重型再障atg臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

1、重型再障ATG臨床應(yīng)用,胡永軍,再生障礙性貧血及其分型,再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA)簡稱再障，是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。分型：根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，通常將該病貧血重型（SAA)、非重型（NSAA)，還有學(xué)者從重型中分出極重型（VSAA)。發(fā)病機(jī)制：近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T細(xì)胞功能異常亢

2、進(jìn)通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和（或）淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是獲得性AA的主要發(fā)病機(jī)制。流行病學(xué)：AA的發(fā)病率我國為0.74/10萬人，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男、女發(fā)病率無明顯差異。,診斷,AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；2一般無肝脾腫大；3骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛；4除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、F

3、anconi綜合征、Evens綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等。AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.SAA-Ⅰ:發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或（和）出血。血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/L，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L和血小板<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-Ⅰ的中性粒細(xì)胞<0.2×109/L，則為VSAA。2.NSAA:指達(dá)不到SA

4、A-Ⅰ診斷標(biāo)準(zhǔn)，如NSAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)SAA-Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱SAA-Ⅱ。,鑒別診斷,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)骨髓增生異常綜合征（MDS)自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少急性白血病惡性組織細(xì)胞病,再障治療原則,一支持治療：1.保護(hù)措施：預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離）；避免出血(防止外傷及劇烈活動）；杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物）；酌情預(yù)防性抗真菌治療；必

5、要的心理護(hù)理。2.對癥治療：糾正貧血、控制出血、控制感染、護(hù)肝治療。二針對發(fā)病機(jī)制的治療：1.免疫抑制劑：ATG/ALG;環(huán)孢素A ;2.促造血治療：雄激素；造血生長因子；3.造血干細(xì)胞移植：40歲以下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者。,重型再障的治療原則,免ATG治療規(guī)范---適用范圍,適用范圍：SAA/VSAA/HAAA,免ATG治療規(guī)范---使用時(shí)機(jī),1無感染，或感染控制體溫正常三天。2 Hb應(yīng)輸至80g/L以上

6、3 PLT應(yīng)輸至20×109/L以上,免ATG治療規(guī)范---用前準(zhǔn)備,1 簽署ATG治療知情同意書2 浴后進(jìn)入層流病床3 常規(guī)使用腸道消毒劑（慶大霉素或左氧氟沙星），給予氟康唑150mlbidd或伊曲康唑口服液 20ml bid,連用2個(gè)月。4 六個(gè)部位細(xì)菌培養(yǎng)（口、鼻、咽、會陰、腋窩及痰）。5 向家屬交待病危，并行重癥記錄。,免ATG治療規(guī)范---患者準(zhǔn)備,治療前三天口服慶大霉素或左氧氟沙星、伊曲康唑或制霉菌素、可皮

7、下注射細(xì)胞生長因子。應(yīng)用ATG前清潔皮膚、指甲、毛發(fā)、衣物及被服。,兔ATG治療規(guī)范---應(yīng)用步驟,品種：法國兔ATG。劑量 3mg/kg/d，連用5天。靜脈試驗(yàn)（1小時(shí)）：生理鹽水加ATG3mg(每支藥的1/10量）靜脈試驗(yàn)時(shí)不用激素，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。備好氧氣、吸痰器、腎上腺素、地塞米松等搶救藥品及器械，并密切觀察輸液反應(yīng)。若無反應(yīng)開通以下兩個(gè)靜脈通道： 通道一 NS 500ml+ATG mg靜滴，每日ATG總量分兩部分，

8、 第一部分加在500ml NS 中，6至8小時(shí)滴完，總量必須在 12至16小時(shí)滴完。 通道二 5%GS 500ml+氫考100mg靜滴 5%GS 500ml+地塞米松靜滴 （每日激素用量按pred 1mg/Kg/d計(jì)算，每日予氫考100mg，余換算成地塞米松。)通道一與通道二時(shí)間同步,兔ATG治療規(guī)范---主要不良反應(yīng),少數(shù)病人可在治療初期或1-2周時(shí)出現(xiàn)速發(fā)型超敏反應(yīng)或血清病反應(yīng)。前者典型癥狀是體溫

9、升高，皮膚潮紅，水腫，呼吸困難，喘鳴和血壓下降。后者常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛甚至休克。主要治療有消炎痛栓、地塞米松、葡萄糖酸鈣、爐甘石洗劑、芬必得等。,兔ATG治療規(guī)范---禁忌癥,已知對兔蛋白過敏者；血小板嚴(yán)重減少的病人，如少于20000/ul（因ATG可能引起血小板減少，有增加出血危險(xiǎn)）；對細(xì)菌、病毒感染尚未得到治療控制者，懷孕或哺乳期婦女。,兔ATG治療規(guī)范---注意事項(xiàng),1使用前應(yīng)由主治醫(yī)生與家屬交談，講明病人所患疾

10、患，使用ATG不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)及療效。并須家屬簽署知情同意書。2 使用中應(yīng)將藥品的批號保留在病歷中，每天使用時(shí)應(yīng)核對批號。同一次治療的批號必須相同。3 為預(yù)防過敏性休克，急救治療設(shè)備必須準(zhǔn)備妥當(dāng)，并有專人監(jiān)護(hù)尤其是第一天用藥。4 每天的藥物必須在12-16小時(shí)內(nèi)滴完（22-24滴/分左右）。條件許可盡量使用輸液泵。每天輸注后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察病人至少半小時(shí)。5 ATG不能與葡萄糖、肝素鈉、血液、血源性制品和含脂類溶液混合使用。6 使

11、用ATG后7-14天，容易發(fā)生感染出血應(yīng)給予對癥治療，使用1月后不出現(xiàn)方可認(rèn)為穩(wěn)定。7 使用ATG5天中如出現(xiàn)體溫升高可再給予地塞米松5mg靜脈滴注，并減慢ATG滴速，體溫下降后調(diào)回原速。,兔ATG治療規(guī)范---皮質(zhì)激素應(yīng)用,ATG 5天療程結(jié)束后，激素改為口服Pred，劑量同前，并在第15、22、30天逐漸減量至停用。,兔ATG治療規(guī)范---造血生長因子的應(yīng)用,第31天始加用造血生長因子 G-CSF/GM-CSF 30

12、0ug/次 EPO 6000u/次 TPO 15000u/次 以上造血因子 第一個(gè)月：3次/周 第二個(gè)月：2次/周 第三個(gè)月：1次/周,兔ATG治療規(guī)范---CsA的應(yīng)用,自第31天開始加用CsA，從小劑量用起逐漸增加劑量至3-5mg/kg。,兔ATG治療規(guī)范---病房管理,減少探視每天紫外線消毒兩次病房物體

13、及地面每天消毒兩次,兔ATG治療規(guī)范---患者飲食管理,軟、易消化、富營養(yǎng)，不要進(jìn)食堅(jiān)硬、難咀嚼食物。所進(jìn)食食物及水均須經(jīng)微波爐高溫消毒。,兔ATG治療規(guī)范---口腔護(hù)理,每次餐后漱口液漱口口腔護(hù)理每日三次,兔ATG治療規(guī)范---肛周護(hù)理,每晚高錳酸鉀溶液坐浴。肛周護(hù)理每日三次，后以復(fù)方紅霉素軟膏外敷。,兔ATG治療規(guī)范---護(hù)理注意事項(xiàng),每次操作或接觸病人時(shí)應(yīng)堅(jiān)持洗手。靜脈注射時(shí)選擇較大血管，避免反復(fù)多次穿刺。,兔ATG治療規(guī)

14、范---陪護(hù)人員管理,陪護(hù)人員自身要身體健康，并保證做到自身及病房清潔衛(wèi)生指導(dǎo)陪護(hù)人員做好患者的飲食及起居。發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)匯報(bào)。,兔ATG治療規(guī)范---感染的預(yù)防擴(kuò)處置,治療前患者準(zhǔn)備充分才可實(shí)施ATG治療。ATG治療后認(rèn)真觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒顫高熱及感染局部癥狀體征在留取細(xì)菌培養(yǎng)后及時(shí)重拳出擊，使用強(qiáng)效足量抗菌藥物。,兔ATG治療規(guī)范---出血的預(yù)防及處置,由于應(yīng)用ATG大多會出現(xiàn)血小板減少，及時(shí)輸注血小板是主要治療措