惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持講訴

1、惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持,哈醫(yī)大附屬第四醫(yī)院劉明,腫瘤營養(yǎng)學(xué)(nutritional oncology)的興起,腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步地改善和提高。,,近年來，由于人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、營養(yǎng)對腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一

2、個新學(xué)科—腫瘤營養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。,,腫瘤營養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要是利用營養(yǎng)學(xué)的理論和方法進行腫瘤的預(yù)防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法。,簡介,1932年，外科學(xué)家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。,,文獻報道腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)不良可超過半數(shù)。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。,,體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴

3、細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40% )；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61% ),荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征,腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復(fù)發(fā)的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主。,,物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；,,蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解

4、速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。,代謝特征,脂肪動員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進脂肪動員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；,,糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產(chǎn)

5、生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無氧分解僅產(chǎn)生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6mol ATP。估計荷瘤病人通過Cori循環(huán)每天要額外丟失250～300kcal能量；,,荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循環(huán)消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。,惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的,惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人

6、病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。,,在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。,,在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。,,營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；,,營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標(biāo)側(cè)重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能

7、和生活質(zhì)量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標(biāo)的觀察。,腫瘤伴營養(yǎng)不良的危害,惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，尤其是嚴(yán)重者，如不予以處理，后果是嚴(yán)重的。,,營養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營養(yǎng)素以及特殊營養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機會和手術(shù)的危險性；切口的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長，增加了住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并

8、可降低對放療和化療的耐受性。,惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機,目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。,雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進食狀態(tài)時，

9、均是必須使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。,,日前的問題是許多應(yīng)該進行營養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應(yīng)更多地進行前瞻性、預(yù)防性營養(yǎng)支持治療,指征,圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前3個月內(nèi)體重下降10 %以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行營養(yǎng)支持以提高病人對手術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)；,,合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：

10、如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。,惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇,腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。,,腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。,,惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化

11、療、放療后的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。,,腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。,,根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法。,營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響,對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；

12、也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。,,近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。,針對惡性腫瘤設(shè)計的特殊營養(yǎng)配方,有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)－同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被

13、阻滯于S后期和G2期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時G0期細胞比例下降；,癌癥病人營養(yǎng)支持的準(zhǔn)則(2002年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會),癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(B)營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前7～14d實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風(fēng)險(A

14、)營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用(B)營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不良問題或預(yù)期長時間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常小推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療(A),臨床營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,腸道功能多且復(fù)雜，難以評分 ——Marshall（1995）,腸道功能的重新認識,1980年以前運送與

15、消化、吸收營養(yǎng)分泌某些胃腸道激素機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980年以后——進一步認識腸道是一免疫器官，含有全身60%的 淋巴細胞機體應(yīng)激時，腸是一中心器官參與 機體有關(guān)代謝、全身炎癥反應(yīng)腸道具有屏障功能,腸粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）,粘膜細胞體（mucosal cell mass）粘膜細胞間緊密連接（intercellular tight junctions）

16、粘著連接部（adherence junctions）粘膜細胞間淋巴細胞（intercellular lymphocytes）,免疫屏障（immune barrier）,腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（SIgA）腸粘膜層，粘膜下層淋巴細胞腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié),生物屏障（biological barrier）,胃液、胃酸（gastric juice）膽液、胰液（bile, pancreatic juice）胃腸道粘液（ga

17、strointestinal mucus）胃腸道原藉菌（ gastrointestinal probiotics）胃腸道運動（ gastrointestinal motion）,腸功能障礙[定義],腸實質(zhì)與/或功能的損害，導(dǎo)致消化吸收營養(yǎng)與/或屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙——建議（2003）,分類（文獻資料）,按嚴(yán)重度（消化、吸收功能）輕、中、重按病程（6wks）急性、慢性,分類（建議）,解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障礙,解剖缺陷

18、（anatomic defect）,短腸綜合征腸短路吻合腸外瘺術(shù)后炎性腸梗阻硬化性腹膜炎……,功能不足（functional insufficiency）,慢性炎性腸病放射性腸損傷頑固性腸麻痹假性腸梗阻急性胰腺炎腹膜炎……,屏障功能障礙（intestinal barrier dysfunction）,創(chuàng) 傷燒 傷休 克感 染饑 餓,處理中的重點問題,

19、營養(yǎng)支持（nutrition support）,腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng),,當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它。,什么是腸道功能及安全,功能 有蠕動，通暢，能吸收，無水腫安全 不嘔吐，不腹痛，不腹脹，不腹瀉,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) Fro

20、m Sabiston Textbook of surgery,臨床營養(yǎng)支持的必要性,住院病人營養(yǎng)不良的比率老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性腸病 50%惡性腫瘤 85%危重病人 40-100%,營養(yǎng)不良的原因,食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失——創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分

21、解代謝增加,營養(yǎng)支持在治療措施中的地位,在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要。可能時，宜及時或提前給予。及時補充優(yōu)于事后糾正,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位對物質(zhì)的吸收有一定選擇性,可供的選擇：The choices,營養(yǎng)支持的最佳模式：TEN營養(yǎng)支持的妥協(xié)模式：EN+PN

22、營養(yǎng)支持的無奈模式：TPN,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,臨床常見的誤區(qū),關(guān)于白蛋白的合理應(yīng)用,一、白蛋白制劑是否營養(yǎng)制劑？二、白蛋白制劑是否真的提高機體蛋白質(zhì)水平？三、白蛋白的真實作用？四、如何合理使用白蛋白？,氨基酸、脂肪乳的合理應(yīng)用,臨床常見的單獨輸注氨基酸、脂肪乳制劑——資源的浪費,抗生素與制酸劑的合理應(yīng)用,不濫用抗生素——保護腸道原籍菌預(yù)防菌群失調(diào)不輕易使用制酸劑——保護生理性胃酸生物屏障,谷氨酰胺與生長激素的應(yīng)用,

23、谷氨酰胺的療效確切——維護腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)，促進腸粘膜修復(fù)，減少細菌易位應(yīng)用生長激素有爭議的問題——應(yīng)激病人的不應(yīng)性、危重病人的應(yīng)用、癌癥病人的潛在危險；不良反應(yīng)：高糖血癥和鈉潴留,近十年來腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較——來自循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論（2005年）,腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥增加8%感染并發(fā)癥非感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)住院時間縮短腹瀉并發(fā)癥增加*二者病死率無顯著差異,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥——概述,相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）具有安全、

24、方便、并發(fā)癥少，處理容易的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、感染、機械以及精神,胃腸道并發(fā)癥：最常見,惡心、嘔吐：10-20%腹瀉：10-20%腹脹、便秘,代謝并發(fā)癥,水、電解質(zhì)紊亂糖代謝障礙肝功能異常,感染并發(fā)癥,吸入性肺炎胃腸道營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題,機械方面并發(fā)癥,異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管不適氣管、食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔除造口處出血、瘺、疝形成管腔堵塞

25、、不通暢,精神心理影響,各種不適感饑餓感限制感悲觀感,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）*營養(yǎng)時間以30天為界,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有