如何搞好臨床實(shí)習(xí)

1、如何搞好臨床實(shí)習(xí)的指導(dǎo)課幻燈,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院 中西醫(yī)臨床學(xué)院,1,備戰(zhàn)實(shí)習(xí),為什么實(shí)習(xí)？ 目的怎樣實(shí)習(xí)？ 任務(wù)如何才能實(shí)現(xiàn)和達(dá)到實(shí)現(xiàn)的目的？ 方法和要求,2,橋梁結(jié)構(gòu),3,橋跨 縱：實(shí)習(xí)程序 橫：教學(xué)方法,橋墩：教師隊(duì)伍,主講內(nèi)容,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法（調(diào)整學(xué)習(xí)方法）善于向病人學(xué)習(xí)（適應(yīng)學(xué)習(xí)對(duì)象和學(xué)習(xí)環(huán)

2、境）接診技巧（學(xué)會(huì)與病人溝通）疾病診斷程序疾病治療程序（嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)范）,4,了解醫(yī)院的特點(diǎn),熟悉醫(yī)院環(huán)境 服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)療工作為中心 科學(xué)性、技術(shù)性強(qiáng) 顯著的隨機(jī)性和規(guī)范性 時(shí)間、變化觀察的連續(xù)性 具有社會(huì)性和群眾性 以社會(huì)效益為首位,5,6,,,跨橋的技巧,,,,,,看,聽,說,寫,做,7,,敬畏生命——生命屬于每個(gè)人

3、 只有一次而已敬畏病人——她把生命交給你 他是你的老師敬畏醫(yī)學(xué)——一個(gè)未知數(shù)最多的瀚海,8,誰是老師?,如臨深淵 . 如履薄冰,特魯多醫(yī)生的墓志銘,有時(shí)是治愈　　　　　　　Sometime To Cure常常是幫助 Often T

4、o Help卻總是安慰 Always To Console,9,為什么實(shí)習(xí)---目的,醫(yī)學(xué)生----醫(yī)生（雙重身份）理論知識(shí)-----臨床實(shí)踐（質(zhì)的飛躍）重在學(xué)方法，而不是學(xué)疾病紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。 實(shí)踐可以深化對(duì)書本知識(shí)的理解，提高業(yè)務(wù)能力。,10,做人、做事、做學(xué)問,學(xué)會(huì)求知。 學(xué)會(huì)做事。 學(xué)會(huì)問問題。,11,主講內(nèi)容,明

5、確實(shí)習(xí)的目的和任務(wù) 明確自己的身份 盡快適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境 實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì) 實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)解決的幾個(gè)問題 臨床實(shí)習(xí)必須處理好的幾個(gè)關(guān)系,12,怎么實(shí)習(xí),遵規(guī)守矩。 尊重他人。 陽光心態(tài)，積極向上。 不辭辛苦，樂于奉獻(xiàn)。,13,應(yīng)做好的幾個(gè)準(zhǔn)備,思想方面的準(zhǔn)備；物質(zhì)方面的準(zhǔn)備；心理方面的準(zhǔn)備；知識(shí)方面的準(zhǔn)備；溝通方面的準(zhǔn)備；技能方面的準(zhǔn)備；,14

6、,牢記的幾個(gè)安全,醫(yī)療安全學(xué)習(xí)安全生活安全,15,遵規(guī)守矩,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法各種規(guī)章制度各種操作常規(guī)和規(guī)范杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生,16,醫(yī)療糾紛發(fā)生因素,,17,,患者因素,醫(yī)院因素,社會(huì)因素,,,18,,,,①全民法律意識(shí)提高快，自我保護(hù)意識(shí)普遍上升②由于新聞媒體炒作，制造轟動(dòng)效應(yīng)，誤導(dǎo)病人和家屬。③由于醫(yī)療保障制度改革，使病人自負(fù)藥費(fèi)比例增高④有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律尚在逐漸完善過程中,①由于醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好，引發(fā)糾紛。

7、②由于服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平存在問題引發(fā)糾紛③醫(yī)院管理不足，引發(fā)糾紛。,①病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)期望值過高。②病人壓力轉(zhuǎn)嫁③對(duì)治療不滿意引發(fā)糾紛。④患者和家屬無理取鬧引發(fā)糾紛。,社會(huì)因素,醫(yī)院因素,患者因素,醫(yī)療核心制度,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度急診會(huì)診制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度,19,醫(yī)療核心制度,術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度醫(yī)生交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)

8、入制度病歷管理制度分級(jí)護(hù)理制度,20,中毒急救程序,診斷,護(hù)理與監(jiān)護(hù),急 救 措 施,防治并發(fā)癥,毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及粘膜接觸）發(fā)病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，驚厥,①通風(fēng)、保暖、吸氧 ②高壓氧倉治療③藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素 ④光量子治療,中毒有機(jī)磷,中毒安眠藥,碳中毒一氧化,中毒酒精,中毒食物,①保溫、吸氧②納洛酮治療（0.8mg iv）

9、③補(bǔ)液、利尿、能量合劑等④對(duì)癥治療,①細(xì)菌性：使用抗菌素 ②肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素③毒蕈中毒：洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品、激素、護(hù)肝、輸血、能量、維生素、必要時(shí)透析④亞硝酸鹽中毒：使用美蘭(1～2mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等,①立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml,現(xiàn)場用極稀的肥皂水口服中和之②如是碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清+水口服，再服植物油100~200ml③禁用洗

10、胃,①用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁之中和，繼再服用生蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護(hù)胃粘膜②禁用洗胃,急性中毒,插胃管，洗胃，導(dǎo)瀉清除污染衣物迅速建立靜脈通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖測T、P、R、BP常規(guī)抽血檢驗(yàn)毒物送檢留置導(dǎo)尿記出入量重護(hù)記錄監(jiān)測SPO2監(jiān)測血?dú)獗O(jiān)測意識(shí)、瞳孔、氣道、呼吸、循環(huán),①患者清醒時(shí)給予催吐②用1%～3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）

11、③早期、足量、反復(fù)使用阿托品，4～6h達(dá)到阿托品化，1～3天后改維持量，用5～7天④24小時(shí)內(nèi)使用足量復(fù)能藥⑤可單獨(dú)或與復(fù)能藥聯(lián)合使用解磷注射液,①1:15000高錳酸鉀溶液洗胃②保持呼吸道通暢③使用中樞興奮藥：美解眠、可拉明等④使用利尿劑⑤堿化尿液,中毒強(qiáng)堿,中毒強(qiáng)酸,中毒有機(jī)氟,①催吐，用1:15000高錳酸鉀溶液洗胃、導(dǎo)瀉②乙酰胺（解氟靈）0.1~0.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，間隔4小時(shí)im，一般3~

12、4次，重者首次10g③對(duì)癥處理，抽搐、心衰、出血等,中毒性肺水腫中毒性心肌炎心搏驟停中毒性腦病腎衰肝衰感染胃腸道穿孔,,,,,,,,,,,,21,△常有引起腎衰的原發(fā)病或感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因所致?！髋R床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主要特征。 可分為腎前性、腎性、腎后性三種，有少尿性和無尿型△尿常規(guī)和腎功能檢查異常，肌酐、尿素氮明顯增高。,診斷,△立即檢查腎功能

13、、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)、尿比重，記錄每小時(shí)尿量及24h出入量△心電監(jiān)護(hù)、觀察心率、心律、S-T段變化△根據(jù)CVP及尿量控制輸液速度△生命體征監(jiān)測△合理飲食△無菌操作，預(yù)防感染,△氮質(zhì)血癥：⒈給予優(yōu)質(zhì)蛋白8～12g/日，或配給GS+AA，可采用胃腸道外營養(yǎng)⒉同化激素，丙苯酸若龍，促氮質(zhì)代謝⒊口服大黃，浦公英灌腸或甘露醇、山梨醇⒋應(yīng)用蘇打⒌合理使用利尿劑△高血鉀癥：⒈GS+R2療法 ⒉葡酸鈣⒊

14、利尿劑⒋離子交換樹脂 ⒌克分子乳酸鈉 ⒍蘇打應(yīng)用 ⒎透析療法K+>6.5mEg/L△酸中毒 ：⒈5%蘇打 ⒉11.2%乳酸鈉(對(duì)缺O(jiān)2、肝功能失常不宜應(yīng)用 ⒊透析療法△尿毒癥： ⒈糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) ⒉中藥 ⒊人工腎(血透析):Bun>80mg,Cr>6～8mg 時(shí)使用 ⒋腎移植△合理使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物△原發(fā)病治療,△保持呼吸道通暢 △評(píng)估生命體征 △心電監(jiān)護(hù) △吸

15、氧 △開放靜脈通路,,,,,急性腎衰的急救程序,22,急性呼衰搶救程序,呼吸困難、紫紺、煩躁Ⅰ型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測SPo2，動(dòng)態(tài)檢測血?dú)夥治鲎龊脷夤懿骞芗笆褂煤粑鼨C(jī)的準(zhǔn)備采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥敏記好重護(hù)記錄，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量,急救措施,診斷,護(hù)理與監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療

16、法）糾正缺氧和二氧化碳潴留Ⅰ合理吸氧Ⅱ合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林Ⅲ必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生肺性腦病時(shí)要給予脫水劑、激素，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑控制感染，合理使用抗菌素預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等ARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機(jī)，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,23,急性心肌

17、梗死搶救程序,急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),●首先呼叫120●按國家心臟病警報(bào)程序,社區(qū)服務(wù),對(duì)診斷明確的冠狀血管血栓形成病人的處理：●吸氧4L/min●硝酸甘油舌下含服●嗎啡IV●阿司匹林口服●溶栓劑●硝酸甘油IV●鈣阻滯劑●肝素IV●利多卡因IV（不是急性心梗病人的常規(guī)）●流酸鎂IV●冠狀血管造影/成形,急診人員應(yīng)做到：●快速分檢有胸痛的病人●組織搶救小組（包括急診內(nèi)科醫(yī)生、心血管專家和其他人員）,急診室,應(yīng)熟練

18、處理：●吸氧—IV—心電監(jiān)護(hù)—生命體征●硝酸甘油●用麻醉劑止痛●通知急診部門●快速轉(zhuǎn)移到急診部門●院前選擇適應(yīng)癥●12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析●開始溶栓治療,溶栓治療,發(fā)病時(shí)間在30~60分鐘內(nèi),評(píng) 估首先： ●評(píng)估生命體征和血壓 ●血氧飽和度 ●開放靜脈通道 ●12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析 ●簡明扼要的病史體檢 ●決定適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熎浯危?●X線胸片檢查 ●血液化驗(yàn)（電解質(zhì)、凝血系統(tǒng)、酶）

19、 ●需要時(shí)請(qǐng)會(huì)診,24,心搏呼吸驟停搶救程序,施行2次綬緩慢的人工呼吸判斷循環(huán),判斷病人有無反應(yīng),觀察相應(yīng)治療,呼叫EMS呼叫要求除顫判斷呼吸(開放氣道，看、聽和感覺）,放置搶救體位（無外傷）相應(yīng)治療,繼續(xù)CPR（同左）腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘一次,電機(jī)械分離,持續(xù)室顫/室速或復(fù)發(fā),開始CPR除顫器顯示室顫/室速除顫3次（200J，200~300J，360J）,恢復(fù)自主循環(huán),繼續(xù)開放氣道、人工呼吸相應(yīng)

20、治療,心臟停搏,普魯卡因酰胺20~30mg/min,最大總量為17mg/kg,已作氣管內(nèi)插管尚未建立靜脈通道，可作氣管內(nèi)給藥此時(shí)藥物應(yīng)稀釋至5~10ml,繼續(xù)CPR（同左）爭取心臟起搏,腎上腺素1mg靜注，每5分鐘按0.5mg/次遞增，直至3.0mg/次兒童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg·次遞增，直至0.042mg/kg·次,利多卡因1.5mg/kg靜推，3~5分鐘重復(fù)一次溴芐胺5mg/kg靜

21、推，5分鐘重復(fù)1次，總量10mg/kg靜脈通道建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時(shí)一次，兒童酌減,碳酸氫鈉1 mol/kg，復(fù)蘇時(shí)間長，有效通氣10分鐘后,除顫，可連續(xù)3次（200J，200~300J，360J,納洛酮 Naloxone：每支0.4mg/ml,無反應(yīng),繼續(xù)CPR立即氣管內(nèi)插管建立靜脈通道,有反應(yīng),有呼吸,無呼吸,無脈搏,有脈搏,25,處理好幾個(gè)關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系；師生關(guān)系；同校學(xué)生的關(guān)系；異校學(xué)生的關(guān)

22、系；不同學(xué)歷學(xué)生的關(guān)系；實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系；實(shí)習(xí)與就業(yè)的關(guān)系；,26,必備的主要的能力,1．采集和書寫病史的能力 2．實(shí)施全面體格檢查的能力 3．做出診斷的能力 4．制定治療計(jì)劃的能力 5．臨床操作的能力 6．言語表達(dá)和溝通的能力 7．自學(xué)能力,27,溝通的重要性,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)指出：　　　所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺乏共鳴應(yīng)該看作與技能不夠一樣，

23、是無能力的表現(xiàn)?！　　〔∪死響?yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個(gè)專心的傾聽者、仔細(xì)地觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У刂委熣?，而不再僅僅滿足于治療某些疾病。,28,醫(yī)患溝通的技巧,學(xué)會(huì)傾聽和尊重患者 良好的醫(yī)患溝通能力是一名醫(yī)學(xué)生成長為合格的臨床醫(yī)生所不可缺少的技能，也是必備的基本素質(zhì)。,29,醫(yī)患溝通的技巧,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，是確立相互信任的基礎(chǔ)。良好的醫(yī)患溝通，是減少醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)。注重醫(yī)患溝通的態(tài)度和行為，樹立良好的形象，和藹可

24、親的態(tài)度，溫馨體貼的語言，端莊文雅的舉止，不僅可消除醫(yī)患之間的陌生感，更重要的是可增進(jìn)相互之間的信任。尊重患者的權(quán)力，關(guān)心和愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。,30,醫(yī)患溝通的技巧,學(xué)會(huì)使用非語言溝通的技巧及肢體語言體態(tài)舉動(dòng)目光服飾,31,醫(yī)患溝通的技巧,學(xué)會(huì)準(zhǔn)確表達(dá)和傳遞相關(guān)信息 注意表達(dá)用詞的準(zhǔn)確性、原則性，在開口之前組織好自己的語言，用最準(zhǔn)確、最精煉、最易懂的語言表達(dá)自己的意思。 特別是面對(duì)“特殊病人”更

25、要注意，必須征得帶教老師的同意后，方可進(jìn)行。,32,醫(yī)患溝通的技巧,切忌 生 冷 硬 頂 推,33,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法,主講內(nèi)容一、樹立和強(qiáng)化臨床思維的觀念和模式一、熟悉臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)形式二、掌握臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)方法,34,臨床思維的特點(diǎn),對(duì)象的復(fù)雜性（個(gè)體化、個(gè)性化）時(shí)間的緊迫性資料的不完備性邏輯性和非邏輯性的統(tǒng)一性臨床診斷的動(dòng)態(tài)性,35,臨床思維的特點(diǎn),變縱向思

26、維為橫向思維變正向思維為逆向思維抓主要矛盾,36,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　學(xué)習(xí)形式,1、接診病人：接診病人是醫(yī)師的基本工作之一，也是鞏固所學(xué)知識(shí)、擴(kuò)大認(rèn)識(shí)、開拓視野的最好機(jī)會(huì)。2、管理病人：醫(yī)學(xué)生被分配到病區(qū)科室，分管一定數(shù)量的病床，對(duì)病人直接管理。,37,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　學(xué)習(xí)形式,3、查房：是病房最基本最

27、經(jīng)常的醫(yī)療活動(dòng)，也是實(shí)習(xí)醫(yī)生接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，正確診療疾病的關(guān)鍵一環(huán)。4、病例討論：病例討論是根據(jù)醫(yī)療教學(xué)的需要，所進(jìn)行的系統(tǒng)性理論研究活動(dòng)，是明確診斷、提出治療、確定手術(shù)方案，提高臨床診療的理論水平的途徑，是臨床教學(xué)的好形式。,38,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　學(xué)習(xí)形式,5、臨床講座：當(dāng)今學(xué)科發(fā)展趨于專業(yè)化、系統(tǒng)化，這就要求醫(yī)生不僅要有較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，接受“三基”、“三嚴(yán)

28、”訓(xùn)練，完成基礎(chǔ)診療工作，而且掌握一定的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和技能，從而使學(xué)生開拓思路、開闊眼界，掌握現(xiàn)代診療方法。,39,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　學(xué)習(xí)形式,書寫病歷　　病歷是一種法律文書，是反映醫(yī)院病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的一面鏡子，也是反映一個(gè)醫(yī)生的文學(xué)修養(yǎng)、人文、社會(huì)綜合知識(shí)水準(zhǔn)的一把尺子。,40,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　

29、　　　學(xué)習(xí)方法,1、要結(jié)合自己診治病人的疾病，強(qiáng)化基本概念，不斷縱橫聯(lián)系。2、嚴(yán)格履行實(shí)習(xí)生的職責(zé)，積極投入到病人的病情變化中去，分析各項(xiàng)檢驗(yàn)的意義，發(fā)現(xiàn)存在的主要矛盾，對(duì)診斷、治療做到心中有數(shù)。3、結(jié)合病人的病情，翻閱有關(guān)書刊資料，主動(dòng)探索發(fā)病機(jī)理、診斷要點(diǎn)和治療措施，使理論聯(lián)系實(shí)際。,41,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　　學(xué)習(xí)方法,4、積極參加各級(jí)醫(yī)師的查房、會(huì)診、病例討論、臨

30、床講座和其他學(xué)術(shù)活動(dòng)，抓住各種重要學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)開闊思路、了解進(jìn)展。5、認(rèn)真書寫各種治療操作（包括完整病例，病程記錄，檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等）。書寫時(shí)要高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，力求規(guī)范。,42,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　　學(xué)習(xí)方法,6、認(rèn)真做好各種診療操作（包括檢查、穿刺手術(shù)等），做到術(shù)前先預(yù)習(xí)，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作過程和術(shù)后觀察等，操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)程，強(qiáng)化無菌觀念，做到一絲不茍

31、。,43,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　　　學(xué)習(xí)方法,7、適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，注重病人的心理、情緒、行為和社會(huì)環(huán)境對(duì)病人的影響，關(guān)心病人，做好病人的思想工作，促使病人早日康復(fù)。8、要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，實(shí)事求是的作風(fēng)對(duì)待工作，虛心好學(xué)不恥下問，用所學(xué)理論知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐。,44,一、臨床診療疾病的程序（技巧）,主要內(nèi)容一、疾病的診斷程序二、疾病的治療程序,45,臨床思維方法,臨床資料的獲取

32、建立診斷驗(yàn)證診斷,46,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,47,{,診斷疾病分為兩大部分,1、物理診斷（診查診斷）2、實(shí)驗(yàn)診斷（檢查診斷）,1、物理診斷,2、實(shí)驗(yàn)診斷——醫(yī)療器械檢查和實(shí)驗(yàn)檢查。,望（觀其病態(tài)）聞（聽其主訴）問（問其病史）查（查其機(jī)體）,{,臨床診療程序之

33、 診斷,48,體格檢查——異常體征篩選檢查——初步檢查確診檢查——診斷檢查綜合分析——明確診斷,主要癥狀起病時(shí)間病情經(jīng)過相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)疾病問題關(guān)鍵,,{,},診斷,,主訴詢問病史,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,1．確立診斷的步驟 (1)調(diào)查研究、搜集資料：正確診斷來源

34、于周密的調(diào)查研究。搜集資料一定要做到真實(shí)全面和系統(tǒng)，這是做出正確分析、綜合、推理，提出診斷的前提。 (2)綜合分析、提出診斷：在分析、綜合、推理和判斷過程中，要特別注意以下幾個(gè)問題： 現(xiàn)象與本質(zhì)，主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)，局部與整體，共性與個(gè)性，典型與不典型。,49,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,(1)現(xiàn)象與本質(zhì)：病人

35、的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，所有這些臨床表現(xiàn)都是現(xiàn)象。各種臨床表現(xiàn)都有一定的臨床意義，這一定的臨床意義就是該臨床表現(xiàn)的本質(zhì)。如發(fā)熱是現(xiàn)象，感染和非感染性因素是發(fā)熱的本質(zhì)；熟練掌握各種臨床表現(xiàn)的臨床意義是我們?cè)\斷疾病的基礎(chǔ)。,50,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,（2）主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)：在各種臨床表現(xiàn)和

36、實(shí)驗(yàn)室檢查的資料中，分清材料的主次真假，至關(guān)重要。因?yàn)榕R床診斷往往是從主要表現(xiàn)出發(fā)來診斷的。如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張期雜音或者超聲心動(dòng)圖的特異表現(xiàn)，根據(jù)主要表現(xiàn)提出的診斷應(yīng)能解釋全部臨床表 現(xiàn)；如不能解釋全部臨床現(xiàn)象，則可能是診斷有誤而應(yīng)重新尋求主要表現(xiàn)以便提出新的診斷，,51,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,

37、(3)局部與整體：局部和全身是統(tǒng)一而不可分割的。在對(duì)某一疾病做出診斷時(shí)，不能忽視疾病對(duì)整體所帶來的影響，在考慮治療方案時(shí)更不能忽視對(duì)整體的治療。應(yīng)當(dāng)指出，當(dāng)前在診斷上或處理上都仍然存在忽視整體的傾向，這是臨床醫(yī)生在思想方法上急待提高之處。,52,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,（4）共性與個(gè)性：不同的疾病有相同的征象，即這

38、些疾病的共性。而同一征象在不同疾病中又各有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，即該病的個(gè)性。抓共性，可以就某些臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面考慮而不致漏診。抓個(gè)性有利于詳細(xì)鑒別、減少誤診。,53,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,(5)典型與不典型：臨床上，典型病例并不多見，大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)都不典型。這是因?yàn)椴∪私邮苓^預(yù)防接種使癥狀變輕，或因接受某種藥

39、物治療使疾病的本來面目受到干擾所致。典型病例的診斷并不困難，而不典型病例的診斷有一定的難度。首先應(yīng)當(dāng)熟記典型表現(xiàn)，然后才可能對(duì)不典型病例有較高的警惕。,54,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,(3)反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷：初步診斷提出后，還需在醫(yī)療實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證。符合疾病本質(zhì)的診斷才是正確的診斷，據(jù)此進(jìn)行防治應(yīng)當(dāng)收到預(yù)期的效果,

40、55,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,2．確立診斷時(shí)的注意事項(xiàng) 最好先用一個(gè)主要疾病來解釋病人的全部臨床表現(xiàn)。優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁　?56,臨床診療疾病的程序之一 疾病的診斷程序,3．診斷內(nèi)容

41、 完整診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，每個(gè)疾病的診斷應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷、并發(fā)癥診斷、伴發(fā)病診斷。 如同時(shí)患多種疾病，則應(yīng)分清主次，順序排列。,57,診斷的內(nèi)容和書寫方式,病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷 并發(fā)癥診斷伴發(fā)癥診斷,58,實(shí)習(xí)生如何接觸病人？,臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)之一就是它的實(shí)踐性。通過臨床實(shí)踐，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的目的，而這一切離開了病人，臨床實(shí)踐也就成了一句空話，因此要搞好實(shí)習(xí)，首先

42、要學(xué)會(huì)如何接觸病人。尊重病人向病人學(xué)習(xí),59,實(shí)習(xí)生如何接觸病人？,由于實(shí)習(xí)同學(xué)都很年輕，加上實(shí)習(xí)同學(xué)身份的特殊，致使相當(dāng)一部分病人對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)有一種不信任感，甚至認(rèn)為實(shí)習(xí)同學(xué)拿他做“試驗(yàn)品”，常常表現(xiàn)出不配合或者敷衍了事的態(tài)度，由于病人的這種態(tài)度，常常致使實(shí)習(xí)同學(xué)得不到全面的病史，發(fā)現(xiàn)不了陽性體征，而影響了同學(xué)對(duì)疾病的正確診斷和治療，由此看來，有必要和同學(xué)們談?wù)勱P(guān)于如何接觸病人的方法問題。,60,實(shí)習(xí)生如何接觸病人？,接觸病人，不僅

43、是為了獲得第一手臨床資料，進(jìn)行臨床實(shí)踐，而且是一個(gè)向病人學(xué)習(xí)的過程，通過接觸病人，將同樣可學(xué)到許多書本上學(xué)不到的知識(shí)。而離開了病人，臨床實(shí)踐也只不過是一紙空談。,61,實(shí)習(xí)生如何接觸病人？,所以說接觸病人的過程，也是一個(gè)向病人學(xué)習(xí)的過程。既然接觸病人對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)如此重要，而病人對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)又存在著不信任，那么應(yīng)該如何去解決這一矛盾呢？要取得病人的配合與合作，還得靠同學(xué)們自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，讓病人心甘情愿地配合你的臨床工

44、作。要做好這些，可以從以下幾方面去做。,62,實(shí)習(xí)生如何接觸病人？,首先，要爭取在病人面前“留個(gè)好印象”。這里所說的“留個(gè)好印象”，并不是要同學(xué)們?nèi)グ炎约捍虬绲萌绾问挒?、漂亮，在外表上給病人“留個(gè)好印象”，而是通過自己的言談舉止，在病人面前留下個(gè)“象一個(gè)醫(yī)生的”好印象。,63,實(shí)習(xí)生如何接觸病人？,其次，要盡量給病人一些力所能及的幫助。身患疾病的病人都有期望得到理解和幫助的心理，這對(duì)于同學(xué)們來說，是一個(gè)極好的接近病人的機(jī)會(huì)。,64,實(shí)習(xí)

45、生如何接觸病人？,總之，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來說，接觸病人的目的一方面是為了獲得準(zhǔn)確的臨床資料，另一方面也是向病人學(xué)習(xí)的過程，要想較好地接觸病人，關(guān)鍵在于如何通過自己的努力，取得病人的信任與合作，做好這一工作，對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)來說將受益非淺。,65,臨床診療疾病的程序之 　　　治療程序,1、全面治療2、早期治療3、整體治療4、合理用藥一

46、般認(rèn)為，治療程序包括以下四種基本原則,66,治療程序基本原則,1、能夠明確診斷的病人，采取對(duì)因治療，佐以對(duì)癥治療減輕病人的痛苦；2、不能夠明確診斷的病人，采取主訴診斷性的針對(duì)治療，佐以對(duì)癥治療，進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查和密切觀察病情變化，爭取明確診斷，進(jìn)行全面治療；,67,治療程序基本原則,3、危重急診病人，應(yīng)首先積極搶救、對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后，查明原因施以治療；4、住院的慢性病人，應(yīng)明確診斷后，擬定治療方案，并觀察療效，及時(shí)調(diào)整方案，應(yīng)

47、在邊治療、邊觀察、邊調(diào)整方案過程中，促進(jìn)病人早日恢復(fù)健康。,68,臨床診療程序之 治療,69,治療,治療——治療方案觀察——,修正治療——調(diào)整治療手段觀察——,治療效果疾病轉(zhuǎn)化,,康復(fù),,治療效果疾病轉(zhuǎn)歸,{,{,,注重細(xì)節(jié),細(xì)節(jié)決定成敗。最容易打動(dòng)人的往往也是細(xì)節(jié)。事實(shí)上，優(yōu)秀的病案往往都是注重在細(xì)節(jié)上下功夫的。最能體現(xiàn)醫(yī)療文書細(xì)節(jié)美的，莫過于病程記錄。細(xì)節(jié)

48、美絕不等同于記流水帳，而是恰到好處地使用具體生動(dòng)的描述或說明來反應(yīng)病情的變化。從某種意義上說，病歷也可以是反映醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的一個(gè)窗口。,70,邏輯推理,邏輯推理美主要體現(xiàn)在病程記錄及會(huì)診記錄中患者入院后，通過詳細(xì)詢問采集病史，認(rèn)真細(xì)致查體，仔細(xì)分析鑒別，經(jīng)治醫(yī)師必須理清初步的診斷思路，提出患者最可能的疾病診斷，并制定下一步的檢查計(jì)劃。反映在病歷上，則必然是環(huán)環(huán)相扣，步步深入，同時(shí)摒棄主觀臆斷，論證透徹，以理服人，充分體現(xiàn)其邏輯推理美

49、。,71,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的幾個(gè)現(xiàn)象,1)酒后之人。患者或家屬酒后，控制能力下降，容易發(fā)生爭端。個(gè)別人發(fā)酒瘋制造事端。2)經(jīng)濟(jì)拮據(jù)者，對(duì)用藥、治療費(fèi)用易產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心被開大藥方或無關(guān)的治療檢查項(xiàng)目。3)慢性、復(fù)發(fā)性疾病，因不能根治，花費(fèi)較多，心情煩躁，往往對(duì)治療效果不滿，易產(chǎn)生抵觸情緒。,72,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的幾個(gè)現(xiàn)象,4)患者家中有從醫(yī)人員者，由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)中的瑕疵，如某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)影響醫(yī)療效果，很容易引起糾紛。5)應(yīng)

50、用激光、外科手術(shù)進(jìn)行美容、整形的患者，因收費(fèi)較高及期望值較高，如果沒有達(dá)到預(yù)期的效果，易產(chǎn)生糾紛。,73,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的幾個(gè)現(xiàn)象,6)本院職工的熟人，往往減少醫(yī)療程序，減少檢查項(xiàng)目。因是熟人不做詳細(xì)交待，不簽協(xié)議書，留下了糾紛隱患。對(duì)于上述疾病和人群，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度，多和病人解釋溝通，完整書寫病歷和各項(xiàng)記錄，努力避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,74,接診病人（形象和禮儀）,醫(yī)師接診的必要因素1、服飾2、姿態(tài)3、語言4、環(huán)境

51、,75,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之　　　　　　　　　　　幾點(diǎn)要求,“四勤”和“四輕”。勤動(dòng)眼——認(rèn)真細(xì)致觀察病人的任何細(xì)微的病情變化，認(rèn)真觀察上級(jí)醫(yī)師的示范操作。勤動(dòng)腦——結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)，分析病情變化的原因。,76,臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法之 　幾點(diǎn)要求,勤動(dòng)口——及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情變化，虛心請(qǐng)教，不使問題積壓。勤動(dòng)手——記錄上級(jí)醫(yī)師的指示，多做各種檢查、診