急性化膿性腹膜炎王祎波全解

1、急性化膿性腹膜炎,秦皇島市第二醫(yī)院 普通外科Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波,學(xué)習(xí)內(nèi)容,掌握 腹膜炎病人的臨床表現(xiàn)熟悉 化膿性腹膜炎的輔助檢查、診斷要點(diǎn)及處理原則了解 腹腔膿腫的病因、臨床表現(xiàn)及處理原則,,腹膜腔是壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在間隙，是人體最大的體腔男性的腹膜腔是封閉的女性的腹膜

2、腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通壁層腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確,第一節(jié) 概要,臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位差，多感覺(jué)局限于臍周腹膜面積與體表面積幾乎相等。1.7~2米。分泌（巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等）和吸收（空氣、毒素積液）的功能嚴(yán)重腹膜炎時(shí)，可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)，而引起感染性休克,第一節(jié)

3、 概要,壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差,,第一節(jié) 解剖生理概要,潤(rùn)滑作用滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮,第一節(jié) 解剖生理概要,防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連,第二節(jié) 分類,病因：細(xì)菌性、

4、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性,,原發(fā)性腹膜炎 (primary peritonitis)自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶（2％）主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌致病途徑,血行播散—嬰幼兒 逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降,繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis) 最常見(jiàn)的急性化膿性腹膜炎(98%)，以大腸桿細(xì)菌為主，其次為

5、厭氧桿菌，一般是混和感染腹內(nèi)臟器穿孔o(hù)r破裂腹內(nèi)臟器出血or炎癥擴(kuò)散其它,繼發(fā)性腹膜炎的常見(jiàn)病因,急性彌漫性腹膜炎病理生理,1.腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面：病人全身的和腹膜局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間2.腹腔內(nèi)臟器泡在膿液中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫，并分泌大量的滲液，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減少和貧血；加之嘔吐、發(fā)熱，腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積 液使血容量明顯減少,急性彌漫性腹膜炎病理生理,

6、3.腸管因麻痹而擴(kuò)張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受到影響，加重休克導(dǎo)致死亡4.病變損害輕的能與臨近的腸管、其他的臟器、移來(lái)的大網(wǎng)膜發(fā)生黏連，將病灶包圍，使病變局限于腹膜腔內(nèi)的一個(gè)部位成為局限性腹膜炎 5.局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸間、 盆腔，則形成局限性膿腫,急性腹膜炎,腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑,嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液,細(xì)胞外液容量減少,毒素吸收,肺交換量

7、↓,抗利尿激素↑,尿量↓,心排出量↓,組織缺氧,周圍血管收縮,休克,死亡,代謝性酸中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn),腹痛惡心嘔吐體溫、脈搏腹部體征感染中毒癥狀,腹痛,最主要的臨床表現(xiàn)疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇病人多不愿改變體位疼痛先從原發(fā)病部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)展而延及全腹,腹膜受到刺激，放射性惡心、嘔吐，吐出物多為胃內(nèi)

8、容物麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物,惡心嘔吐,開(kāi)始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高，脈搏逐漸加快原來(lái)病變?nèi)鐬檠装Y性，發(fā)生腹膜炎之前就開(kāi)始體溫升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高年老體弱的病人體溫可不升高脈搏多加快，如脈搏快而體溫下降，是病情惡化的征象,體溫、脈搏,病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干病情進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、舌干、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓下降

9、、神智恍惚，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克,感染中毒癥狀,腹脹，腹式呼吸減弱或消失腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎標(biāo)志性體征，尤其是原發(fā)病灶所在部位最明顯腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而不同腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫,腹部體征,體征急性病容、喜仰臥位、雙下肢屈曲,視診：腹式呼吸消失 、板狀腹叩診：肝濁音界縮小或消失 移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音減

10、弱或消失,腹膜炎標(biāo)志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張,輔助檢查,血常規(guī)：WBC和中性比例升高腹部X線片： 小腸普遍脹氣并有多個(gè)液平是腸麻痹征象 胃腸穿孔時(shí)多見(jiàn)膈下游離氣體B超：可顯示腹腔不等量液體腹腔穿刺后穹窿穿刺,腹穿方法：根據(jù)叩診或B超檢查進(jìn)行定位，一般在兩側(cè)下腹部髂前上脊內(nèi)下進(jìn)行穿刺根據(jù)抽出液性質(zhì)判斷病因：結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水胃十二指腸急性穿孔抽出液體呈黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭飽餐后穿孔抽出液可含食物

11、殘?jiān)毙灾匕Y胰腺炎抽出液為血性、淀粉酶含量高急性闌尾炎穿孔抽出液為稀薄性略有臭味不凝血應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血,,腹腔穿刺液的鑒別診斷,診斷,病史體征檢查兒童上呼吸道感染時(shí)可能產(chǎn)生腹痛、也會(huì)出現(xiàn)腹部體征。應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所引起,急性腹膜炎的治療,非手術(shù)治療,體位 ：半臥位，使?jié)B液局限于盆腔，減少中毒癥狀禁食、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)的紊亂抗生素 ： 繼發(fā)性—主要大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌

12、 第三代頭孢足以殺死大腸桿菌而無(wú)耐藥性 過(guò)去多主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素對(duì)大腸桿菌效果更好 補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜止痛、吸氧,非手術(shù)治療的適應(yīng)證：病情較輕；病程超24H且腹部體征減輕；伴有嚴(yán)重心肺并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者,手術(shù)治療,手術(shù)的指征：非手術(shù)治療6~8小時(shí)無(wú)效（一般不超過(guò)12H），腹部體征不緩解或加重原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、內(nèi)臟損傷破裂等腹腔內(nèi)感染重、大量積液、

13、休克病因不明，無(wú)局限趨勢(shì),手術(shù)方式,處理原發(fā)病灶清理腹腔充分引流,腹腔引流,(1)材料---煙卷、引流管、雙腔負(fù)壓管(2)放置部位---文氏孔、結(jié)腸旁溝、盆腔、病灶處(3)腹腔引流指征：壞死組織未能清除徹底或大量壞死組織無(wú)法清除胃腸穿孔修補(bǔ)后預(yù)防瘺發(fā)生手術(shù)部位滲液或滲血較多局限膿腫引流,手術(shù)后處理,體位禁食、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)的紊亂抗生素補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜止痛、吸氧,一般引流量小于每日10ml

14、、非膿性、無(wú)發(fā)熱、腹脹等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管,腹腔膿腫,急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見(jiàn)，有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位。,膈下膿腫subphrenic abscess盆腔膿腫pelvic abscess腸間膿腫interloop abscess,膿液積聚于一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通常稱為膈下膿腫膈下膿腫可發(fā)生在

15、一個(gè)或兩個(gè)以上的間隙,膈下膿腫subphrenic abscess,膈下膿腫的病理：病人平臥位時(shí)膈下部位最低，急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚在此細(xì)菌可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下約70%的急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，腹腔內(nèi)的膿液可以完全吸收30%病人發(fā)生局限性膿腫,膈下膿腫的臨床表現(xiàn)：全身：1.發(fā)熱，初為馳張熱，膿腫形成后呈持續(xù)高熱 2.脈率增快，舌苔厚膩 3.漸出現(xiàn)乏力、衰竭、盜汗、厭食、消瘦

16、、WBC 升高、中性粒比如增高局部：1.膿腫部位持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重 2.疼痛的部位在近中線的肋緣或劍突下 3.膿腫刺激膈肌，可引起呃逆 4.膈下感染可引起胸膜、肺反應(yīng)，患側(cè)呼吸音減弱 5.右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大,膈下膿腫的診斷和鑒別診斷：,急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性病變治療過(guò)程中，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到X線可見(jiàn)患側(cè)膈肌抬高、呼吸

17、活動(dòng)受限、胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺不張、膈下占位影左膈下膿腫，胃底可受壓移位B超或CT檢查,1.經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)創(chuàng)傷小，一般不污染游離腹腔和引流效果好適應(yīng)證：與體壁較近的、局限性單房膿腫2.切開(kāi)引流（現(xiàn)少用）經(jīng)前腹壁肋緣下切口經(jīng)腰部切口,膈下膿腫的治療：,盆腔處于腹腔的最低位，腹腔內(nèi)的炎癥滲出液或膿液易于積聚于此盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低盆腔膿腫時(shí)全身中毒癥狀較輕,盆腔膿腫,腹膜炎或腹部手術(shù)后出現(xiàn)體溫升高、直腸刺

18、激或膀胱刺激，應(yīng)考慮腹部檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)直腸指檢：肛管括約肌松弛、直腸前壁可及波動(dòng)腫物已婚女性可行陰道檢查、后穹窿穿刺B超或CT檢查,盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)：,盆腔膿腫較小者或未形成者，可非手術(shù)治療膿腫較大者，手術(shù)治療,盆腔膿腫的治療：,腸間膿腫,定義：膿液被包裹在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫膿腫可以單發(fā)，也可是多個(gè)不等的膿腫可并發(fā)不同程度粘連性腸梗阻出現(xiàn)化膿性感染癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊X線可見(jiàn)腸壁間距增

19、寬及局部腸管積氣，也可見(jiàn)小腸液氣平面應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療,腹腔間隔室綜合征ACS,正常情況下為零或接近零腹腔壓力升高>20mmhg稱腹腔高壓(IAH)當(dāng)腹腔內(nèi)壓力升高到一定水平,發(fā)生IAH,引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足，導(dǎo)致MODS,稱腹腔間隔室綜合征（ACS）,下列臨床表現(xiàn)考慮ACS:急性腹脹和腹壁緊張液體復(fù)蘇后心率加快和血壓下降吸氣呀峰值漸增加、出現(xiàn)低氧血癥CVP和肺毛細(xì)血管鍥壓升高出現(xiàn)少尿