心肌梗死的監(jiān)護(hù)治療演示文3稿

1、急性心肌梗死的監(jiān)護(hù)及搶救,,病因及發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈完全閉塞心排血量驟降心肌需氧需血量猛增其他,臨床表現(xiàn),先兆 突然發(fā)生、或較以往更劇烈頻繁的心絞痛、硝酸甘油療效差，可伴發(fā)惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩、心功能不全、心律失常及血壓波動(dòng)。癥狀 疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常（75-95%的患者，起病后1-2周內(nèi)，24h室性心律失常最常見）、低血壓和休克、心力衰竭。體征 心臟體征（心音及心率、律）、血壓、其他,實(shí)驗(yàn)室及其

2、他檢查,血細(xì)胞計(jì)數(shù) 起病后24-48h以后WBC可增至(10-20)×109／L心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定 AST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫哦鳛樵缙谛募?biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CK－

3、MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍。心電圖超聲心動(dòng)圖,診斷,AMI的診斷必須至少具備下列3項(xiàng)條件中的2項(xiàng)：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變,,血清心肌標(biāo)志物對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值的信息，血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。非ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛患者，約30

4、%cTnI或cTnT升高，可能為非Q波心肌梗死而屬高危患者，即使CK-MB正常，死亡危險(xiǎn)也增加。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后。,鑒別診斷,心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥,搶救“爭(zhēng)分奪秒”,AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。其原因有：（1）患者就診延遲；（2）

5、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長(zhǎng)，其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長(zhǎng)。因此，AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死范圍，處理并發(fā)癥，防止猝死。,監(jiān)護(hù),休息 安靜、減少探視、防不良刺激監(jiān)測(cè) 心電圖、血壓、呼吸，心肌標(biāo)記物及BNP吸氧護(hù)理

6、絕對(duì)臥床建立靜脈通道,,AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭(zhēng)在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。,,鎮(zhèn)痛：應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎

7、啡3 mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。 吸氧硝酸甘油 ：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑 。阿司匹林 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過緩/心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0.5～10 mg靜脈注射，必要時(shí)每3～5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)< 2.5 mg。 飲食和通便 ： AMI患者需禁

8、食至胸痛消失。,溶栓適應(yīng)癥,①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間100次/分鐘）患者治療意義更大。   ②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。   ③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治

9、療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。   ④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90 mmHg時(shí)再行溶栓治

10、療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）。,溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng),①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。③近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 ④可疑主動(dòng)

11、脈夾層。⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（> 180/110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10 min）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（< 3周）外科大手術(shù)。⑨近期（< 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠

12、。⑿活動(dòng)性消化性潰瘍。,溶栓劑,①尿激酶 ②鏈激酶或重組鏈激酶③重組組織型纖溶酶原激活劑,介入治療,（1）直接PTCA （2）補(bǔ)救性PTCA,藥物治療,1．硝酸酯類藥物 2．抗血小板治療 阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷3．抗凝治療 4．β受體阻滯劑 5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 6．鈣拮抗劑 7．洋地黃制劑 8．其他 鎂、GIK,并發(fā)癥的處理,1．左心功能不全 2．右室梗死和功能不全 3．并發(fā)心律失常

13、的處理,機(jī)械性并發(fā)癥,AMI機(jī)械性并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。常發(fā)生在AMI發(fā)病第1周，多發(fā)生在第1次及Q波心肌梗死患者。溶栓治療年代，心臟破裂并發(fā)癥發(fā)生率降低，但發(fā)生時(shí)間前移。臨床表現(xiàn)為突然或進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化伴低心排血量、休克和肺水腫。藥物治療病死率高。,,,謝謝,,,IVUS 血管內(nèi)超聲，如果患者有明確的明顯胸痛病史，或者記錄下心肌缺血的客觀證據(jù)會(huì)更好，行有創(chuàng)檢查后，若看到阻塞

14、性狹窄——對(duì)阻塞可以有不同的定義，50%~70%管腔狹窄可以算作一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。狹窄超過50%大部分人可以接受PIC；但是若是一位中度病變患者，問題來了。行過冠狀動(dòng)脈造影檢查，看到了一個(gè)中度病變，若想得到更多的證據(jù)，需行IVUS檢查，看清在血管壁上粥樣硬化程度。我們往往通過測(cè)定病變處阻力來計(jì)算FFR（心肌血流儲(chǔ)備），以確定此中度病變對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有無影響。數(shù)月前發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的FAME實(shí)驗(yàn)研究表明，若病變處FFR測(cè)定壓力急劇下降，行