廣州市居民健康檔慢性病管理

1、4.1 主要慢病管理率,4 類主要慢病,高血壓糖尿病惡性腫瘤心腦血管病,評分標(biāo)準(zhǔn),指標(biāo)≧ 70% ： 滿分指標(biāo)<70%: 得分為（實際率/0.7）×總分,慢病的系統(tǒng)性管理,群體監(jiān)測群體行為干預(yù)個體有登記建檔個體的隨訪,高血壓患者健康管理,（一）高血壓篩查首診測壓：轄區(qū)內(nèi)≥ 35歲常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時為其測量血壓，并做好記錄。,（二）高血壓患者社區(qū)健康管理,1. 建

2、立健康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪4次，監(jiān)測血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。,高血壓患者健康檢查 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。,2型糖尿病患者健康管理,二、服務(wù)內(nèi)容（一）2型糖尿病篩查首診測糖：轄區(qū)

3、≥ 45歲常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時指導(dǎo)其進(jìn)行血糖篩查，并做好記錄。,高危人群：指導(dǎo)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。,（二）糖尿病患者社區(qū)健康管理,1. 建立健康檔案2. 隨訪干預(yù) 將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。,

4、2型糖尿病患者健康檢查 在患者知情選擇前題下，2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢。,對社區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者進(jìn)行核實和補充報告信息；對首次隨訪患者進(jìn)行建檔；并對歷年惡性腫瘤現(xiàn)患病人進(jìn)行復(fù)訪；給予康復(fù)和規(guī)范治療的指導(dǎo)；督促患者按時接受醫(yī)學(xué)監(jiān)護；給予晚期患者適當(dāng)醫(yī)療照顧；上網(wǎng)錄入隨訪結(jié)果。,惡性腫瘤管理的工作內(nèi)容,首次隨訪要求核

5、實患者的情況并為患者建立健康檔案，同時開展健康教育和心理疏導(dǎo)，為患者和家屬提供護理、康復(fù)、治療、膳食等方面的指導(dǎo)，可以與患者建立信任，為后續(xù)隨訪打下良好基礎(chǔ)，因此，初訪必須上門隨訪。,首次隨訪,根據(jù)上次隨訪的病人情況確定隨訪?？ㄊ显u分80分及以上者，至少12個月隨訪一次；50~70分以上者，至少6個月隨訪一次；40分及以下者至少3個月隨訪一次；對無法聯(lián)系的“戶口空掛”病例每年要進(jìn)行2次戶口核對。,復(fù)訪時間間隔,心腦血管病的社區(qū)管

6、理,隨訪和管理內(nèi)容,●對患者進(jìn)行健康教育 1-3次/季度●對患者進(jìn)行血壓監(jiān)測 1-3次/季度●對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測 1-3次/季度●對患者進(jìn)行血脂監(jiān)測 1-3次/季度,,體檢,病人教育,一．       社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓患者掌握以下知識：1．什