抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征概要

1、抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征,延吉市中醫(yī)醫(yī)院李美花,抗菌藥物使用率抗菌藥物不良反應(yīng) — 我國(guó)每年20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，8萬(wàn)人死于抗生素(40%） — 我國(guó)每年3萬(wàn)聾啞兒童，95%以上為氨基苷類(lèi)所致抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)背景,抗菌藥品種多，商品名更多

2、 — 阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德寶生、瑞奇、派奇、力禾、齊邁寧、明齊欣、欣皮特、維宏、抒羅康、開(kāi)奇、奇宏、安美欣、齊諾、雅瑞、澤其、依匹特、孚新、芙琪星、維洛、愛(ài)米琦、蒲樂(lè)齊、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣諾靈、再奇、奇利、賽樂(lè)欣、寄宏、奇隆邁、麗珠奇樂(lè)、費(fèi)舒美、其仙、泰力特、順?lè)淇灯?、賽奇、洛奇、通達(dá)霉素、賽金沙,— 左氧氟沙星：可樂(lè)必妥、優(yōu)素勁、樂(lè)朗、金諾樂(lè)曼、奧維麗、刻定、田沙

3、威、安理萊、萊美興、諾普倫、維沙欣、左利欣、沙嚴(yán)隆、優(yōu)普羅康、西普克定、清康、來(lái)弗斯、廉素、裕力興、天力達(dá)、泉盈、迪諾新、強(qiáng)普信、瑞科沙、來(lái)立信、來(lái)沃莘、一品、達(dá)芬泰星、利復(fù)星、京必妥新、恒奧、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帥威、名力爽、彼妥、金裕星、愛(ài)信、同林、麗珠強(qiáng)派、德寧、左?？?抗菌藥物使用的主要問(wèn)題 1. 使用無(wú)指征或指征不強(qiáng) 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不

4、合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方 5. 品種的選擇問(wèn)題 6. 給藥方案問(wèn)題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他,● 抗菌藥物應(yīng)用指征 — 臨床診斷為細(xì)菌感染或確診為細(xì)菌感染 — 臨床診斷為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝 桿菌、支原體、衣

5、原體、立克體、螺旋體、 軍團(tuán)病、原蟲(chóng)等感染,● 盡早確立感染病原菌及藥物敏感性 — 提高標(biāo)本送檢率、標(biāo)本合格率、重復(fù)送檢率 — 提高送檢標(biāo)本陽(yáng)性率、鑒定水平、報(bào)告準(zhǔn)確可 靠的藥敏結(jié)果,掌握致病菌譜及耐藥動(dòng)向 — 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌 產(chǎn)酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus，

6、MRS） 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA) 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS),— 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 （extended spectrum beta-lactamases, ESBLs） 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等 — 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌

7、等,● 常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng) 一、青霉素類(lèi) 殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,,白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,

8、2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn) （1）氨芐西林、阿莫西林 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類(lèi)鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門(mén)菌屬

9、 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽(yáng)性球菌,注意事項(xiàng),詢問(wèn)過(guò)敏史及做青霉素皮試發(fā)生過(guò)敏性休克就地?fù)尵却髣┝靠梢鹎嗝顾啬X病不作鞘內(nèi)

10、注射青霉素鉀鹽不可快速靜注,二、頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（除外MRSA、腸球菌） 有良好作用，如MSSA、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿

11、 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；,3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過(guò)血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。,第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代； 2. 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；

12、 3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。,第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、 頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一、二代頭孢弱；

13、 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過(guò)血腦屏障；

14、 6. 無(wú)腎毒性。,第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)； 3. 對(duì)超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過(guò)血腦屏障（頭孢匹羅）

15、,注意事項(xiàng),1.有過(guò)敏史及青霉素過(guò)敏性休克史禁用；2.本類(lèi)藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類(lèi)和第一代合用可能加重腎損害；4. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血。,三、其他β內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效；

16、3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類(lèi)桿菌）有效； 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,碳青霉烯類(lèi)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 2. 對(duì)產(chǎn)ES

17、BLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效； 適應(yīng)證：1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)雜菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,注意事項(xiàng),不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)品種：氨曲南藥理特點(diǎn)： 1. 對(duì)革蘭陰性桿菌的作用

18、強(qiáng)； 2. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效； 3. 過(guò)敏反應(yīng)少； 4. 二重感染少；,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用 復(fù)合劑： 氨芐西林/舒巴坦

19、 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效,阿莫西林/克拉維酸 用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；氨芐西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉維酸；

20、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。,注意事項(xiàng),青霉素皮試及詢問(wèn)過(guò)敏史；腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整用量；本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用。,二、氟喹諾酮類(lèi)品種：萘啶酸、吡哌酸 諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙

21、 星、加替沙星等。藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門(mén)菌、分枝桿菌、 支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)少；,1. 孕

22、婦、兒童及哺乳期避免應(yīng)用本類(lèi)藥； 2. 耐藥性增長(zhǎng)迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等； 3. 交叉耐藥嚴(yán)重; 4. 可能引起過(guò)敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長(zhǎng)及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。,注意事項(xiàng),氟喹諾酮類(lèi)藥物的新分類(lèi)方法,三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品種：阿齊

23、霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等 藥物特點(diǎn)：1. 抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過(guò)敏患者的 替代藥物； 2. 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用； 3. 新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增

24、 強(qiáng)，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期 長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；,4. 對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5. 目前認(rèn)為是社區(qū)肺炎的第一選擇。6. 紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用,注意事項(xiàng),孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律

25、失常；紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過(guò)0.1%~0.5%，緩慢靜滴。,四、氨基苷類(lèi) 品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。 藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括 腸桿菌科及假單胞菌屬；

26、 2. 對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶血鏈 球菌、肺炎鏈球菌作用差； 3. 與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán) 重感染； 4. 具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。,注意事項(xiàng),該類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用；該類(lèi)藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻

27、滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；不與其他類(lèi)耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。,五、林可霉素類(lèi) 品種：林可霉素、克林霉素 藥理特點(diǎn)：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌 及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢

28、性 骨髓炎。 2. 抗菌譜窄，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有良好 抗菌活性； 3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過(guò)胎 盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)；

29、 4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍；,,注意事項(xiàng),1. 可引起偽膜性腸炎（3%）；2. 該類(lèi)藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3. 不推薦用于新生兒；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。,六、磷霉素 品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴） 藥理特點(diǎn)：1.

30、抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)（與β內(nèi)酰胺類(lèi) 比較）。對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌 及綠膿桿菌均有一定抗菌活性； 2. 與其他抗菌藥之間無(wú)交叉耐藥性，無(wú)交 叉過(guò)敏性； 3. 體內(nèi)

31、分布廣，可通過(guò)炎癥腦膜； 4. 不良反應(yīng)輕，一般不影響治療。,七、多肽類(lèi) 品種：萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性； 2. 用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌感染，特別是MRSA、 MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；

32、 3. 替考拉寧 不良反應(yīng)較萬(wàn)古霉素低，可為萬(wàn)古霉素替 代藥物。 4. 體內(nèi)分布廣，可透過(guò)炎癥腦膜； 5. 可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。,HICPAC與CDC聯(lián)合制定的萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證,β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染；β-內(nèi)酰胺類(lèi)嚴(yán)重過(guò)敏患者的嚴(yán)

33、重革蘭陽(yáng)性菌感染；甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腸炎或危及生命者；在MRS感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)，術(shù)前30min單劑，超過(guò)6h追加1劑，最多2劑。,注意事項(xiàng),具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測(cè)血藥濃度；妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用，哺乳期暫停哺乳；腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；不用于①預(yù)防用藥；②MRSA帶菌者；③粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；④

34、局部用藥。,八、氯霉素 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)革蘭陰性與陽(yáng)性 菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對(duì)支原 體、衣原體，立克次體也有一定作 用； 2. 易透過(guò)血腦屏障，治療敏感菌所致

35、 的化腦。,注意事項(xiàng),對(duì)造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個(gè)月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3. 上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。,九、四環(huán)素類(lèi) 品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。 藥理特點(diǎn)： 1. 近年來(lái)細(xì)菌（常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性、陰性菌）

36、 耐藥性趨于嚴(yán)重； 2. 對(duì)立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 4. 不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用；

37、 5. 8歲以下兒童及孕婦避免使用。,十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑； 氯霉素 克林霉素 頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南； 青霉素G 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),甲硝唑抗菌特點(diǎn)： 1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治療腸道及腸道

38、外阿米巴病； 3. 口服可用于偽膜性腸炎 4. 能透過(guò)血腦屏障； 5. 不良反應(yīng)以消化道常見(jiàn)，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過(guò)敏反應(yīng)。,十一、抗真菌藥,兩性霉素B 1. 幾乎對(duì)所有真菌有活性，對(duì)細(xì)菌、病毒等無(wú)活性； 2. 靜滴過(guò)程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、 有時(shí)血壓下

39、降； 3. 嚴(yán)密觀察肝腎功能、血尿常規(guī)、血鉀、心電圖等； 4. 新品種 兩性霉素B脂質(zhì)體。,兩性霉素B含酯復(fù)合制劑 種類(lèi) 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC） 兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD） 兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB） 抗菌作用 同兩

40、性霉素B 適應(yīng)證 1. 不能耐受兩性霉素B的患者 2. L-AmB還適用于粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱 疑為真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療,氟康唑主要抗菌作用 1.對(duì)假絲酵母菌屬中的白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌有效，對(duì)克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌無(wú)效。 2.對(duì)多數(shù)新生隱球菌有抗菌作用。 3.對(duì)曲霉耐

41、藥。適應(yīng)證: 主要用于治療上述敏感菌的深部真菌病。,伊曲康唑（Itraconazole）主要抗菌作用 1.對(duì)白假絲酵母菌、組織胞漿菌、曲霉、新生隱球菌均具有抗菌作用。 2.對(duì)克柔假絲酵母菌及其他假絲酵母菌的作用差異較大。適應(yīng)證 1.適應(yīng)于粒細(xì)胞缺乏患者懷疑真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療。 2.不能耐受兩性霉素B 或兩性霉素B 治療無(wú)效的曲霉病。,伏立康唑（Voriconazole）主要抗菌作用

42、1.對(duì)曲霉屬有殺菌作用。 2.對(duì)假絲酵母菌屬、隱球菌屬優(yōu)于氟康唑;對(duì)耐藥的假絲 酵母菌如克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和某些白假絲酵母菌有良好作用。適應(yīng)證 :主要適應(yīng)于治療免疫功能減退患者威脅生命的感染。,卡泊芬凈（Caspofungin）主要抗菌作用 1.對(duì)曲霉有良好抗菌作用。 2.對(duì)假絲酵母菌屬有良好抗菌作用，優(yōu)于氟康唑。 3.對(duì)新生隱球菌天然耐藥。適應(yīng)證 主要用于粒細(xì)胞缺乏發(fā)