高血壓左心室肥厚

1、1,高血壓左心室肥厚Hypertensive left ventricular hypertrophy,,,,2,3,簡介,在高血壓中，左心室肥厚(LVH)首先是一個有效的代償過程，它代表著心室對增加的室壁應(yīng)力的適應(yīng)性Framingham研究表明，以心電圖作為檢測手段，一般人群樣本的LVH的患病率是很低的(約3%)運用超聲心動圖技術(shù)檢測證實Framingham研究對象中LVH的發(fā)病率由30歲以下人群的5%增加到了70歲以上人群的5

2、0%Framingham研究數(shù)據(jù)顯示，由超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的LVH發(fā)病率在輕度高血壓患者中為15-20%,在中重度高血壓患者中有進一步的增加(Kannel, 1983),4,LVM和血壓,由超聲心動圖測量的左心室心肌重量(LVM)和診所血壓之間的關(guān)系通常并不明顯24小時血壓記錄數(shù)據(jù)顯示，LVM和每日平均血壓的關(guān)系更加密切,5,LVH和血液動力學(xué)以外的因素,年齡、性別、種族、體重指數(shù)、糖尿病和飲食中鹽的攝入等這些血液動力學(xué)以外的因素可能

3、會決定高血壓患者是否進展為LVH以及LVM增加的程度。(Schmieder, 2005),6,LVH和其他心臟危險因素,合并有糖尿病的高血壓患者的LVH發(fā)病率會增加。此外,胰島素抵抗和高胰島素水平也與高血壓患者的LVH進展程度有關(guān)其他主要的心臟代謝性危險因素，如顯著的高膽固醇血癥和高糖血癥， 也可能改變高血壓人群LVM的范圍和LVH的發(fā)病率(Cuspidi et al. 2004),7,LVH和遺傳因素,遺傳因素也可能對LVM產(chǎn)生有力

4、的影響；事實上,與異卵雙生兒相比，同卵雙生兒的LVM值更加接近 (Post et al. 1997),8,左心室心肌重量(LVM),J Hypertens 2007 25：941-7,與一系列同軸左室?guī)缀涡螤钕嚓P(guān)的不相稱的左室心肌重量會導(dǎo)致左室舒張的延遲和收縮性能的降低。相對于LVH，不相稱的LVM更能夠準(zhǔn)確的識別出左室?guī)缀涡螤詈凸δ艿漠惓?9,LVH ：獨立危險因素,心臟病發(fā)病與死亡的獨立危險因素-1971 JAMA充血性心

5、力衰竭、心肌梗死、卒風(fēng)、心律失常、心源性猝死的獨立危險因素高血壓患者心臟損害的一個重要標(biāo)志Framingham 研究發(fā)現(xiàn)LVH是心血管死亡的獨立危險因素：即使在校正像血壓這樣的危險因素之后，回波左室心肌重量增加50 g，相對危險比在男性和女性分別為1.73和2.12,N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566,ECG: 首選(?)、 傳統(tǒng)、常規(guī)評估方法 低靈敏度: 低于 50%; 可接受的特異性程度

6、: 85–100% 經(jīng)濟、可重復(fù)、可廣泛應(yīng)用許多研究證實，在高血壓人群LVH分級中，體重指數(shù)與心電圖敏感性的降低有關(guān)與Cornell 指數(shù)的電壓連續(xù)乘積不同， Sokolow-Lyon 指數(shù)可能低估了高BMI人群的LVH發(fā)病率,10,LVH的評估方法：ECG,11,LVH的評估方法： UCG,心臟損害的實驗室評估結(jié)果提到，LVH在高血壓人群中是非常普遍的(53%)

7、 人類高血壓雜志2009-11-12 在線發(fā)表,12,根據(jù)ASE 推薦或‘Penn 慣例’，適當(dāng)?shù)脑u估方法包括通過左室內(nèi)徑和左室壁厚度計算得到的LVM (依據(jù)M-模式和/或2D圖像) ESH/ESC

8、指南指出， BSA閾值125 g/m2 (男性)和110 g/m2 (女性) 可能是LVH的一種保守評估方法(Mancia et al. 2007),LVH的評估方法： UCG,13,組織多普勒效應(yīng)(研究心肌內(nèi)速率、時距、 使張力和應(yīng)變速率分析成為可能)完整的反向散射(分析心肌分貝反射性變化) 經(jīng)胸廓的多普勒效應(yīng)導(dǎo)出的冠狀動脈流量儲備 (量化冠狀動脈對充血性刺激的擴張性應(yīng)答)靜脈注射心肌內(nèi)對比劑回波超聲心動描計 (動力學(xué)研究超聲對

9、比劑微泡在心肌內(nèi)的水平),新的超聲技術(shù),14,3D 超聲心動圖,即時的三維空間 (3-D)超聲心動圖可以更加精確的評估左室體積和重量,15,MRI,在過去的十年，心血管MRI以一種非侵入性的成像形式出現(xiàn)，它可以提供心臟的任何平面上的高分辨率圖像它正在成為一系列心血管疾病診斷和治療的有價值的工具這種技術(shù)定量LVM 的特點：無與倫比的空間分辨率3D心臟重建;不需要左室形狀的幾何學(xué)假設(shè),16,不同的LVH評估方法的優(yōu)缺點總結(jié)

10、 ECG ECHO 3D ECHO MRI 敏感性 + +++ ++++ ++++ 特異性 +++ +++ ++++ ++++ 復(fù)現(xiàn)性

11、 ++++ +++ ++++ ++++ 預(yù)后癥狀 ++++ ++++ - - 顯著性 實用性 ++++ +++ + + 成本

12、 + ++ ++ ++++,LVH的評估方法,17,I型前膠原羧基端前肽(PIP)III型前膠原羧基端前肽 (PIIIP) I型膠原羧基端端肽 (CITP) 是膠原降解和基質(zhì)組織因子標(biāo)記物I型金屬蛋白酶 (TIMP I) 心肌營養(yǎng)蛋白-1(CT-1)，白介素-6家族中的一員,LVH循環(huán)標(biāo)記物,18,LVH和腦利鈉肽, N-末端腦利鈉肽,用鈉尿肽作為標(biāo)準(zhǔn)來篩選出LVH

13、和左室收縮功能障礙的患者人群：結(jié)果來自Dallas 心臟研究 N-末端腦利鈉肽能夠預(yù)測出LVH患者的死亡率,Am Heart J. 2009 Apr;157(4):746-53.Int J Cardiol. 2009 Apr 6.,19,LVH的機制,LVH的兩個最主要的觸發(fā)機制就是生物力學(xué)應(yīng)力機制和神經(jīng)體液因素。我們普遍認(rèn)為LVH是對增加的后負(fù)荷的一個“適應(yīng)性”過程。Laplace法則認(rèn)為，由后負(fù)荷誘發(fā)的收縮期室壁壓力會被增加的

14、室壁厚度抵消掉，這就是高血壓疾病的一個主要特征 那么，是什么樣的生物力學(xué)應(yīng)力機制啟動了心肌肥厚應(yīng)答的過程？確切機制我們?nèi)圆磺宄?。在心肌?xì)胞膜上存在電壓敏感性離子通道,細(xì)胞表面的整合蛋白、胞內(nèi)具有收縮作用的結(jié)構(gòu)和胞核所構(gòu)成的相互作用的統(tǒng)一整體似乎可以解釋心肌細(xì)胞對機械應(yīng)力的應(yīng)答反應(yīng),20,LVH的機制：神經(jīng)體液因素,肌細(xì)胞舒張可以誘導(dǎo)一系列生長因子的合成和分泌這些生長因子包括I型胰島素樣生長因子, 血管緊張素II, 醛固酮, 去甲腎

15、上腺素和內(nèi)皮素-1此外,機械性舒張可以直接激活心肌細(xì)胞血管緊張素II 受體,21,LVH：病理生理學(xué),,22,LVH：舒張功能障礙,舒張功能障礙意味著肌原纖維不能夠迅速的或完全的回復(fù)到靜息時的長度，心室在壓力低的時候無法使血液回流，如果此時動脈的壓力不增高， 那么，心室充盈就會延遲或不完全在社區(qū)充血性心力衰竭的人群中，舒張期心力衰竭所占的比例接近50%。在這些人群中，高血壓已經(jīng)成為最普遍的特征,23,LVH：舒張功能障礙,比較收縮性

16、心衰和舒張性心衰的左室結(jié)構(gòu)和功能差異,Fukuta H, Little WC.et al.Prog Cardiovasc Dis 2007;49:229-240.,24,LVH和舒張性心力衰竭,關(guān)于為什么有些舒張性心力衰竭的患者能保持正常的射血分?jǐn)?shù)我們理解的并不十分清楚，至今沒有令人信服的循證醫(yī)學(xué)治療依據(jù)可供選擇來治療這類病人考慮到心衰的任何一種形式都會導(dǎo)致不良的預(yù)后，早期認(rèn)識和治療高血壓勢在必行,Gaddam KK et al

17、.Medical Clinics of North America. 2009 May;93(3):665-80.,25,冠狀動脈無異常時的心肌局部缺血,局部缺血誘發(fā)的高血壓損害似乎是由于冠脈血流儲備減少和心內(nèi)膜下以及微血管局部缺血導(dǎo)致的，原因如下：血管周圍和間質(zhì)纖維化導(dǎo)致的冠狀小血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的冠脈阻力血管舒張功能失調(diào)冠脈內(nèi)腔面積和局部左心室心肌重量的比例失調(diào)室壁應(yīng)力的增加心內(nèi)膜下/心外膜下血流比的減少冠脈提前舒張血

18、流的損害心內(nèi)膜下毛細(xì)血管密度的減少,26,冠狀動脈血流儲備,一些觀察發(fā)現(xiàn)，動脈性高血壓患者早期可出現(xiàn)冠狀動脈血流儲備改變和左室舒張功能異常，這些改變甚至可以出現(xiàn)在LVH之前。,Am J Cardiol 1996; 77: 579-601.Am J Cardiol 1984; 53: 120-126.,27,由于心肌內(nèi)冠狀動脈血管的改變、冠脈小血管張力的增加、心肌肥厚時異常的血管增生、內(nèi)皮功能紊亂或過強的血管收縮等原因微循環(huán)血管床的

19、總體最大橫截面積減少從而可能導(dǎo)致其對高血壓所造成的生理性和藥理性刺激的最大流量應(yīng)答受到限制,冠狀動脈血流儲備,Circulation 1993; 88: 993-1003.Eur Heart J 1992; 13: 44-49.Circulation 1993; 87: 86-93.,28,心肌纖維化,已經(jīng)證實歸因于高血壓的心肌肥厚伴有間質(zhì)和血管周圍膠原纖維的過度沉積機械應(yīng)力和體液基質(zhì)，像是RAAS系統(tǒng)的各組成分、兒茶酚胺類物質(zhì)

20、、內(nèi)皮素、NO(一氧化氮)和生長因子，也參與心肌纖維化的過程,29,心肌細(xì)胞內(nèi)損害,高血壓疾病所導(dǎo)致的很多功能性改變都可以用心肌細(xì)胞內(nèi)損害來解釋。已經(jīng)證實，即使沒有明顯的LVH形成，左室充盈受損仍然和低于正常的高能磷酸鹽代謝水平有關(guān)高血壓時，心肌細(xì)胞本身的收縮性能也會發(fā)生變化在患有高血壓疾病的小鼠心肌細(xì)胞內(nèi)，我們發(fā)現(xiàn)了Ca2+的異常轉(zhuǎn)運。這種異常和內(nèi)皮素、腎素血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)通過對組織的多普勒超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，部分早期舒張速率和心肌

21、細(xì)胞上β-腎上腺素受體的密度密切相關(guān),Circulation 1999; 99: 2261-2267.,30,LVH與細(xì)胞凋亡,與血壓控制正常的大鼠相比，在自發(fā)性高血壓大鼠增大的左室發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡增加臨床研究發(fā)現(xiàn)，在血管造影不顯示冠脈疾病且心功能正常的原發(fā)性高血壓患者過度增大的心臟中，心肌細(xì)胞凋亡異?；钴S在左室代償性肥大到壓力超負(fù)荷心力衰竭的進展過程中，細(xì)胞凋亡也許發(fā)揮了重要的作用壓力超負(fù)荷、血管緊張素II、醛固酮、 氧化應(yīng)激和局部

22、缺血可能會與細(xì)胞凋亡的增加有關(guān),Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997; 272: 2313-2319Cardiovasc Res 2003; 59: 549-562.,31,進展為心衰,高血壓性心臟疾病的普遍進展過程包括：首先，高血壓導(dǎo)致心室向心性肥大，隨后，伴隨心室擴大的繼續(xù)發(fā)展，心臟收縮功能出現(xiàn)異常，左室射血分?jǐn)?shù)也會減少,32,早期的假說認(rèn)為，當(dāng)血液供應(yīng)不能夠滿足增厚的心肌層需要時，微血管就會發(fā)

23、生局部缺血另外可能的解釋包括伸縮蛋白的改變伴隨纖維化進程而來的細(xì)胞外基質(zhì)的改變β-腎上腺素途徑活性的改變,進展為心衰的原因,33,心律失常,高血壓疾病通常伴有各種各樣的心律失常，如室上性早搏、房顫、室性早搏二聯(lián)律、室性心動過速、心源性猝死等房顫是高血壓患者室上性心律失常最常見的類型之一，男性和女性高血壓患者發(fā)生房顫的風(fēng)險比正常人群分別增加1.5倍和1.4倍一些研究提示，高血壓患者人群中，日間和夜間平均收縮壓水平、左房尺寸、左室

24、心肌重量、舒張功能障礙均與房顫的發(fā)生有關(guān)室性心律失常伴LVH也經(jīng)常出現(xiàn)在高血壓患者中像非持續(xù)性室性心動過速這樣更加復(fù)雜的室性心律失常也常常出現(xiàn)在高血壓伴LVH的患者中并且有證據(jù)表明它們能夠使這些患者的猝死發(fā)生率增加,34,高血壓患者心律失常發(fā)生的原因,心內(nèi)膜下心肌缺血心肌低灌注水平冠脈血流儲備減少心臟不規(guī)則肥大電壓沖動的不勻傳播心肌細(xì)胞本身改變心肌纖維化心肌細(xì)胞的機械伸展交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活,35,LVH和心率變異

25、性,LVH患者的心率變異性顯著降低，僅次于高血壓 患者心率變異性與LVM之間存在連續(xù)的反向關(guān)聯(lián)性。心臟自發(fā)節(jié)律受損與LVH患者的猝死發(fā)生相關(guān),Br Heart J 1995;73:139-144,36,逆轉(zhuǎn)LVH,1980s:近十年來積累了很多關(guān)于逆轉(zhuǎn)實驗性高血壓患者和原發(fā)性高血壓患者LVH或LVM的證據(jù),37,逆轉(zhuǎn)LVH,各類抗高血壓藥物對逆轉(zhuǎn)LVH的作用有差異嗎？,B. Dahlöf,B. Dahlöf e

26、t al.Cardiology. 1992;81(4-5):307-15,38,逆轉(zhuǎn)LVH,此次分析包括109項嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的治療性研究研究表明，ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、均可通過逆轉(zhuǎn)室壁肥厚來減少 LVM 并且ACEI效果最為顯著。利尿劑主要通過減少左室內(nèi)徑來減少LVM,39,ARB是最有效逆轉(zhuǎn)LVH的抗高血壓藥物,Klingbeil, et al. Am J Med. 2003;115(1): 41-6.,對80項原發(fā)

27、性高血壓患者的隨機、雙盲對照研究進行的薈萃分析，觀察各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響,,,,,,,,,,0,-5,-10,-15,-20,利尿劑,β阻滯劑,CCBs,ACEI,ARBs,LVMI降低百分?jǐn)?shù) (%),,,,,*與β阻滯劑相比，P<0.05,,,*,*,*,,-13%,-10%,-11%,-6%,-8%,40,The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in

28、Hypertension Study氯沙坦高血壓患者生存研究,,來自945個中心以社區(qū)為基礎(chǔ)的前瞻性、雙盲、雙模擬、 隨機、活性藥物對照、平行對照研究委員會主席: B. Dahlöf 副主席: R.B. Devereux,Dahlöf B et al 2002; In Press,41,LIFE研究表明：科素亞®顯著逆轉(zhuǎn)LVH,Dahlöf B et al

29、. Lancet 2002;359:995-1003.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell指數(shù)*,Sokolow-Lyon指數(shù)?,自基線的平均改變 (%),氯沙坦,,阿替洛爾,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,P<0.0001,* Cornell指數(shù)=[QRS?(RaVL+SV3)]mm ?ms? Sokolow-Lyon指數(shù)=

30、[SV1+RV5 或 V6]mm,,,42,Ontarget研究和Transcend研究 2009,Ontarget研究和Transcend研究中關(guān)于替米沙坦、雷米普利及兩者聯(lián)用對于高血管風(fēng)險個體的LVH的作用結(jié)論: 在高血管風(fēng)險的患者人群中，替米沙坦在減少LVH發(fā)生率方面比安慰劑更有效，新發(fā)LVH減少了37%。兩藥聯(lián)合對LVH的作用與單獨使用雷米普利作用相似,Circulation. 2009 Oct 6;120(14):1380-

31、9.,43,LVH和RAS阻斷,RAS 在LVH纖維化中起了重要作用大量臨床試驗評估了ACEIs和ARBs的RAS阻斷作用證實， RAS阻斷可以減慢纖維化進程、誘導(dǎo)LVH逆轉(zhuǎn)，從而減少由LVH導(dǎo)致的有意義的和獨立的心血管危險因素盡管其它種類的藥物治療也可以逆轉(zhuǎn)左室心肌重量，但是RAS阻斷對于血壓下降幅度相同時逆轉(zhuǎn)左室心肌重量有額外的益處，具體機制仍沒有完全闡明對于ACEIs和ARBs藥物逆轉(zhuǎn)LVH作用研究并沒有發(fā)現(xiàn)其中哪一個的益處

32、更明顯,Curr Hypertens Rep. 2009 Jun;11(3):167-72.,44,抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)LVM2009,隨機比較研究的一項薈萃分析75篇相關(guān)論文 ，涉及6001患者逆轉(zhuǎn)LVM比較： β受體阻滯劑(9.8%)作用顯著小于ARBs (12.5%) (P=0.01) ，其它可以作為分析依據(jù)的兩藥對比研究結(jié)果并不顯著 (P>0.10)多元Meta-回歸分析所有治療， β受體阻滯劑治療對逆轉(zhuǎn)LVM來說消極的

33、預(yù)測作用是顯著的(–3.6%; P<0.01),但是，同樣的作用并沒有在其他包括ARBs藥物研究中發(fā)現(xiàn),45,總之, 在逆轉(zhuǎn)LVM的作用比較中， ARBs藥物比β受體阻滯劑顯示出了更為強大的效應(yīng)不過，能證明 β受體阻滯劑不足之處的證據(jù)似乎比能證明ARBs有優(yōu)勢的證據(jù)更為充分,抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)LVM2009,結(jié)論,46,他汀類藥物和LVH,瑞舒伐他汀對于高血壓伴LVH的患者無作用一項前瞻性、隨機、開放性、盲終點評估研究證實，他汀