講課用ddd管理與舒普深

1、從抗生素合理使用角度來 談 DDD 的管 理,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科 劉 進(jìn),,常見問題舉例1,男，58歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)熱，38℃-39℃，偶有寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，大便正常，留置導(dǎo)尿管。體查：淺昏迷，口腔無白膜，頸軟，心肺無異常，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109，N90.0%，尿常規(guī)：正常，血培養(yǎng)：大腸埃希菌，尿培養(yǎng)，大腸埃希菌，計數(shù)大于106，尿培養(yǎng)與血培養(yǎng)大腸埃希菌

2、藥敏結(jié)果相同。如何診斷和處置該患者的感染情況？,常見問題舉例2,男，35歲，重度顱腦外傷手術(shù)后，氣管切開，仍昏迷，不發(fā)熱，痰少。體查：深度昏迷，口腔無白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及，假性導(dǎo)尿。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培養(yǎng)：PDR-AB。請問如何診斷和處置感染情況。,常見問題舉例3,女，28歲，急性闌尾炎手術(shù)后4天，低熱，傷口敷料潮濕

3、，換藥時發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無惡臭，無咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無異常，腹平，手術(shù)部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，血培養(yǎng)陰性。如何診斷和處置該患者的感染情況？,常見問題舉例4,男，58歲，肺炎，用頭孢哌酮舒巴坦，2g，250ml，bid。用三天，病情好轉(zhuǎn)出院。3天后飲酒出現(xiàn)惡心嘔吐，頭痛等雙流輪樣反應(yīng)，A雙流輪樣反應(yīng)機(jī)理B頭孢哌酮舒巴坦

4、注意事項,1.感染診斷,1、感染癥狀：2、感染體征：3、提示感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血WBC及分類C反應(yīng)蛋白(CRP)降鈣素原（PCT)G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)（真菌感染）4、病原學(xué)檢查 革蘭染色 細(xì)菌培養(yǎng),,,,,3.抗菌治療療程,抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、

5、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,敗血癥：癥狀消退后1-2周，清除病原菌。感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，4-6周。化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSF正常傷寒：體溫正常后7-10天。布魯菌?。?周或以上。溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于10天。深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程。,骨髓炎：根據(jù)臨床確定,成人 急性 42天成人 慢性 至血沉正常（3月以上）兒童 急性

6、 葡萄球菌或腸桿菌科細(xì)菌 21天兒童 慢性 急性 鏈球菌、腦膜炎球 菌、嗜血桿菌 14天,4.需控制或盡量避免這樣使用 1、使用不當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥，如外科領(lǐng)域 2、皮膚和局部粘摸用藥，如霧化吸入 用抗菌藥物溶液換藥或沖洗傷口

7、 3、病毒性感染或發(fā)熱原因不明者使用抗細(xì)菌藥物 4、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物,抗菌藥物專項整治指標(biāo),,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理門診病人抗菌藥物使用率不得超過 20%急診病人抗菌藥物使用率不得超過 40%住院病人抗菌藥物使用率不得超過

8、60%微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30%1類切口抗菌藥物使用率不得超過 30%DDD（defined day dose） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40 DDD 以下,,抗菌藥物使用評價的平衡,,,,,,,使用率%,DDDs,定性,定量,DDDs 的有關(guān)概念,The basic definition of the defined daily dose（DDD）：針對某一抗生素治療其主要疾病所規(guī)定的日維持劑量（

9、適用于成人、腎功能正常者）每一抗生素都有一個給出的 DDD 值 DDD 值來源于 WHO 藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的 ATC Index http://www.whocc.no/atc_ddd_index/；對于未給出明確 DDD 值的藥 品，參考說明書某患使用某一抗生素后就得到具體的日使用劑量，具體的日使用劑量/ DDD 值＝該抗生素某個患者具體的日DDD 數(shù),?抗菌藥物總消耗量（累計 DDD數(shù) ）

10、＝所有抗菌藥物 DDD 數(shù)的總和（一定時期）?抗菌藥物總消耗量（累計 DDD數(shù) ）除以同期患者人天數(shù)（累計人住院天數(shù)） ×100 ＝抗菌藥物使用強(qiáng)度 （人均 DDD 數(shù)）,?某個抗菌藥物的 DDD 數(shù)（一定時期） =,計算舉例,假如某科某月份出院 80人，平均住院日15天 該科總住院日（人天）= 80×15 =1200人天出院病人使用的抗生素品種和量：泰能（不包括西司他?。?00g

11、，斯沃120g，舒普深600g，氟康唑100g 總DDD=泰能200/2 + 斯沃120/1.2 + 頭孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2 = 800DDD該科該月份出院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度 = 800DDD/1200人天 = 0.666666×100 = 66.7,,影響 DDD 的主要因素,?用藥劑量?聯(lián)合用藥?抗生素療程（ 14d ? 7d ）?抗生素使用率

12、（ 60% ? 40% ）?附加損害越明顯，抗生素輪番使用，DDDs 越高攀?平均住院日? ………… DDD值本身可以忽略不計,是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染性疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r間，依據(jù)PK/PD原理通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和給藥方法用于人體，達(dá)到有效治療和預(yù)防感染性疾病的目的，同時減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。,如何合理

13、降低 DDD,嚴(yán)格遵循抗菌藥物應(yīng)用基本原則,第一,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達(dá)到60%以上，并及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。,(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)

14、驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治 療。,半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種,+,++,++++,+++,半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義,(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。,特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片

15、、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨

16、 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸,,,,四、常見抗菌藥物在腎功能不全時消除相的變化 及血液透析時劑量的調(diào)整,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用1.對肝臟有損害的藥物避免使

17、用 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。2.經(jīng)肝臟代謝藥物，減量。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林酶素等。目前常用的肝功能實(shí)驗(yàn)并不能反映肝臟對藥物的代謝清除能力，因此不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)。,,,,妊娠期患者抗菌藥物的選用,童用兒藥,兒童上呼吸道感染,約有70%～80%是由病毒引起的，如有細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌為最常見，其次為肺炎雙球菌

18、、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭氏陰性菌。如有細(xì)菌感染，可選用適當(dāng)抗生素藥物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）,兒童肺部感染,引起細(xì)菌性肺炎以往致病菌多數(shù)為肺炎球菌。近年來一些其它病原體感染增多，如肺炎支原體、衣原體等。在院內(nèi)感染的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、綠膿桿菌等占主要地位。,兒童泌尿系感染,多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽性菌，治療這類疾病，宜選用對之有較強(qiáng)作用并在尿中排出濃度較高的抗生素（如氨基糖苷類、氨芐西林、先鋒霉素

19、類、磺胺類、喹諾酮類等）。,兒童腸道感染,多由革蘭陰性桿菌感染引起，這類細(xì)菌極易耐藥，近來發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類、氯霉素、鏈霉素的耐藥率均達(dá)90%以上，因此在病原治療上必須采取因時因地制宜的原則，即根據(jù)國內(nèi)情況可選用喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、黃連素等。兒童選擇酶抑制劑復(fù)合抗菌素或碳青霉系抗菌素。,兒童膽道感染,常見致病菌主要是革蘭陰性桿菌，對之有較強(qiáng)作用的抗生素有氯霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素類等，但在膽汁常達(dá)不到有效濃度故療效稍差

20、，而氨芐西林、復(fù)方新諾明及四環(huán)素在膽汁中能達(dá)到濃度療效較好，所以臨床上常將氨芐西林、復(fù)方新諾明作為治療膽道感染的首選藥。,兒童皮膚感染,多由革蘭陽性球菌引起，治療這類疾病首選為青霉素，其次為慶大霉素、紅霉素、螺旋霉素等。對耐青霉素的球菌應(yīng)選用苯唑西林、奈夫西林及先鋒霉素類進(jìn)行治療。 如為MRSA/MRCNS 選擇糖肽類或利奈唑胺抗菌素,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng),(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下

21、述情況才考慮聯(lián)合用藥：? 非發(fā)酵菌感染；? 經(jīng)驗(yàn)性治療；? 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；? 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）? 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 天，共為 7~8 天；扁桃

22、體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 7~10 天。,預(yù)防用抗生素的正確使用,無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時使用腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療6.7.8,把握抗菌藥物預(yù)防性使用原則,第二,下述情況不常

23、規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染,1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、無感染表現(xiàn)的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等患者3、?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）等,上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site

24、infection, SSI），并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。,SSI 的預(yù)防措施,改善供氧維持正常體溫液體治療血糖控制避免剃毛或術(shù)前剃毛注意手術(shù)技巧抗菌藥物預(yù)防,“2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案” 規(guī)定,★ I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%；★ 其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷

25、手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。,2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-1小時內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過 3 小時或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。（2）預(yù)防

26、用抗生素的選擇：,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 〔2009〕38號,MODS 時特殊抗生素 LD 和 MD 的劑量推薦,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,第三 掌握正確的用藥方法,International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 294–301,a.輕度感染（免疫功能正常）；b.嚴(yán)重感染且

27、免疫功能異常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根據(jù)臨床前研究；f.葡萄球菌和鏈球菌。,,有一定的 P A E,,短PAE陽性菌,依據(jù)PK、PD選擇給藥方法，達(dá)到最佳療效,International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 294–301,a.輕度感染（免疫功能正常）；b.嚴(yán)重感染且免疫功能異常；c.7.5mg/kg Q12h;d

28、.7.5mg/kg Q8h;e.根據(jù)臨床前研究；f.葡萄球菌和鏈球菌。,,P AE,第四 努力做好院感控制工作，減少耐藥性的傳播和醫(yī)院 感染（特別是暴發(fā)流行）的發(fā)生,,,,多克隆流行病學(xué),抗生素選擇壓力,,單克隆流行病學(xué),,適當(dāng)治療,感控措施,降低暴露,,關(guān)鍵：院感的控制 ＋ 抗生素的合理應(yīng)用,鮑曼不動桿菌定植 ? 侵襲性感染 ? 病死率高,,鮑曼不動桿菌是院內(nèi)主要的定植菌,,鮑

29、曼不動桿菌是院內(nèi)感染的重要菌,,如果是定植就不用抗生素,,如果是感染 就要用抗生素,,劑量大 聯(lián)合,鮑曼不動桿菌是“動”還 是“不動”？,不同標(biāo)本 Ab 培養(yǎng)陽性，是 還是,有菌 部位,無感染表現(xiàn)：Ａｂ等多種病原體 有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時有Ａｂ有感染表現(xiàn)：純Ａｂ,無菌部位但有人工 管道,無感染表現(xiàn)：Ａｂ有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時有非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：純Ａｂ,難以判斷時：選用敏感殺菌劑,,,

30、無菌部位無人工管道,無論有無感染表現(xiàn),?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,無效,142 株 HAP 鮑曼不動桿菌的抗生素耐率,耐藥率　　　%,劉又寧 中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,,,,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對不動桿菌,舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對 ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導(dǎo)性,藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）

31、,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,針對 MDR/XDR 鮑曼不動桿菌,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,針對 M/PDR 鮑曼不動桿菌,?舒普深 3.0 q8h ~ q6h±多西環(huán)素（0.1 q12h 或 tid 靜滴） ?將舒巴坦的量提高到 6g/d ?碳青霉烯類＋舒巴坦或舒普深

32、 ?舒普深＋多粘菌素 ?舒普深＋替加環(huán)素 ?替加環(huán)素＋黏菌素 ?………,中樞感染中對MDR/XDR/PDRAB選擇含舒巴坦合劑靜脈給藥＋阿米卡星/多粘菌素腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥是可以選擇的方案，但是需要更多臨床證據(jù),鮑曼不動桿菌感染治療原則,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 療程常需較長，有學(xué)者推薦療程不小于 2 周重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插

33、管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,,舒普深均能覆蓋,,唯一小于30%的抗生素,舒普深符合當(dāng)今 NGB 經(jīng)驗(yàn)性選擇的充分條件,頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn),不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感

34、染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物,鮑曼不動桿菌定植 ? 侵襲性感染 ? 病死率高,?,定植抗力,?,克隆傳播,?,耐藥基因擴(kuò)散,?,爆發(fā)流行,?,耐藥菌群增加,群體耐藥威脅,,鮑曼不動桿菌是院內(nèi)主要的定植菌，是定植不用抗生素,,鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染的重要菌，一旦感染要劑量大、聯(lián)合用藥,MDR/XDR,?,?,,,院感控制,,,抗生素管理策略,,抗生素合理應(yīng)用,,,科學(xué)、有效

35、、全方位、個體化的管理 DDD,小 結(jié),?抗菌藥物使用強(qiáng)度管理（科學(xué)化）是 “頂天立地”的管理 ?頂天：全方位、多視角、宏觀控制 ?立地：針對具體患者、具體情況、科學(xué)把握 ?通過抗菌藥物的合理應(yīng)用，在使感染病人安全康復(fù)的 前提下盡可能控制抗菌藥物使用強(qiáng)度?不必要使用抗生素的一定不用，需要使用高劑量的一定高 劑量，需要聯(lián)合的仍要聯(lián)合,（