心手術(shù)腦保護(hù)

1、心內(nèi)直視手術(shù)后腦損傷與腦保護(hù),一、概況,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后第一周內(nèi)，神經(jīng)功能異常或精神損傷的發(fā)生率可高達(dá)30~60%，6個(gè)月內(nèi)20~30%病人仍遺留精神行為減退，其中約有三分之一的病人伴有明顯的癥狀。約有1%的病人伴有永久性神經(jīng)損害癥狀。,二、CPB后腦損害的原因,1. CPB期間低流量 低血壓導(dǎo)致腦灌注不足。主要為復(fù)溫期間低血壓(MAP <50mmHg)可顯著增加腦損傷的發(fā)生率，低溫期間低血壓與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷

2、無相關(guān)性。2. 微栓 空氣和細(xì)胞聚集物栓子引起腦局灶性梗塞。3. 低溫下血?dú)夥治鏊釅A處理方式 采用α穩(wěn)態(tài)法比PH-穩(wěn)態(tài)法處理可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。4. 術(shù)前腦功能的損害，術(shù)中腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能力不足。,三、CPB后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素,1. 主動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的最主要誘因。2. 高齡(>60歲)。3. 深低溫停循環(huán)(DHCA)。4. CPB時(shí)間(>120min)。5. 術(shù)前有高血壓

3、、左室功能低下。6. 原有中風(fēng)，一過性腦缺血發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。7. 伴有腦動(dòng)脈硬化或腦側(cè)支循環(huán)不足。,四、腦損傷后主要癥狀,1. 認(rèn)知功能障礙 是CPB后最常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。這種CPB后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為認(rèn)知功能障礙。2. 意識(shí)障礙。3. 手足舞蹈樣動(dòng)作和顯著共劑失調(diào)。4. 腦梗塞后導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。,五、CPB期間腦保護(hù)方法,1. 低溫 是

4、腦保護(hù)的主要措施，雖然DHCPB和DHCA傷無法完全避免腦缺氧，但低溫可使腦損害降低到最低限度，DHCA時(shí)頭部放置冰帽，可提高腦組織對(duì)缺氧的耐受力。,2. 血?dú)馑釅A處理 雖然在血?dú)夥治鏊釅A處理方面何種方式有助于腦保護(hù)，仍存在爭(zhēng)論，但近年來幾乎所有文獻(xiàn)均指出CPB期間以α穩(wěn)態(tài)(即只要求血?dú)鈽颖驹?7℃測(cè)定時(shí)PH=7.40, PCO2=40mmHg)處理血?dú)廨^PH穩(wěn)態(tài)(即不論溫度如何變化，都應(yīng)保持PH為7.4)為妥，因其不僅對(duì)神經(jīng)無不利影

5、響，還可能有益。3. 微栓過濾器 使用微栓過濾器可大大降低腦梗塞的發(fā)生率。在開放呈動(dòng)脈前頭低位(15~30度)可有效地預(yù)防腦氣栓。,4. 全麻藥物 丙泊酚結(jié)構(gòu)上的特殊性使其具有較強(qiáng)的抗氧化潛能，能及時(shí)有效地補(bǔ)充抗氧化劑，加強(qiáng)機(jī)體抗氧化的防御能力，降低缺血性神經(jīng)損害，不僅可有效地維持麻醉深度，而且可有效地保護(hù)腦組織。咪達(dá)唑侖、依托咪酯不僅可有效地維持麻醉深度，還可以降低缺血性神經(jīng)損害。有文獻(xiàn)報(bào)道上述三種藥物可有效防治CPB復(fù)期腦部氧

6、供需失衡。,吸入麻醉藥可明顯抑制神經(jīng)末梢對(duì)膽堿的攝取，以致限制Ach的合成速率。最近研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)煙堿樣受體亞型(α4β2)比GABAA和甘氨酸受體更易被氟烷和異氟烷抑制，提示在CPB期間盡量避免用上述二種吸入麻藥。,5. 血糖 術(shù)中高血糖比低血糖更易引起腦損害，尤其是在腦缺氧期間，CPB時(shí)應(yīng)注意控制血糖低于11.10mmol/L，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用。6. 利多卡因 能阻止鈉離子內(nèi)流和鉀離子外流，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所需能