骨關(guān)節(jié)炎o(hù)a的處理原則

1、,,骨關(guān)節(jié)炎(OA)及其骨科處理原則,OA的定義,滑膜關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)軟骨退變所致疾病。,OA的流行病學(xué),陳順樂教授報(bào)道： 上海2010人群社區(qū)調(diào)查 OA的患病率高達(dá)13％55歲以上人群 80％以上人群具有OA放射學(xué)表現(xiàn)， 其中10～30％有明顯癥狀,OA分類,原發(fā)性(特發(fā)性)繼發(fā)性,,病因

2、 原發(fā)性O(shè)A：指特發(fā)，病因不明 易患因素：年齡>55Y，80％OA X片表現(xiàn) 性別♀>♂ 肥胖 遺傳基因Helerden結(jié)節(jié) 性激素 其它炎癥 糖尿病,繼發(fā)性O(shè)A,先天性

3、發(fā)育性異常(CDH)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂關(guān)節(jié)力線異常(先天，后天畸形)各種關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā),骨關(guān)節(jié)炎與細(xì)胞因子,正常關(guān)節(jié)軟骨對軟骨下骨提供保護(hù) 軟骨細(xì)胞關(guān)節(jié)軟骨 膠原(Ⅱ)多肽蛋白 基質(zhì) 蛋白多糖、大分子

4、 蛋白由軟骨細(xì)胞合 成分泌,,,,,,軟骨細(xì)胞數(shù)量雖不多，但高度活躍，它對細(xì)胞外基質(zhì)正常維持和穩(wěn)定起重要作用。,骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞功能衰退、基質(zhì)退變,OA早期關(guān)節(jié)軟骨水腫表明膠原結(jié)構(gòu)改變，蛋白多糖成分(PGs)發(fā)生變化，PGs大量丟失表明由細(xì)胞因子所調(diào)控的基質(zhì)體內(nèi)平衡遭到失敗。,,OA退變

5、 關(guān)節(jié)表面所釋放顆粒、碎片可引起滑膜炎性細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生多種分解代謝細(xì)胞因子。 IL－1 白介素 TNF 腫瘤壞死因子 IL－6 白介素,,IL－1 白介素－1能抑制關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ型膠原合成促使成纖維細(xì)胞Ⅰ型膠原合成誘導(dǎo)基質(zhì)退變，抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖能力。,,TNF腫瘤壞死因子 促使軟骨降解，強(qiáng)度是IL－1的1/10。OA軟骨細(xì)胞上TNF受體

6、表達(dá)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)內(nèi)可溶性TNF受體產(chǎn)物增加。,,IL－6 白介素－6 OA滑膜中IL－6濃度明顯增高，關(guān)節(jié)內(nèi)有高水平IL－6產(chǎn)物。 IL－1誘導(dǎo)PG合成抑制，需要IL－6參與，可能受IL－1受體表達(dá)誘導(dǎo)所調(diào)控。 IL－6能上調(diào)TNF－R的表達(dá)。,,OA病人合成代謝細(xì)胞因子表達(dá)低下。IGF胰島素生長因子。IGF－1是軟骨合成有效介質(zhì)，促進(jìn)PG合成。OA病人，

7、IGF－I血清水平低下。,,TGF轉(zhuǎn)化生長因子 它是強(qiáng)有力的軟骨和骨轉(zhuǎn)換的有絲分裂原，它可抑制并阻斷膠原酶和金屬蛋白酶的釋放，抑制基質(zhì)退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。OA病人TGF表達(dá)低下。,基質(zhì)完整性有賴于分解代謝作用的細(xì)胞因子,例IL－1α，β和TNF α可誘導(dǎo)基質(zhì)降解，蛋白酶合成代謝作用細(xì)胞因子。例IGF、TGFβ以形式PG相互平衡，以維持正常關(guān)節(jié)軟骨功能。,OA的病理特征,進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失 關(guān)節(jié)邊緣骨基質(zhì)反應(yīng)性增

8、生 軟骨下骨骨基質(zhì)增生硬化、囊腔變,OA臨床表現(xiàn),緩慢，進(jìn)行性，反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹，變形 關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限 伴繼發(fā)性滑膜炎,OA病人疼痛原因,軟骨下髓內(nèi)壓力增高，微骨折 軟骨剝脫，骨質(zhì)暴露，磨損 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)滑膜炎癥 肌肉痙攣,OA治療,病因治療：針對疾病基本過程 抑制軟骨溶解，增加合成 尚需積極探索癥狀治療：緩解病痛

9、 改善功能 防止殘廢,OA治療選擇,藥物治療手術(shù)治療輔助治療,藥物選擇原則,根據(jù)病情發(fā)展階段選擇用藥炎癥明顯 消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔 藥物安全性，有效性，毒性 藥物與手術(shù)及輔助療法相結(jié)合,藥物治療,鎮(zhèn)痛、止痛藥 Aspirin, Codain, TylendNSAIDs 特異性的COXⅡ

10、抑制劑 VIOXXSteroid 全身：不宜，可局部注射Chondroprotectine肌肉松弛劑：松得樂，妙納,OA手術(shù)治療,改變關(guān)節(jié)載荷 可減輕癥狀，促進(jìn)新關(guān)節(jié)軟骨面形成方法切斷或松解跨越受力關(guān)節(jié)肌肉組織截骨手術(shù)，糾正肢體力線，關(guān)節(jié)受力再分布,,肌肉切斷或松解術(shù)Radin: 91%病例，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛有不同程度緩解 72％病例，功能得到不同程度改善

11、 83％病例，步態(tài)有改善X線檢查： 骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)無改善，關(guān)節(jié)間隙無增加,,存在問題 手術(shù)效果不像其它手術(shù)有足夠預(yù)期性，廣泛肌肉松解、剝離，使肌張力下降，可影響日后其它手術(shù)效果。,,截骨術(shù) 減少疼痛，改善功能，增加關(guān)節(jié)間隙，機(jī)理不太清楚。 可能 ①關(guān)節(jié)受力再分布 ②骨內(nèi)壓下降

12、 ③新關(guān)節(jié)面形成 (纖維軟骨組織),,適應(yīng)癥：中等程度OA病例保守治療癥狀不緩解年齡較輕，不適合作關(guān)節(jié)置換者適合要求活動(dòng)量大，高強(qiáng)度病例,,常見截骨術(shù)：膝內(nèi)翻：脛骨高位截骨術(shù)膝外翻：股骨髁上截骨術(shù)髕股關(guān)節(jié)：脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)髖內(nèi)翻：股骨粗隆外展截骨術(shù)髖外翻：股骨粗隆內(nèi)收截骨術(shù),,存在問題臨床效果缺乏預(yù)期性 關(guān)節(jié)載荷改變程度、截骨手術(shù)方式、關(guān)節(jié)面修復(fù)質(zhì)

13、量、X線影像學(xué)改變與臨床效果之間相互關(guān)系還不太清楚。手術(shù)效果，隨時(shí)間推移而逐步失效,,關(guān)節(jié)清掃術(shù)，關(guān)節(jié)切開或鏡內(nèi)操作清除軟骨碎片，破損半月板，切除骨贅，滑膜刨削，沖洗 該手術(shù)效果尚未定論，無客觀依據(jù)證明有潛在優(yōu)點(diǎn),,盡管無客觀依據(jù)表明該手術(shù)有效性，但大多數(shù)病例手術(shù)后癥狀得到改善(60～70％有效)。 可能作用機(jī)理：安慰效果(placebo effect)減少關(guān)節(jié)疼痛刺激,,實(shí)驗(yàn)研究

14、顯示關(guān)節(jié)軟骨碎片可刺激滑膜組織炎性反應(yīng)關(guān)節(jié)滲出增加增加滑膜組織中酶水平增加關(guān)節(jié)軟骨溶膠原活性,,軟骨下骨穿透術(shù)關(guān)節(jié)清掃術(shù)＋軟骨下骨穿透術(shù)促進(jìn)新關(guān)節(jié)面形成可能機(jī)理：破壞軟骨下骨血管網(wǎng)絡(luò)鉆孔表面纖維凝固塊形成 保護(hù)，不受力情況下鉆孔表面出現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)組織,,,,,實(shí)驗(yàn)室工作表明：纖維軟骨組織細(xì)胞來自骨髓未分化間質(zhì)細(xì)胞

15、 分化成軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞,,,,術(shù)后可出現(xiàn)多種類型修復(fù)組織致密纖維組織不分泌任何 Ⅱ型膠原纖維軟骨組織透明軟骨樣組織分泌Ⅱ型膠原,,病人年齡可影響治療效果年齡40Y 31/58例(53%)術(shù)后癥狀有改善 23/58例(40%)無變化 4/58例( 7%)癥

16、狀加重,,關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)切除，兩骨端間保持一定間距保留一定關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差術(shù)后疼痛癥狀可能減輕、緩解某些選擇性病人可獲得一定的手術(shù)效果,,該手術(shù)適合關(guān)節(jié)不需要高度穩(wěn)定性關(guān)節(jié)切除并不影響鄰近關(guān)節(jié)功能常見手術(shù)：Keller手術(shù) 拇外翻Girdlestone手術(shù) THR失敗病例,,軟組織移植關(guān)節(jié)切除術(shù)，骨端間移植組織 (筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等)目前已很少使用肘關(guān)節(jié)形成術(shù),,軟骨移植

17、軟骨、半月板移植自體移植，供體不足難以實(shí)現(xiàn)異體移植，排異尚未解決,,人工關(guān)節(jié)嚴(yán)重OA病例，保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量年齡因素，重要，但非絕對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療后期OA病例經(jīng)典手術(shù),輔助治療,理療：適合中等度病變病例保持關(guān)節(jié)一定活動(dòng)幅度增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能，減少負(fù)荷減輕疼痛與僵硬,輔助治療,減少關(guān)節(jié)磨擦與負(fù)荷減少關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率，時(shí)間減肥手杖體療支具,骨

18、關(guān)節(jié)炎治療展望,軟骨修復(fù)組織工程學(xué)探索植入生長因子軟骨細(xì)胞,,生長因子可影響多種細(xì)胞活性 包括細(xì)胞增殖、遷移(migration)、基質(zhì)合成，細(xì)胞分化,,成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)胰島素樣生長因子(ILGF)轉(zhuǎn)化生長因子β (TGFβ)可影響軟骨細(xì)胞代謝與形成,,骨基質(zhì)中包括有多種分子蛋白 TGFβ、ILGF、BMP、PDGF(血小板衍化生長因子)、間充質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板,,一旦骨軟骨

19、損傷，骨質(zhì)暴露，必將有大量因子、介質(zhì)影響軟骨修復(fù)組織的形成?？赡艹蔀樾玛P(guān)節(jié)軟骨面形成的重要因素。,,最近實(shí)驗(yàn)表明 軟骨部分缺損可在TGF－β作用下刺激軟骨修復(fù)，采用生長因子治療早期關(guān)節(jié)軟骨退變大有希望，尤其是年輕患者。,,實(shí)驗(yàn)還表明 軟骨細(xì)胞，未分化間充質(zhì)細(xì)胞移植在關(guān)節(jié)軟骨缺損部位，可產(chǎn)生新的軟骨基質(zhì)。Wakitani稱，兔子同種異體軟骨細(xì)胞包埋于膠原內(nèi)，移植在骨軟骨缺損區(qū)80％可獲得修復(fù)愈合。,