三升袋的配制、臨床應(yīng)用及注意事項

1、全胃腸外營養(yǎng)Total Parenteral Nutrition 藥劑科 臨床藥學(xué)室 魏華波,1.1986年2月，懷孕7月的周綺思女士患急性腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胎死腹中切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)長期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉

2、尼斯世界紀(jì)錄。3.如今周綺思55歲，依靠TPN生存了27年，打破加拿大護(hù)士存活21年的最長記錄。,,TPN的奇跡,一.概念,,,一.概念,腸外營養(yǎng)（ＰＮ）：是指從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素。全胃腸外營養(yǎng)（ＴＰＮ）：完全從靜脈途徑供給病人所需的全部營養(yǎng)素。全營養(yǎng)混全液（ＴＮＡ）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素、電解質(zhì)在體外按一定程序混合于一個容器內(nèi)。,,二

3、.TPN營養(yǎng)配方,,,二.TPN營養(yǎng)配方,,1.糖類： 是主要熱能來源，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為5％~25％。 對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為4~8克糖比1個單位胰島素。2.脂肪： 脂肪乳一般濃度為10％、20％，每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收。,3.氨基酸:

4、 人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡．所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1。,4.維生素： 在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成分參與代謝過程，使機(jī)體各有關(guān)生化反應(yīng)能正常進(jìn)行。分脂溶性和水溶性兩大類?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑。5.電解質(zhì)： 最常使用的有10％KCl和10％N

5、aCl。成人每天的輸入量分別為Na+40~160 mmol，K+60~100mmol。,6.谷氨酰胺: 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 7.電解質(zhì)和微量元素: 是組織和體液的重要成分，可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性、維護(hù)各種酶的活性。,微量元素,,,安達(dá)美,,別忘

6、記,病人能量和蛋白質(zhì)需要量,《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**,*RNIs-推薦營養(yǎng)素攝入量 **AIs-適宜攝入量,2000年中國營養(yǎng)學(xué)會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量參考值。,每日電解質(zhì)需要量,2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素攝入量,三.TNA的配制和注意事項,,,三.TNA的配制和注意事項,⑴.配置前準(zhǔn)備：

7、 1. 配置前將所有的物品準(zhǔn)備齊，避免走動而增加污染的機(jī)會。 2. 在層流操作臺配置3L袋 3. 檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，經(jīng)2人核對后才可加藥。 4. 核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓名、年齡、性別等 5. 檢查“三升袋”的效期、消毒時間、有無破損漏氣等。,,⑵、配置的順序： 1. 將微量元素和磷酸鹽加入氨基酸中。

8、 2. 將電解質(zhì)、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖液中。 3. 將脂溶性維生素加入脂肪乳中。 4. 將1和2混入三升袋內(nèi)，肉眼檢查有無沉淀。 5. 將已加入添加劑脂肪乳混合加入3L袋，并輕輕搖動使之均勻混合。,⑴.注意事項： 1. 注意應(yīng)用正確的混合順序配制液體：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼檢查一下袋內(nèi)有無沉淀生成，如確認(rèn)沒有沉淀再加入脂肪乳液體。

9、 2.TNA中應(yīng)有足量的氨基酸液，不能加入其他藥物（除非已有資料報道或驗證過）。 3. TNA加入液體總量應(yīng)≥1500ml,；葡萄糖最終濃度應(yīng)≤25％，則有利于混合液的穩(wěn)定。鈉和鉀離子總量應(yīng)<150mmol/L,鈣和鎂離子總量應(yīng)<4 mmol/L。,4. 配好的TNA袋上應(yīng)注明床號、姓名及配制時間。 5. 避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑中： 因為

10、陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生集聚和融合，最終導(dǎo)致水油分層。一般控制一價陽離子濃度小于150mmol/L,鎂離子濃度小于3.4 mmol/L,鈣離子濃度小于1.7mmol/L。,6. 注意藥物配伍禁忌： 如 ① 硫酸鎂不能與氯化鈣配伍，但能與葡萄糖酸鈣配伍。 ② 微量元素不能和維生素加在一起。③ 抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨輸注。 ④ 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入

11、不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀；但也可在同一溶液中先用磷與液體混合后，再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀。⑤ 微量元素不能與維生素直接加在一起,應(yīng)分別加入氨基酸液和葡萄糖液中。,7. 胰島素： ①胰島素不能與維生素C加一起：二者并用時后者在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活而降低其效價。因維生素c注射液穩(wěn)定、PH值近中性（6.0~6.2），可把其加入脂肪乳中；把胰島素加入葡萄糖液中，混合后再導(dǎo)入營

12、養(yǎng)袋。,8.防止配伍禁忌和不良反應(yīng) ： 為防止配伍禁忌和不良反應(yīng),TNA中應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用,配制TNA時不可隨意加入其他藥物。 4℃冰箱保存，如果是使用國產(chǎn)聚氯乙烯（PVC）袋,應(yīng)在配好后24 h內(nèi)使用完,最長不要超過48 h,；如果是乙烯-醋酸乙烯酯（EVA）袋,則可保存1周 。,四.TPN 輸入途徑,,,四.TPN 輸入途徑,,,,五.TPN 適應(yīng)癥和并發(fā)癥,,⑴.TPN 適應(yīng)癥,,胃腸道梗阻,胃腸道功能障礙①

13、短腸綜合征： 廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。?免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③炎性腸道疾病 ④嚴(yán)重腹瀉、 頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎 先輸液搶救休克或多臟器功能衰竭（MODS），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,嚴(yán)重營養(yǎng)不良、

14、肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等患者,5,1.技術(shù)性并發(fā)癥原因,①空氣栓塞：插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯?dǎo)管折斷、大血管損傷：操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③敗血癥：導(dǎo)管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔,,2.代謝性并發(fā)癥原因,①低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。③肝功能損害：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂

15、肪變性（未采用雙能源）,,（4）電解質(zhì)紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑（6）血清氨基酸譜不平衡：應(yīng)用特殊氨基酸制劑（7）腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,3.膽汁淤積及肝酶譜升高,葡萄糖超負(fù)荷 體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位 ………

16、.,,原因,處理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報道：熊去氧膽酸,,六.輸注護(hù)理,,,六.輸注護(hù)理⑴.輸注系統(tǒng)的護(hù)理 1. 管道檢查 ①. 連接和更換 ②. 導(dǎo)管維護(hù)和堵管處理：嚴(yán)防液體走空和輸液后忘記用肝素鹽水沖管,造成回血引起堵管．阻力大不可強(qiáng)行注入以免造成血栓脫落引起栓塞．導(dǎo)致回流靜脈血凝固堵塞。,,４.

17、 輸注速度的控制：視病情而定．均勻輸入，一般150～180ml/h以下。 5. 封管：滴注完用5～10ml（125U /ml）肝素鹽水沖洗正壓封管，保持導(dǎo)管通暢。 6. 注意液體走空、導(dǎo)管接頭脫落、空氣進(jìn)入靜脈，主要發(fā)生在中心靜脈,嚴(yán)重時可以致命。,⑵.穿刺局部處理與拔管： 進(jìn)針點保持無菌狀態(tài),每周2次換藥;如有滑脫,及時更換貼膜;如有紅、腫、熱,或者導(dǎo)管堵塞要及時拔管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。拔管