場上市的碳青霉烯類 ： —帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)：1993，日本、中國、韓國 —比阿培南：2002，日本、中國、韓國,58,碳青霉烯類的分類,59,作用機(jī)制特點(diǎn),抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，

43、菌體膨脹致使細(xì)菌胞漿滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。 哺乳動物無細(xì)胞壁，不受此影響，對宿主毒性小。 亞胺培南與PBP的結(jié)合，尤其是PBP2的親和力很強(qiáng)，阻礙細(xì)胞壁的合成，可使細(xì)菌迅速腫脹、溶解。 美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位，主要是與PBP2和PBP3緊密結(jié)合。 帕尼培南對金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3，對大腸桿菌、 粘質(zhì)沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為PBP2。,60,碳青霉烯類的比較: 體外抗菌譜

44、,61,不良反應(yīng),主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及血液學(xué)方面的嗜酸性細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少等，能為患者所耐受； 超劑量使用時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭痛、耳鳴、聽覺暫時喪失、肌肉痙攣、神經(jīng)錯亂、癲癇等，尤其是腎功能不全伴癲癇者；所以一旦出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣或癲癇，應(yīng)立即減量或停藥。,62,注意事項(xiàng),不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥； 所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)

45、疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)； 腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,63,第二類碳青霉烯類,亞胺培南/西司他丁,64,亞胺培南/西司他丁臨床應(yīng)用要求,亞胺培南/西司他丁適用于：1、多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染；2、需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。3、病原未確定的嚴(yán)重感

46、染4、免疫缺陷者的嚴(yán)重感染5、產(chǎn)ESBL菌株感染 ——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則,65,美羅培南,66,碳青霉烯類臨床應(yīng)用,第一類碳青霉烯類可用于： 輕、中度腹腔感染、社區(qū)肺炎、盆腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等；第二類碳青霉烯類用于： 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者

47、病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療,67,喹諾酮類藥物,藥理學(xué)特征,68,喹諾酮的分代,69,70,71,FQ中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),輕中度不良反應(yīng) ： —頭昏\頭疼 — 眩暈 —失眠 —視覺異常重度不良反應(yīng) —神志異常 —幻覺 —抽搐/驚厥,Drug, 2002,62:13-59CID 1999, 28:352-364,72,氟喹諾酮致QTc延長比較,TdPoc

48、currence: –Ciprofloxacin: 0.3/10 million–Levofloxcin: 5.4/10 million–Gatifloxacin: 27/10 millionQTcprolongation efficacy:Sparfloxacin>grepafloxacin>moxifoxacin>gatifloxacin>gemifloxacin>levofloxacin&g

49、t;ciprofloxacin,pharmacotherapy 2001.21(12):1468-72,73,氟喹諾酮藥物肝損害,肝損害表現(xiàn): —轉(zhuǎn)氨酶升高 —黃疸 —肝衰竭 藥物: —曲伐沙星:撤市 —所有藥物均有，程度不同而已,74,FQ光毒性,服用FQ后，暴露部分皮膚出現(xiàn)損害；可輕可重，輕者紅癍，重者出現(xiàn)大皰性皮炎。機(jī)制: —FQ進(jìn)入皮膚； —受光(陽光\紫外光等)照射，

50、能量激發(fā)氧離子 基團(tuán)產(chǎn)生，啟動炎癥反應(yīng)，破壞皮膚。 —與FQ第8位基團(tuán)有關(guān)光毒性強(qiáng)度: Lome,Fler>Spar>Enor>Clin>Trov>Gati>Moxi >Oflo,Cipro,Norf,75,喹諾酮類致軟骨損害,多發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié); 與鎂缺乏有關(guān); 幼齡動物產(chǎn)生;動物種屬存在差異:幼犬作用最明顯;可能發(fā)生機(jī)制: —影響軟骨細(xì)胞表面整合

51、素及其后續(xù)反應(yīng); —細(xì)胞內(nèi)活性氧增加; —抑制細(xì)胞DNA旋轉(zhuǎn)酶?,76,FQ致血糖改變,現(xiàn)象: —Cipro與磺脲類合用致嚴(yán)重低血糖; —Levo與糖尿病藥合用致低血糖; — Moxi可致磺脲類濃度降低，但未見血糖改變; —Gati與磺脲類合用致后者藥效改變，但未見 藥物相互作用,糖尿病者高血糖或低血糖正常人發(fā)生高血糖 一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi),Drug, 2002

52、,62:13-59Am J Med, 2002, 1133:232-234,77,喹諾酮的特點(diǎn)和副作用,78,常用喹諾酮類綜合評價,79,喹諾酮類臨床應(yīng)用要求,1、須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類的臨床應(yīng)用指征，該類藥物應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染應(yīng)嚴(yán)格參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果。2、除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3、<18歲、孕婦、哺乳期避免用，4、應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化，糖尿病患者慎用。

53、 ——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則,80,喹諾酮類臨床應(yīng)用,消化系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染肺部感染：左克、莫支氣管粘膜和肺組織中可達(dá)較高濃度，用于敏感菌所致的肺部感染可獲良好療效。近年耐藥增加快，不作首選。,81,案例思考？,患者，女，63歲，腹瀉待查?；A(chǔ)疾?。褐酗L(fēng)，糖尿病，心律：170次/分?？咕剡x用：左氧氟沙星，0.2g，B.i.d。選藥思考：？？？,82,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,由鏈霉菌產(chǎn)生弱堿性抗

54、生素結(jié)構(gòu)特征 –內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的十四元或十六元大環(huán) –通過內(nèi)酯環(huán)上的羥基和去氧氨基糖或6-去氧糖縮合成堿性甙,83,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、 地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋 霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素、 乙酰麥迪霉素（米歐卡霉素）,84,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn),抗菌譜窄 需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病

55、原體不同品種間交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高藥物不易透過血腦屏障,85,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn),主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)； 毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害； 口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物； 細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。,86,大環(huán)內(nèi)酯類-臨床需求,鏈球菌感染 咽炎、猩紅熱、丹毒（用于青霉素

56、 過敏患者）百日咳 攜帶者的治療/密切接觸人員的預(yù)防白喉 根除白喉棒狀桿菌 不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進(jìn)程幽門螺桿菌 克拉霉素應(yīng)用最廣性傳播性疾?。⊿TD）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,87,氨基苷類抗生素,88,鏈霉素,,是第一線抗結(jié)核藥物之一,對細(xì)胞外的結(jié)核菌有快速殺滅作用,主要用于結(jié)核病初治階段，應(yīng)與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用,兔熱病與鼠疫治療的首

57、選藥，后者常與四環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用,與四環(huán)素合用治療布魯菌病,慶大霉素,為廣譜抗生素，對各種革蘭陽性和陰性菌都有良好抗菌作用,80年代后耐藥性迅速增加，在全國各地成為嚴(yán)重問題。,隨著各種抗革蘭陰性細(xì)菌感染藥物廣泛應(yīng)用，已少單獨(dú)使用。,,妥布霉素,對多數(shù)革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌有良好作用,與β-內(nèi)酰胺聯(lián)合對銅綠假單胞菌有協(xié)同作用,主要用于銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染及G-菌所致全身感染,,阿米卡星 優(yōu)點(diǎn)是對許多腸道革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌產(chǎn)生的鈍

58、化酶穩(wěn)定，較廣泛用于對銅綠假單胞菌的聯(lián)合治療中。,89,適應(yīng)癥《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,1.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β- 內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。2.嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。3.中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。4.鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法；鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。5.新霉素口服可用

59、于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥；巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲??；大觀霉素僅適用于單純性淋病。,90,氨基糖苷類-臨床需求,假單胞菌的聯(lián)合治療 優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療 優(yōu)選抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）,91,林克酰胺類,林可霉素于1962年從鏈霉菌中分離克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌譜更廣。,作用機(jī)制通過與50S 核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成；典型表現(xiàn)為抑菌活性

60、,高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性,G＋需氧菌? MSSA only? 肺炎鏈球菌(only PSSP)? 鏈球菌組和草綠色鏈球菌,厭氧菌– 隔上厭氧菌 消化鏈球菌 某些擬桿菌屬 放線菌 普雷沃爾菌屬 丙酸桿菌 梭桿菌屬 梭菌(非難辨梭菌)其它細(xì)菌– 肺孢子菌,屬弓形,92,克林霉素藥動學(xué)Clindamycin－Pharmacology,吸收– IV和口服 快速和完全

61、吸收(F = 90%)；食物對吸收影響極小 分布： 無論P(yáng)O還是IV血清濃度極佳 組織穿透性佳，包括骨骼 可透過胎盤，滲入乳汁，禁用于孕婦及嬰兒 穿過CSF極少排泄 ： 主要肝臟代謝；半衰期2.5～3小時 透析時不被清除,93,體內(nèi)分布： 骨髓組織濃度最高 臨床應(yīng)用：,--敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染，金葡骨關(guān)節(jié)感染首選。--盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對其耐藥性

62、增加的問題--克林霉素對痰液有較強(qiáng)的穿透力，用于肺部感染可獲較好療效，間質(zhì)性肺炎。,臨床需求,94,糖肽類結(jié)構(gòu)圖,95,糖肽類的作用,革蘭陽性球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬革蘭陽性桿菌棒狀桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌 革蘭陽性厭氧菌：艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、放線菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬,96,糖肽類藥物特點(diǎn),? 對革蘭陽性菌有較強(qiáng)抗菌活性? 口服吸收不良? 不易透過血腦屏障，但炎癥時可達(dá)有效濃度? 主要經(jīng)腎臟排

63、泄? 廣泛用于革蘭陽性菌感染，尤其是甲氧西林 是耐藥葡萄球菌感染? 口服用于偽膜性腸炎治療或多重耐藥金黃 色葡萄球菌小腸結(jié)腸炎,97,糖肽類臨床應(yīng)用,耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致偽膜性腸炎患者。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,98,萬古

64、霉素的適應(yīng)證,①治療耐β-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌的嚴(yán)重感染。但對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌，萬古霉素不如β-內(nèi)酰胺類抗生素殺菌作用強(qiáng)。②對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的革蘭陽性球菌感染的危重病人。③對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者。④按美國心臟學(xué)會推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者預(yù)防用藥。⑤在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入

65、（如：心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥。一般在術(shù)前給予1次劑量，手術(shù)時間超過6小時可追加一次，最多不能超過2次用藥。 ——指導(dǎo)原則2011年版,99,不應(yīng)使用萬古霉素的情況,1常規(guī)外科手術(shù)預(yù)防使用，患者除非β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者。2中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性使用，除非有證據(jù)表明是革蘭陽性球菌感染（如有Hickman導(dǎo)管出口處感染）或該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有MRSA

66、感染流行。3單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽性，而同時采血的血培養(yǎng)陰性（即：血培養(yǎng)污染可能性大）。由于皮膚菌群污染血培養(yǎng)可能導(dǎo)致誤用萬古霉素，因此，采血人員應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)以減少污染。4針對細(xì)菌培養(yǎng)陰性的耐β-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性菌感染的長期經(jīng)驗(yàn)治療。5全身或局部用于預(yù)防中心靜脈與外周靜脈導(dǎo)管感染或細(xì)菌定植。6選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。7消除MRSA定植狀態(tài)。8抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療。9低體重嬰兒（體

67、重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥。10連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥。11腎功能不全患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染。12局部使用萬古（去甲萬古）霉素或用萬古（去甲萬古）霉素沖洗。,100,萬古霉素用法用量,成人：7.5mg /kg Q6h 或者15mg/kg Q12h4周以上兒童：10mg/kg，Q6h4周以下兒童：初始劑量15mg/kg，此后< 1周者：10mg/kg Q12h1-4周

68、者：10mg/kg Q8h,101,糖肽類藥物特點(diǎn),? 對革蘭陽性菌有較強(qiáng)抗菌活性? 口服吸收不良? 不易透過血腦屏障? 主要經(jīng)腎臟排泄? 廣泛用于革蘭陽性菌感染，尤其是甲氧西林耐藥葡萄球菌感染? 口服用于偽膜性腸炎治療或多重耐藥金黃色葡萄球菌小腸結(jié)腸炎,102,磷霉素類,磷霉素抗菌譜,革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌 革蘭陰性菌：大腸埃希菌、克雷白菌屬、腸桿菌屬、銅綠假

69、單胞菌、流感嗜血桿菌、粘質(zhì)沙雷菌,103,磷霉素鈉臨床應(yīng)用,皮膚和軟組織感染，泌尿道感染，呼吸道感染。 與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可治療敏感細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染(如血流感染、腹膜炎、骨髓炎等),104,系統(tǒng)性抗真菌藥物分類,多烯類兩性霉素Ｂ及其脂質(zhì)基制劑、制霉菌素、灰黃霉素等吡咯類克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺類萘替芬、特比萘芬、布特萘芬棘白菌素類（β -1,3-葡