手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討講義

1、手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復(fù)蘇后手術(shù)問題的探討,淮北市人民醫(yī)院 手術(shù)室 李荔,圍手術(shù)期特別是麻醉狀態(tài)下，循環(huán)驟停意外時(shí)有發(fā)生現(xiàn)代麻醉技術(shù)能監(jiān)測、調(diào)整和控制重要臟器的生理功能，但麻醉期間出現(xiàn)的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可能引發(fā)心跳驟停手術(shù)中病人承受麻醉與手術(shù)的雙重打擊，心跳驟停的發(fā)生率較其他環(huán)節(jié)為高手術(shù)室的條件與病房和ICU不同，手術(shù)室內(nèi)理應(yīng)有較高的復(fù)蘇成功率和成

2、活率,基 本 概 念,安全時(shí)限　 時(shí)間是成功與否的關(guān)鍵。大腦缺血缺氧超過4～5分鐘即可遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內(nèi)即開始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇，其恢復(fù)出院率最高 環(huán)境溫度、病人機(jī)體狀況、原發(fā)疾病等情況不同，時(shí)限可能存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時(shí)間是從心跳驟停起至開始實(shí)施有效CPR止,心跳驟停的類型　心電圖表現(xiàn)以及開胸肉眼所見可分為三種類型 ①心搏停止(asystole)：心臟多處于舒

3、張狀態(tài)，心肌張力 低， ECG呈一水平直線 ②心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)。可分為細(xì)顫和粗顫。此種類型最常見，約占57%～91% ③電機(jī)械分離(EMD)：亦稱無效收縮。心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟收縮弱而無力，心排血量已接近于零 心跳驟停病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止,循環(huán)驟停的原因　 原發(fā)性（心源性）循環(huán)驟停：冠狀動(dòng)脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導(dǎo)致的室顫 繼發(fā)性（非心源性）循環(huán)驟停：麻醉與手術(shù)期間最常

4、見。麻醉誘導(dǎo)不當(dāng)、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、遷延的低氧血癥,CPCR分期與步驟　 Safar將CPCR分成三期 ①基礎(chǔ)生命支持(basic life support, BLS)或稱初期復(fù)蘇 ②進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS）或稱后期復(fù)蘇 ③延續(xù)生命支持(prolonged life support, PLS)或稱復(fù)蘇后處

5、理 包括9個(gè)步驟:A、B、C、D、E、F、G、H、I。,手術(shù)室條件下的心肺復(fù)蘇,不宜拘泥于復(fù)蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫(yī)師所具有的生理和藥理學(xué)知識(shí)，以及熟悉循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理技能的優(yōu)勢，發(fā)揮手術(shù)室設(shè)備器材的作用，采用最及時(shí)最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環(huán)，盡快恢復(fù)心臟自主跳動(dòng) 當(dāng)場的麻醉醫(yī)師既是復(fù)蘇搶救者，也是責(zé)無旁貸的現(xiàn)場指揮者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥,診斷 診斷依據(jù) ①神志突然喪失，對(duì)

6、大聲呼喊等強(qiáng)烈刺激毫無反應(yīng) ②頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 ③呼吸停止或嘆息樣呼吸 ④死樣面孔，呈青紫或蒼白色 ⑤瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 ①、②條最為重要，只要神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心跳驟停的診斷即可成立 手術(shù)病人通常都有心電監(jiān)護(hù)，診斷應(yīng)更迅速準(zhǔn)確(爭取在20s內(nèi)診斷清楚) ，一旦心電示波呈一直線或有室顫發(fā)生，即可診斷,維持呼吸道通暢 立即利用麻醉機(jī)和面罩對(duì)病人實(shí)行加壓給氧控制呼吸，建立有效的

7、人工呼吸。迅速準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管物品，由技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師插入氣管導(dǎo)管，行手控呼吸 最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，將小兒急診在院外進(jìn)行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種通氣方式做了對(duì)照，結(jié)果證實(shí)，兩種通氣方式治療效果相同 《2000指南》規(guī)定救助者必須熟練掌握氣囊面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據(jù)患者的情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)而定,維持有效的人工循環(huán) 組織幾名醫(yī)師（麻醉或手術(shù)科室醫(yī)師）輪換進(jìn)行胸外按壓，有效胸外

8、按壓的指征 ①可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓在60mmHg以上②發(fā)紺減輕或消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤③有時(shí)可測得血壓④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸 操作要領(lǐng) 于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩手的手指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓4～5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率為100次/分鐘，按壓與放松的時(shí)間比為1:1，心臟按壓/通氣之比例為15:2,開胸

9、心臟按壓術(shù) 開胸心臟按壓比胸外按壓有更高的器官血供，復(fù)蘇效果比胸外按壓更好，在手術(shù)室條件下，如果胸外按壓效果不佳，應(yīng)爭取及早行胸內(nèi)按壓、胸內(nèi)除顫開胸心臟按壓術(shù)的指征胸部穿透傷引起的心跳驟停體溫過低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，體外CPR無效穿透性腹部損傷,病情惡化并發(fā)生心跳驟停開胸狀態(tài)下心跳停止存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇的可能,急癥體外循環(huán)(ECPB) ECPB

10、是搶救心搏驟停病人的有效治療措施。經(jīng)傳統(tǒng)復(fù)蘇方法失敗的病人，或心血管手術(shù)后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮用體外循環(huán)行心肺復(fù)蘇 ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環(huán)，快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復(fù)蘇的搶救成活率 國外報(bào)道ECPB用于搶救心搏驟停者其長期生存率已高達(dá)57%～64%，有條件的單位可試用,電擊除顫 室顫分為粗顫和細(xì)顫。前者的心電圖呈現(xiàn)較高電壓的室顫波，

11、波幅較寬大，開胸時(shí)肉眼可見心肌有粗大的蠕動(dòng)；后者則心電圖的波形比較細(xì)微，心肌蠕動(dòng)無力 宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加7％～10％，為爭取早期除顫，甚至在無心電監(jiān)護(hù)時(shí)，可以盲目除顫。一次不成功，可多次除顫 除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重2～

12、4焦耳，從小電能開始 體內(nèi)除顫，5-15焦耳,藥物治療 腎上腺素 心臟復(fù)蘇時(shí)最常使用、最有效的藥物，最佳應(yīng)用劑量是臨床研究和爭議的問題之一。一旦心跳驟停，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素0.5～1mg，每3～5分鐘重復(fù)一次。必要時(shí)可考慮大劑量（5mg）靜脈注射 血管加壓素 早期0.4 u /kg（最佳劑量）；晚期0.8 u /kg（大劑量） 碳酸氫鈉 是否應(yīng)用碳酸氫鈉根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果而定 胺碘酮 成人一次靜推150m

13、g/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí),再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g 去甲腎上腺素 起始劑量為0.5～1.0ug/min 異丙腎上腺素 0.007 ～0.014μg/kg/min阿托品 0.5～1mg 利多卡因 初始劑量為靜注1.0～1.5mg/kg，總劑量不超過3mg/kg 納洛酮 成人靜注0.4mg/次，新生兒為0.02mg/次 鈉氫離子交換抑制劑(NHE-I)Cariporid

14、: 心室纖顫時(shí)鈉氫離子交換所致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載可能是一個(gè)重要原因,心肺復(fù)蘇中的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少人為的因素在預(yù)防圍手術(shù)期呼吸、心跳驟停中有積極的作用。,保障呼吸道通暢，防止缺氧根據(jù)個(gè)體差異合理選擇麻醉藥物 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 藥物的協(xié)同及延遲作用 麻醉操作規(guī)范化 手術(shù)操作應(yīng)輕柔 培養(yǎng)麻醉醫(yī)師觀察分析病情的能力,循環(huán)驟停病人的麻醉及手術(shù)問題,術(shù)中循環(huán)驟停病人循環(huán)復(fù)蘇后是否應(yīng)繼續(xù)麻

15、醉和手術(shù)的問題，仍存在不同的觀點(diǎn)，也是臨床醫(yī)學(xué)的研究課題之一。結(jié)合臨床實(shí)際病例，提出一孔之見，供同道們參考結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，循環(huán)驟停病人的麻醉與手術(shù)問題可分為兩類 一類是復(fù)蘇后繼續(xù)麻醉和手術(shù) 一類是復(fù)蘇后停止麻醉和手術(shù)，待病情穩(wěn)定后延期手術(shù)或采用其他非手術(shù)治療手段此處討論的均為較快復(fù)蘇成功的病人，至于復(fù)蘇不成功者、復(fù)蘇后無法維持循環(huán)穩(wěn)定和復(fù)蘇時(shí)間較長以至腦損害嚴(yán)重者，不在本討論的范圍之內(nèi),復(fù)蘇后繼續(xù)麻醉和手術(shù)

16、 麻醉設(shè)備的更新、監(jiān)測手段的完善，使得麻醉管理中隨時(shí)觀察到病人主要生命體征的動(dòng)態(tài)變化成為可能，也使麻醉與手術(shù)中循環(huán)驟停的早期（或即刻）發(fā)現(xiàn)成為可能，從而可以早期行心肺復(fù)蘇，縮短復(fù)蘇時(shí)間，盡量減輕病人的腦損害。也使復(fù)蘇后繼續(xù)行麻醉與手術(shù)有了實(shí)施基礎(chǔ)，減低了繼續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于病情的緩解和病人的恢復(fù),案例1老年患者，因反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎入院，ASA Ⅲ級(jí) 病人入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口直視

17、下行氣管內(nèi)插管，聲門暴露良好，操作者感覺插管順利且“到位”，聽診雙肺“呼吸音”似乎對(duì)稱，接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸插管后2分鐘皮膚消毒時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人HR減慢， SpO2下降，隨后發(fā)現(xiàn)病人耳垂及四肢發(fā)紺?？紤]氣管導(dǎo)管可能誤入食管，迅速拔除氣管導(dǎo)管，重新插管，此時(shí)病人出現(xiàn)循環(huán)驟停，即刻充分供氧并立即行心肺復(fù)蘇，1分鐘后病人心跳恢復(fù)，繼續(xù)給予循環(huán)和呼吸支持治療，病人生命體征穩(wěn)定，其后意識(shí)恢復(fù)經(jīng)麻醉科與外科集體討論后決定繼續(xù)手術(shù)，但需縮短手術(shù)時(shí)

18、間。手術(shù)期間嚴(yán)密監(jiān)測，認(rèn)真管理，病人麻醉及手術(shù)平穩(wěn)，安全返回病房，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯后遺癥,案例2患者因顱內(nèi)占位性病變?nèi)朐?，ASAⅡ級(jí)，全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)入室后常規(guī)監(jiān)測BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導(dǎo)后順利插入氣管導(dǎo)管，然后消毒進(jìn)行手術(shù)手術(shù)過程中術(shù)者發(fā)現(xiàn)血色發(fā)暗，同時(shí)SpO2下降，HR減慢，立即轉(zhuǎn)為手控呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道阻力明顯下降，判斷導(dǎo)管脫出準(zhǔn)備重新插管時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，靜注腎上腺素，同時(shí)喉鏡下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管套囊在聲

19、門外，套囊放氣后快速插入氣管內(nèi)，行人工呼吸。約半分鐘后心臟復(fù)跳，5分鐘后循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)手術(shù)手術(shù)結(jié)束后約1.5小時(shí)病人意識(shí)恢復(fù)，呼之能睜眼，術(shù)后隨訪恢復(fù)較好,麻醉誘導(dǎo)后或手術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)驟停，尤其是麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)循環(huán)驟停時(shí)，復(fù)跳后不應(yīng)一概停止手術(shù)，而應(yīng)綜合各種情況進(jìn)行判斷如果誘發(fā)停跳的原因較易消除或避免，病人循環(huán)驟停的時(shí)間較短，很快復(fù)跳，腦損害較輕，同時(shí)患者的原發(fā)病需立即手術(shù)治療，如延期反而增加病人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮繼續(xù)麻醉和手術(shù)，對(duì)病人

20、病情恢復(fù)更為有利，但手術(shù)方式應(yīng)盡量簡單，并縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，認(rèn)真管理，確保安全,復(fù)蘇后停止麻醉和手術(shù) 循環(huán)驟停一旦發(fā)生，對(duì)機(jī)體是一次重大的創(chuàng)傷，尤其是腦和心臟受到的打擊最大，因此不可避免的加大了復(fù)蘇后麻醉與手術(shù)的危險(xiǎn)性，故有時(shí)需要在復(fù)蘇成功后停止手術(shù)，待病情穩(wěn)定后延期手術(shù)或采用其他非手術(shù)治療手段,案例1小兒患者，因全身重度燒傷于全麻下行削痂植皮術(shù)，患兒一般情況差，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重入室后常規(guī)監(jiān)測BP，

21、HR、ECG及SpO2 ，開放靜脈通路常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)過程中，氣管導(dǎo)管已插好，病人突然發(fā)生循環(huán)驟停，立即行心肺復(fù)蘇，2分鐘后心跳恢復(fù)，但需血管活性藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定經(jīng)麻醉科與外科集體討論后決定停止手術(shù)，回病房糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善患兒營養(yǎng)狀況，同時(shí)行抗感染治療患兒于1周后再次接受手術(shù)，此次麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，手術(shù)過程順利,案例2老年女性患者，體形偏胖，因持續(xù)性腹部疼痛數(shù)日由外院轉(zhuǎn)來，懷疑腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)夜急診手術(shù)擬行剖腹探查術(shù)

22、入室后常規(guī)監(jiān)測BP，HR、ECG及SpO2 ，開放靜脈通路因其中毒性休克癥狀較重，在采用氯胺酮誘導(dǎo)過程中，病人突然發(fā)生循環(huán)驟停，立即行心肺復(fù)蘇，2分鐘后心跳恢復(fù)，經(jīng)討論后決定停止手術(shù)，行保守治療第2日，患者腹膜炎體征和中毒性休克癥狀明顯加重，故行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大面積的腸壞死，術(shù)后因中毒性休克死亡,麻醉誘導(dǎo)后或術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)驟停的病人心肺復(fù)蘇后是否延期手術(shù)，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面分析綜合判斷。如誘發(fā)停跳的原因無法立即消除或避免，同時(shí)

23、該手術(shù)有延期進(jìn)行的可能，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后延期手術(shù)，或采用其他非手術(shù)治療手段。麻醉的“高風(fēng)險(xiǎn)”性決定了圍麻醉期循環(huán)驟停發(fā)生的潛在危險(xiǎn)性，一旦發(fā)生循環(huán)驟停，作為一名醫(yī)師，應(yīng)及時(shí)采取有效的CPR應(yīng)急措施，心跳恢復(fù)后綜合考慮各種情況，相關(guān)學(xué)科共同討論決定是否繼續(xù)手術(shù)的問題,謝 謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思