急性呼衰pbl中西結(jié)合

1、,,前言,急性呼吸衰竭是許多嚴(yán)重疾病并發(fā)的危重急癥。因突然發(fā)生，機體不能代償，易發(fā)生重要臟器損害。 其預(yù)后及死亡率，在很大程度上是取決于及時、有效的搶救。 近20年來，隨著現(xiàn)代復(fù)蘇技術(shù)及危重病急救水平的提高，尤其在呼吸衰竭的支持治療等方面積累了許多成功經(jīng)驗，一些患者避免了過早的死亡，給呼吸衰竭原發(fā)病的治療創(chuàng)造了機會。,講授提綱,1、急性呼衰的概念 2、中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 3、中醫(yī)病因病機與辨證論治 4、西醫(yī)的病因病

2、理 5、急性呼衰的臨床表現(xiàn)與診斷要點 6、急性呼衰的治療,概念?由于突發(fā)原因?qū)е路魏粑δ芩ソ撸?呼吸功能損害→ 缺O(jiān)2或伴CO2潴留 -→ 機體發(fā)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙 ?以低氧血癥，及其所致的多臟器功能紊亂為主要改變。 ?臨床多以唇甲紫紺、精神神經(jīng)癥狀、呼吸困難、心率增快為其主要表現(xiàn)。,?動脈血氣分析有確立診斷意義： PaO2 50mmHg）

3、 （通氣衰竭）,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,屬喘證、喘脫、昏迷范疇 喘證是多種急、慢性疾病過程中，出現(xiàn)以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平臥的一種病證，重者可發(fā)生喘脫。 昏迷是以神志障礙為特征的一種證候，是病情危重的表現(xiàn)。病邪擾及神明，或阻閉竅機，以及陰竭陽脫、心神耗散，神無所倚等，均可導(dǎo)致昏迷。,中醫(yī)文獻(xiàn)選錄,《景岳全書》“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”《癥因脈治》“內(nèi)有積熱，外中風(fēng)邪，經(jīng)絡(luò)

4、不通，發(fā)熱自盛，熱極生痰，上薰心肺，神識昏迷”?！栋Y因脈治·附產(chǎn)后內(nèi)傷喘》“若惡露不行，上沖肺胃… … ，令人喘也?！?1、?中醫(yī)病因病機（一） ? 溫邪侵襲，熱毒內(nèi)攻： 煉津成痰，阻遏肺氣——喘 熱入心營，擾亂神明——昏 熱結(jié)陽明，腑氣不通——秘 ?跌撲外傷，氣血受損： 敗血沖心，上搏于肺——喘 ?痰濁/寒飲

5、阻肺 ?臟氣虛衰,,,?中醫(yī)病因病機（二）,病因：多為外邪襲肺，或他臟病氣犯肺。 病機：是肺失宣降，氣逆而喘；或肺虛氣失所主，或腎失攝納而發(fā)病,西醫(yī)病因病理,?肺呼吸功能——氣體交換 意義：吸入O2，排出CO2 包括兩個過程—— 通氣: 肺泡←→外界（大氣） 氧合（換氣):肺泡←→血流,,?呼吸運動的雙相

6、改變： 吸氣 — 主動 呼吸 中樞指令 周圍神經(jīng)傳導(dǎo) 呼吸肌肉收縮 （膈肌、肋間?。?由肺來完成 （氣道、肺泡） 呼氣 — 被動

7、 胸肺彈性回縮力,,,,,（一）肺泡通氣功能 分鐘通氣量= 潮氣量(TV) ? 呼吸頻率(R) （肺泡通氣量 = 分鐘通氣量 - 生理死腔） PaCO2 = 0.863 ?機體分鐘CO2產(chǎn)量/肺泡通氣量 PaCO2是反映通氣功能的重要指標(biāo)。 呈反比關(guān)系： PaCO2升高 —— 通氣不足 PaCO2過低 —— 通氣過度,,問答：

8、 1、通氣的含義 ？ 2、以什么指標(biāo)來反映通氣功能 ？,通氣功能衰竭,?呼吸驅(qū)動減弱 ?呼吸中樞損害： 腦血管意外、顱腦外傷、鎮(zhèn)靜劑 ?神經(jīng)傳導(dǎo)病變： 多發(fā)性神經(jīng)根炎、蛇咬傷、肌松劑 ?呼吸肌肉無力（膈肌、肋間肌）： 重癥肌無力危象、重癥哮喘、COPD ?呼吸?。ɡ唛g肌）活動限制： 胸壁外傷,,?氣道阻塞 ?上氣道阻塞 急

9、性會厭膿腫、喉頭水腫 ?主氣道分泌物堵塞 痰堵、血塊 ?主氣道異物、腫瘤 ?支氣管嚴(yán)重痙攣 重癥哮喘?肺泡彈性減弱 慢性阻塞性肺氣腫,,（二）氧合功能 又稱換氣，是指發(fā)生在肺泡-Cap膜 的氣體交換。通過彌散作用，氧氣進(jìn)入血流、經(jīng)循環(huán)送達(dá)組織，CO2進(jìn)入肺泡、經(jīng)氣道排出體外。 有效的氧合必須： 肺通氣

10、/血流比例協(xié)調(diào) 彌散功能正常,,?通氣/血流（V/Q）比例 正常：肺泡通氣量4L/min 灌注肺泡周圍血流5L/min 總體V/Q=0.8 —協(xié)調(diào)—有效換氣 比例失調(diào)— 總體V/Q > 0.8以上，即血流

11、灌注↓ →不夠血流進(jìn)行氣體交換 總體V/Q < 0.8以下，即肺泡通氣↓ →部分血流得不到O2,,,,,正常狀況：,,?肺內(nèi)分流 生理分流：是指流經(jīng)肺泡的血流不能動脈化, 即有血流通過而肺泡無通氣。 吸入氣體——肺內(nèi)不均勻分布 V/Q就單個肺泡

12、 肺內(nèi)血流——分布又不均勻 是不均衡，有： V/Q = 0.8 V/Q ? 0.8以上 ：有通氣無血流 均衡 （肺泡死腔） 通過生理調(diào)節(jié) 總體 V/Q ? 0.8以下 ：有血流無通氣

13、 V/Q為0.8 （生理分流）,,,,,問答： 1、肺氧合功能是發(fā)生在肺哪個部位的氣體交換？ 2、肺內(nèi)分流增加會導(dǎo)致哪種V/Q比例失調(diào)？,?彌散功能 肺泡上皮 “彌散膜”又稱肺泡-Cap膜 基底膜

14、 Cap內(nèi)皮 主要影響O2彌散（氧合） 異?！?彌散膜增厚 O2彌散過程受阻 彌散總面積?? O2彌散量??,,,,氧合功能衰竭,?通氣／血流比例失調(diào) 或肺內(nèi)分流增加

15、?肺組織病變:重癥肺炎、 肺水腫（心性、ARDS） ?肺血管病變：如肺栓塞?彌散功能障礙 ?彌漫性肺間質(zhì)纖維化 ?大葉肺切除 大葉肺不張,（三）缺氧可累及的多臟器損害 ?中樞NS： 短暫缺O(jiān)2 →腦Cap通透性↑ →腦水腫 停氧4-5分鐘 -→腦組織不可逆損傷 癥狀表現(xiàn)： 煩躁、頭痛失眠、精神錯亂

16、 嚴(yán)重缺O(jiān)2：昏迷、意識障礙,?心血管系： 早期缺O(jiān)2：心動過速（HR↑） 嚴(yán)重缺O(jiān)2：不可逆心肌損傷— 傳導(dǎo)系統(tǒng)高度不穩(wěn)定→心律紊亂 心肌纖維化→HR持續(xù)增快 肺血管： 肺微小動脈收縮→肺血管阻力↑ →肺動脈高壓,?呼吸系統(tǒng)： 對缺O(jiān)2的敏感性較差— PaO2降至60mmHg或

17、FiO2 < 16% --- 肺通氣開始增加 如嚴(yán)重缺O(jiān)2 → 通氣↑↑ （呼吸迫促）,（四）CO2潴留對機體的影響 ?中樞NS： 腦血管擴張-→腦血流↑： 頭痛、顱內(nèi)高壓 中樞麻醉作用-→意識障礙 ?外周血管擴張: 頭痛、顱內(nèi)高壓、皮膚發(fā)紅、多汗

18、 ?呼吸系：興奮呼吸中樞-→通氣↑ 主要損害--酸堿平衡失調(diào),酸堿調(diào)節(jié)的PH公式： PH值=PK + Log [HCO-3/0.03? PaCO2] [HCO-3]主要由腎（代謝）調(diào)節(jié) 時間較慢（3-5天） PaCO2靠肺（呼吸）調(diào)節(jié) 時間較快（數(shù)小時） 肺腎協(xié)調(diào)，動態(tài)平衡

19、 維持PH值正常,,臨床診斷,?診斷依據(jù) 病史（原發(fā)?。?臨床表現(xiàn)+血氣分析?診斷標(biāo)準(zhǔn)?明確呼衰類型 Ⅰ型呼吸衰竭/Ⅱ型呼吸衰竭 ?尋找引起呼衰的病因 ——病因診斷?注意與急性心衰鑒別,,問答： Ⅰ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,,? Ⅰ型呼吸衰竭 ： PaO2 50mmHg,,,,,臨床治療,治療原則

20、 西醫(yī)搶救治療 中醫(yī)辨證論治,治療原則,治療原則：及時、救急、支持 盡快糾正低氧血癥 營養(yǎng)支持 及時處理并發(fā)癥 基礎(chǔ)病變治療 配合中醫(yī)藥治療，提高療效。,一、西醫(yī)搶救治療 ?暢通氣道 ?氧療 ?改善氧合功能/增加肺泡通氣 （ 屬于呼吸支持治療） ?基礎(chǔ)病變的治療 ?細(xì)致監(jiān)護(hù)、防治并發(fā)癥

21、 強調(diào)綜合治療 中西醫(yī)并重，可提高療效,西醫(yī)治療措施1、暢通氣道（1）吸痰 導(dǎo)管吸痰（經(jīng)鼻深入喉頭） 纖支鏡吸痰（進(jìn)入氣管、支氣管）（2）排痰 體位引流與排痰（3）化痰 補液與氣道濕化 化痰藥的使用（4）解痙平喘（輔助治療） 可選用茶堿、皮質(zhì)激素、β2

22、激動劑,（5）建立人工氣道 解除上氣道堵塞 有效清除分泌物 便于機械通氣 A、氣管插管 經(jīng)口插管（急救） 經(jīng)鼻插管 B、氣管切開,,,2、氧療?原則：選擇適當(dāng)FiO2 提高PaO2 至60mmHg以上 Ⅰ型呼吸衰竭：短期高濃度

23、 ( FiO2 0.5-1.0 ) Ⅱ型呼吸衰竭:控制性低濃度 ( FiO2 0.24-0.3) ?方法：鼻導(dǎo)管給氧（難達(dá)到較高濃度） 面罩給氧（FiO2可達(dá)0.4以上）,3、改善氧合功能/增加肺泡通氣 （1）暢通氣道、氧療等措施 （2）呼吸興奮劑 ?氣道通暢的前提下，短暫使用 ?多用于Ⅱ型呼衰，中樞抑制狀態(tài) （3）手壓

24、簡易呼吸囊 機械通氣(模式與參數(shù)設(shè)定),手壓簡易呼吸囊,不受電源、設(shè)備的限制。 在插管即時、同步過度、更換呼吸機及院外現(xiàn)場搶救時,是關(guān)鍵的重要用具。每個急診科人員必須熟練掌握。,機械通氣,機械通氣是呼吸支持的一種手段，通過模式與參數(shù)設(shè)定來實現(xiàn)，以緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，并能緩解呼吸肌肉疲勞，對微弱的自主呼吸有輔助或替代作用。為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素創(chuàng)造了時間及條件，其最終目

25、標(biāo)是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。,,,問答： 搶救急性呼吸衰竭最為關(guān)鍵的第一步是什么？,二、中醫(yī)辨證論治,?在呼吸支持的基礎(chǔ)上，及早確定中醫(yī)的病因與辨證要點，以虛實為綱，權(quán)衡標(biāo)本，分清主次，采取針對性辨證治療。 ?平喘或開竅法是治療的急救措施。 ?出現(xiàn)厥脫，回陽救脫為急,1、    ? 中醫(yī)辨證的綱要 ?虛實夾雜

26、 有偏于實或偏于虛之別： 邪實：熱毒、瘀血、痰濁、寒飲 正虛：臟氣虛損、衰竭 （氣、血、陰、陽）2 ?變證 累及心陽 -→ 喘脫、厥脫,辨證論治?治療大法 邪實為主——祛邪肅肺： 清熱解毒（化痰） 通腑瀉下（祛瘀） 滌痰化濁（溫化） 因虛所致——培補攝納

27、 （脾腎為本）,1、      ? 應(yīng)急藥物 （湯藥與劑型） ? 清熱解毒： 清開靈注射液 雙黃連注射液 穿琥寧注射液 魚腥草注射液,切 ?化痰開竅： 安宮

28、牛黃丸 至寶丹 醒腦靜注射液 香丹注射液 ? 厥脫救治： 獨參湯、參附湯 麗參注射液 參麥注射液 參附注射液,三、營養(yǎng)支持,胃腸營養(yǎng) 靜脈營養(yǎng),四、及時處理各種并發(fā)癥,常見的并發(fā)癥有：缺氧性腦損害、腦水腫，消化道出血，肝、腎功能障礙，心