認(rèn)識(shí)與防治缺血性卒中

1、認(rèn)識(shí)與防治缺血性卒中,北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李小剛,重要性-流行病學(xué),目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢(shì)危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對(duì)缺血性卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處,缺血性卒中的講授內(nèi)容,認(rèn)識(shí)：概念、分型、機(jī)制、 診斷與鑒別診斷預(yù)防：危險(xiǎn)因素（易患人群）

2、與預(yù)測(cè)；一級(jí)、二級(jí)與三級(jí)預(yù)防治療：急性期的治療原則與方法，恢復(fù)期的治療與康復(fù),病 例 1,男性，70歲，反復(fù)、發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力1周；每次發(fā)作3-5分鐘，每天發(fā)作10余次，絕大多數(shù)發(fā)作均在由臥位至坐或立位時(shí)發(fā)生，平臥后緩解。給予抗凝治療2周，但一直未停止發(fā)作。遂行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)ICA起始段嚴(yán)重狹窄（95%），經(jīng)球囊擴(kuò)張及血管內(nèi)支架置入術(shù)后，TIA終止，出院。,ICA狹窄所致TIA支架置入術(shù)前后,,,,病例1說(shuō)明,診斷： TIA，

3、左頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TIA的概念，診斷與鑒別診斷）；病因：血流動(dòng)力學(xué)異?！獓?yán)重的左ICA狹窄后，體位變換導(dǎo)致腦灌注量下降；治療：解除血管梗阻，增加腦灌注量（支架置入術(shù)），輔以抗血小板聚集治療。,病 例 2,男性，54歲。因“頭暈伴視物模糊20天，加重伴言語(yǔ)不清，視物成雙，行走不穩(wěn)1小時(shí)”就診6月23日下午5時(shí)：急診CT示左側(cè)枕葉梗死6月24日下午2時(shí)：收入院既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服藥，無(wú)其他特殊病史,病例2,6月25日上

4、午9時(shí)查房：訴夜間兩次發(fā)生頭暈伴視物模糊，每次發(fā)作持續(xù)30分鐘后，癥狀消失，但臨床查體陽(yáng)性體征增多且范圍增大（雙側(cè)）。6月26日上午11時(shí)：輕度嗜睡，不能言語(yǔ)，左側(cè)眼裂小，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，呃逆。6月26日下午4時(shí)：DSA，基底動(dòng)脈主干梗阻，在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（離發(fā)病96小時(shí)），之后因多部位出血死亡。,病例2急診頭部CT,病例2-動(dòng)脈內(nèi)溶栓前后,,,病例2說(shuō)明,后循環(huán)基底動(dòng)脈主干梗阻：特征性的臨床表現(xiàn)（認(rèn)

5、識(shí)-診斷）缺血性卒中的病因：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（卒中的TOAST分型）基底動(dòng)脈主干梗阻病情的演變（從既往到現(xiàn)在，預(yù)測(cè)、尋找預(yù)防時(shí)機(jī)）急性期的處置原則與方法（溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證）,CNS矢狀位（前后循環(huán)）,,,腦血管病的基本概念,定 義,各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱(chēng)（腦動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)、腦靜脈）。“血管源性病因”指（1）心血管系統(tǒng)和其它系統(tǒng)或器官的病損，累及腦部血管和循環(huán)的功能。最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓

6、塞、腦灌注不夠；（2）顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。,腦動(dòng)脈大體解剖（前后位）,腦動(dòng)脈大體解剖（側(cè)位）,大腦外側(cè)面靜脈,大腦大靜脈（內(nèi)側(cè)面）,CNS矢狀位解剖圖,腦血管病分類(lèi),1、按起病形式急性：突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，又稱(chēng)腦血管意外、中風(fēng)或腦卒中。慢性：如慢性腦供血不足、血管性癡呆。2、按病理性質(zhì)缺血性、出血性、其它（占位/高血壓腦病）3、按部位：動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇等。,卒中

7、的概念,卒中：因?yàn)檠貉h(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)；“突然”：發(fā)病時(shí)間可精確到時(shí)刻（分、小時(shí)）；血液循環(huán)障礙：腦動(dòng)脈梗阻，或腦灌注不足，可稱(chēng)為“腦梗死（影像學(xué)概念）”、“腦血栓形成”、“腦栓塞”；腦動(dòng)脈破裂：“腦出血”、“腦溢血”（血在大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)）、“蛛網(wǎng)膜下腔出血”（血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔）,大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死類(lèi)型,卒中的分類(lèi),1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時(shí)內(nèi)癥狀

8、、體征完全恢復(fù)正常（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后癥狀、體征完全恢復(fù)正常，也稱(chēng)小卒中（3）完全性卒中（complete stroke ，CS），癥狀、體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中的分型—TOAST 分型,1. 大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）2. 心源性栓塞（CE）3. 小動(dòng)脈阻塞（SAO）4. 其他病因確定的卒中（OC）5. 未確定病因的卒中（U

9、ND）,動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,缺血性卒中的分型—OCSP分型,1．全前循環(huán)梗死（TACI）2．部分前循環(huán)梗死（PACI）3、后循環(huán)梗塞（POCI）4、腔隙性梗塞（LACI）,缺血性腦卒中的臨床分型分型 臨床表現(xiàn) 病灶部位 梗死類(lèi)型,Total anterior circulation infarction (TACI)也稱(chēng)完全型MCA綜合征,主要表現(xiàn)為三聯(lián)征：A、大腦高級(jí)神經(jīng)功

10、能障礙，如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏側(cè)面部及上、下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞,引起大面積梗死,Portional anterior circulation infarction (PACI)也稱(chēng)部分型MCA綜合征,表現(xiàn)為上述三聯(lián)征之二，即或有高級(jí)神經(jīng)功能障礙，或有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙,MCA主干遠(yuǎn)端和各級(jí)分支或ACA分支閉塞,導(dǎo)致大小不等的中、小梗死灶,Posterior circulati

11、on infarction (POCI)后循環(huán)梗塞綜合征,主要表現(xiàn)為：A、同側(cè)顱神經(jīng)和對(duì)側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；B、雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；C、雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙,椎-基底動(dòng)脈極其分支閉塞,腦干、小腦梗死,Lacunar cerebral infarction (LACI)腔隙性梗死,主要表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)型輕癱、純感覺(jué)性卒中、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕癱等。,基底節(jié)和腦干小動(dòng)脈閉塞,小腔隙灶,缺血性卒中的分型

12、— CT分型,1.大梗死：超過(guò)一個(gè)腦葉，直徑5cm以上2.中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死： ≤1.5cm5.多發(fā)性梗死：多個(gè)中，小血管及腔隙梗死,缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制,2個(gè)主要發(fā)病機(jī)制，三個(gè)致病環(huán)節(jié),腦血栓形成的發(fā)病機(jī)制,血栓形成機(jī)制( 凝血瀑布)神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷機(jī)制（缺血瀑布）,凝血瀑布（coagulation cascade）,,神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷機(jī)制,缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制

13、（病因）,栓子學(xué)說(shuō)：心臟、動(dòng)脈、反常栓子血流動(dòng)力學(xué)異常學(xué)說(shuō)：腦灌注不夠，如血壓過(guò)低、血容量不夠、心衰、大動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端灌注下降等其他：炎癥、血管痙攣、機(jī)械壓迫（頸椎?。⒏吣隣顟B(tài)、血液學(xué)異常等,缺血性卒中的三個(gè)主要致病環(huán)節(jié),多種因素共同作用腦動(dòng)脈：腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或梗阻；動(dòng) 脈源性栓子心 臟：心臟功能異常導(dǎo)致排血量不夠， 致腦灌注不夠；心源性栓子血 液：促進(jìn)血栓形成因素：腦動(dòng)脈狹窄、

14、 血流緩慢、高凝狀態(tài),Thromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA),PosteriorInferiorCerebellarArtery,,InternalCarotidArtery,,,VertebralArtery,,,,,Athroscleroticplaque,,Thrombus,,,,,,,Embolus,,Occlusivethromb

15、us,,,,Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions,心腦血管的構(gòu)成簡(jiǎn)圖,,,,,顱內(nèi)外大動(dòng)脈常見(jiàn)病變部位,,,,影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系,,缺血性卒中的診斷,臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、輔助檢查）,高級(jí)皮層功能,意識(shí)（consciousness）：嗜睡、昏迷等語(yǔ)言功能（linguistic function）：言語(yǔ)困難等 認(rèn)知功能（cognitive function）：

16、糊涂等 其他,感覺(jué)功能,軀體感覺(jué)(Somatic sensations）一般軀體感覺(jué)：淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)；深感覺(jué)：關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)等；復(fù)合感覺(jué)：圖形覺(jué)等；特殊軀體感覺(jué) 嗅覺(jué)—視覺(jué)—聽(tīng)覺(jué)—味覺(jué)—平衡覺(jué)內(nèi)臟感覺(jué)（Visceral sensations）,運(yùn)動(dòng)功能,肌肉容積：肌肉萎縮、假性肥大肌肉力量：無(wú)力、力弱、癱瘓肌肉張力：肌張力高（僵直）、低共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：共濟(jì)失調(diào)異常運(yùn)動(dòng)：抽搐、震顫、舞蹈運(yùn)動(dòng),神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀,

17、1、無(wú)定位意義的頭暈、頭痛、疲乏、焦慮2、有定位意義的（1）高級(jí)皮層功能（2）感覺(jué)功能：頭面部、軀干（3）運(yùn)動(dòng)功能：頭面部、軀干植物神經(jīng)功能：霍納氏征,突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點(diǎn) + 頭部影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度同時(shí)鑒別診斷病因診斷對(duì)因治療,,,,,,診斷程序,診斷依據(jù),病史臨床癥狀和體征輔助檢查 一般輔助檢查 影像學(xué)檢查 特殊檢查 其他,病史詢(xún)問(wèn),年齡：老年人更容易患腦

18、血管病有腦血管病的危險(xiǎn)因素急性起病的神經(jīng)功能缺損同時(shí)注意及時(shí)辨別出其他可以引起神經(jīng)功能缺損的病理生理變化，以免延誤轉(zhuǎn)歸（更好的疾病的救治）,缺血性卒中病因診斷,缺血性卒中 血液學(xué) 心臟 腦動(dòng)脈 全身狀況確定可能的致病原因針對(duì)病因治療,,,,,,,,,,,,輔助檢查內(nèi)容,血液學(xué)：血常規(guī)、血沉、感染三項(xiàng)、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白；必要時(shí)進(jìn)行特殊的血液學(xué)檢查心臟：心電圖、超聲心動(dòng)圖；必要

19、時(shí)進(jìn)行特殊的心臟檢查腦動(dòng)脈檢查：超聲技術(shù)（頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲）、CTA、MRA；必要時(shí)DSA全身狀況檢查：尿便常規(guī)、血生化、胸大片、腹部B超；必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)臟器的特殊檢查,鑒別診斷：突發(fā)神經(jīng)功能缺損,完全性卒中（腦梗死）急性意識(shí)障礙：昏迷腦出血腦炎多發(fā)性硬化TIA與發(fā)作性疾病的鑒別：如癲癇、低血糖等,缺血性卒中的治療,治療中的循證醫(yī)學(xué),Ⅰ級(jí)證據(jù)：RCT的meta分析證據(jù)Ⅱ級(jí)證據(jù)：1個(gè)RCT試驗(yàn)Ⅲ級(jí)證據(jù)：設(shè)對(duì)照

20、組的、科學(xué)的試驗(yàn)Ⅳ級(jí)證據(jù)：病例對(duì)照、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等 A級(jí)推薦： Ⅰ、Ⅱ B級(jí)推薦： Ⅱ 、Ⅲ C級(jí)推薦： Ⅲ 、Ⅳ,什么是缺血性卒中急性期的有效治療?,院前處理,缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá)動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)，約21%到達(dá)院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員、DSA）,院前處理,卒中的識(shí)別突然發(fā)作癥狀：既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；老年人突

21、然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損- 高級(jí)皮層功能- 運(yùn)動(dòng)功能- 感覺(jué)功能,院前處理,1、一般支持治療：監(jiān)測(cè)和維持生命體征2、收集有關(guān)診治信息3、合理控制血壓，避免血壓過(guò)低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4、腦水腫的控制：20%甘露醇 250ml 靜脈點(diǎn)滴,急診科的處置,急診診斷1、是否為卒中2、卒中類(lèi)型及亞型3、若為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理1、基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持）2、需緊

22、急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化 道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）,缺血性卒中急性期治療（參考“中國(guó)腦血管病防治指南”）,藥物治療血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纖維持血容量：血壓、擴(kuò)容腦保護(hù)劑其他：血液稀釋、中藥、減輕腦水腫等卒中單元宣教、護(hù)理、康復(fù)外科手術(shù)與血管內(nèi)介入,治療中常見(jiàn)的誤區(qū),敏感性：對(duì)疾病演變敏感性不強(qiáng)-導(dǎo)致延誤轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素：對(duì)缺血性卒中的促發(fā)因素或其致死的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠，如大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或梗

23、阻時(shí)，起立不能太快；腦干延髓梗死時(shí)，翻身即可促發(fā)呼吸停止等忽視：忽視康復(fù)、護(hù)理、心理情緒調(diào)整及家庭與社會(huì)支持對(duì)患者康復(fù)的巨大作用夸大診斷：病史（頭暈）、影像學(xué)檢查結(jié)果，如慢性腦供血不足,卒中單元（Stroke Unit）卒中單元是一種全新的病房管理模式，它將卒中病人集中收治，以卒中小組治療為核心，強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范化治療及康復(fù)，將神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、神經(jīng)外科等各種醫(yī)療資源進(jìn)行高效整合。使醫(yī)生能及時(shí)作出正確診斷，搶救危重病人能顯著降低卒

24、中病人的病死率，減少神經(jīng)功能損害，提高患者日常生活能力和回歸社會(huì)的能力。保持腦灌注，恢復(fù)腦血流。早期治療和康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。,卒中單元的患者治療依靠多專(zhuān)業(yè)化卒中小組，成員包括神經(jīng)內(nèi)、外科、ICU、放射科、康復(fù)科等專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)士等。卒中單元有標(biāo)準(zhǔn)化的診斷治療常規(guī)。根據(jù)卒中小組各成員定期對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行的會(huì)診，對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行個(gè)體化治療。建立康復(fù)小組（Rehabilitation Team），包括理療師、吞咽治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師、職業(yè)訓(xùn)練師等。

25、病人在卒中單元除接受藥物治療外，還進(jìn)行急性期肢體康復(fù)、心理治療、語(yǔ)言治療，均由專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)。病人的護(hù)理由專(zhuān)業(yè)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行。強(qiáng)調(diào)活動(dòng)和心理支持。病房舉行健康知識(shí)講座，由臨床醫(yī)師、康復(fù)師、語(yǔ)言訓(xùn)練師及責(zé)任護(hù)士分別講課，為病人及家屬培訓(xùn)腦血管病的預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理知識(shí)。出院病人每周由卒中病房治療組醫(yī)師在門(mén)診隨訪。,整體治療平臥有助腦灌注。如無(wú)基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等大動(dòng)脈主干閉塞所引起的血液動(dòng)力學(xué)性梗塞，病人的頭部可抬高15-30度。

26、維持氣道通暢，嚴(yán)重缺氧病人可經(jīng)鼻吸氧，2-4ml/min為宜?？刂蒲窃谡Ｋ?，>200mg/dl或10mmol/L時(shí)應(yīng)使用胰島素，但要防止發(fā)生低血糖。控制體溫在正常水平，體溫>38℃應(yīng)給予物理或藥物降溫。有吞咽困難患者應(yīng)在病后2-3天插胃管，以維持營(yíng)養(yǎng)和避免吸入性肺炎。盡量用生理鹽水來(lái)維持水和電解質(zhì)平衡。,缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌注壓，原則上不主張降血壓治療，在發(fā)病后第一個(gè)24小時(shí)，維持血壓在較高水平尤

27、其重要。降顱壓：有顱壓增高癥狀者采取下述措施：控制液體入量，原則上維持每日300-500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)。滲透性脫水，20%甘露醇或10%甘油果糖靜滴，劑量視癥狀輕重酌定。嚴(yán)重高顱壓，有發(fā)生腦疝可能者應(yīng)急做減壓手術(shù)。,控制血壓的原則,血　　壓 治　　療160-180/100-105mmHg 既往有高血壓的患者血壓維持在該水平130-150/90-100m

28、mHg 既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在該水平180-200/90-105mmHg 不用藥，嚴(yán)密觀察高于200/105mmHg 時(shí) 可給予降壓藥，藥物以ACEI和β-受體阻滯劑為主高于220/120mmHg時(shí) 可選用卡托普利（開(kāi)博通）6.25-12.5mg，或拉貝洛爾（柳胺芐心定）5-20mg i.v舒張壓高于140mmHg時(shí) 可

29、慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。,溶栓流程,可疑患者,CT排除出血,MRI的PWI>DWI，示半暗帶存在，可溶栓,MRI的PWI＝DWI，示半暗帶已消失，則不宜＝溶栓,MRA示ICA遠(yuǎn)端或MCA近端閉塞、VBA閉塞，宜動(dòng)脈溶栓,如示MCA分支閉塞或正常，宜靜脈溶栓,,,,,,,time is brain!,,Global Outcome (mRS 0-1, Barthel Index 95-100, NIHSS 0-1) Day 90

30、Adjusted Odds Ratio with 95% Confidence Interval N = 2799,Zeitintervall (OTT) [min],Lancet 2004, 363: 768-774,adjusted odds ratio,Pooled Analysis,溶栓治療,目的：盡早恢復(fù)腦血流；改善半暗區(qū)的血液供應(yīng)?？s小梗塞面積挽救未死亡的腦組織及其功能。,降纖治療:評(píng)價(jià):在缺血性腦卒中的降纖治療

31、方面共有三項(xiàng)報(bào)道。1。巴曲酶治療急性腦梗死的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明療效肯定，比較安全。2、降纖酶治療急性腦梗死的臨床試驗(yàn)的療效不肯定，但對(duì)降纖維蛋白原有效。3、Ancrod是馬來(lái)西亞蛇毒制劑，對(duì)急性腦梗死的治療有效，但出血也增加。抗凝治療評(píng)價(jià)：褒貶不一，其風(fēng)險(xiǎn)/利益比未定。肝素治療急性腦梗死20000例研究表明，兩周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但出血增加。低分子肝素的降解產(chǎn)物，Kay（1995）報(bào)告在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用有效，但Bijester

32、vela等報(bào)告1000例臨床觀察無(wú)效?，F(xiàn)主要用于預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)和心源性栓塞（預(yù)防再栓塞）。,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,,,,,,,膠原凝血酶TXA2,,,,,ADP,TXA2,,,ADP,,磷酸二酯酶,,ADP,激活,COX,

33、,阿司匹林,,,雙嘧達(dá)莫,cAMP,GP IIb/IIIa受體阻滯劑,,抗血小板治療,缺血性卒中的預(yù)防,左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗阻,,左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死（DWI）,,一級(jí)預(yù)防 — “達(dá)標(biāo)治療”,阻止發(fā)生新的缺血性卒中 不可改變的危險(xiǎn)因素年齡、性別 、遺傳、種族 可以干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素高血壓 血脂異常 心臟病 頸動(dòng)脈狹窄糖尿病

34、吸煙、酗酒,一級(jí)預(yù)防,潛在可干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素 肥胖 ? 缺乏合理運(yùn)動(dòng)? 高半胱氨酸血癥 ? 食鹽攝入量高? 血小板聚集性高 ? 口服避孕藥? 遺傳因素 ? 季節(jié)與氣候? 膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏 ? 藥物濫用? 促凝危險(xiǎn)因素 ? 其它疾病,高血壓治療目標(biāo),一般成人 ＜140/90mmHg伴有糖尿病

35、 ＜130/85mmHg伴有腎臟疾病 ＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快,心臟病,成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測(cè)INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在 1.6～2.5； 或口服阿司匹林（50～300mg /日）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50～15

36、0mg/日),血脂異常,1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對(duì)既往有卒中或冠心病史，且總膽固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀類(lèi)藥物治療；甘油三酯（TG）增高選用貝丁酸類(lèi)藥物治療2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目標(biāo)：無(wú)CHD和＜2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<160mg/dl；無(wú)CHD但＞2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<130mg/dl；確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾?。耗繕?biāo)<100mg/dl,

37、糖尿病的防治建議,1、有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測(cè)定血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c) 2、糖尿病患者應(yīng)控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動(dòng),2～3個(gè)月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療 3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平,無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,多數(shù)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類(lèi)藥物治療對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療

38、（但應(yīng)全面評(píng)價(jià)其他危險(xiǎn)因素，并征求患者和家屬的同意）,吸煙,吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)缺血性腦卒中更是確定的危險(xiǎn)因素（RR 2.5～5.6）；吸煙加速動(dòng)脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低 HDL-C 等；被動(dòng)吸煙同樣有害（RR＝1.82）,酗酒,1、對(duì)不喝酒者不提倡用開(kāi)始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管病；2、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（

39、四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。,其他危險(xiǎn)因素,肥胖：成年人BMI應(yīng)＜28，或腰/臀圍比＜1 高同型半胱氨酸血癥：≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療認(rèn)識(shí)代謝綜合征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等,其他危險(xiǎn)因素,缺乏體育活動(dòng)：成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于30分鐘，心率=170-年齡口服避孕藥：＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素

40、者避免長(zhǎng)期口服避孕藥飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理：飲食種類(lèi)應(yīng)多樣化，總脂肪入量＜30%/日攝入能量，飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日，鈉鹽攝入＜8g/日,缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防,缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防,1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：生活規(guī)律、合理膳食、適量活動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡2.控制危險(xiǎn)因素：見(jiàn)一級(jí)預(yù)防+防治抑郁癥3.專(zhuān)科治療抗血小板聚集、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療其他治療——定期輸液？,專(zhuān)科治療,

41、抗血小板聚集（1）單用阿司匹林75～150mg/日；（2）聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。（3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷，75mg/日。,專(zhuān)科治療,抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開(kāi)始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日）治療，并應(yīng)限于有監(jiān)測(cè)INR條件的醫(yī)院。注意：INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間,專(zhuān)科治療,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)

42、 - 技術(shù)條件 - 適應(yīng)證與禁忌證血管內(nèi)支架置入術(shù) - 技術(shù)條件 - 適應(yīng)證與禁忌證,三級(jí)預(yù)防,降低死亡率，減輕殘疾程度并發(fā)癥的防治護(hù)理康復(fù),卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥,強(qiáng)烈的整體醫(yī)學(xué)觀念神經(jīng)系統(tǒng)： 高顱壓、腦卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖異常、水電解質(zhì)紊亂、體溫異常心血管系統(tǒng)：血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng)： 肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng)： 上消化道出血、吞咽困難泌尿系統(tǒng)：

43、 急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng)： 褥瘡、各種感染,卒中的康復(fù),卒中的康復(fù)原則,康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn) 康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程,康復(fù)前的準(zhǔn)備工作,評(píng)估：一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個(gè)人素質(zhì)及家庭條件、喪失功能的自然恢復(fù)情況 確定康復(fù)目標(biāo)：近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo),卒中的康復(fù)分級(jí),急性腦血管病三級(jí)康復(fù)體系一級(jí)：7天—腦血管病病房二級(jí)：20天—康復(fù)科三級(jí)：2個(gè)月 社區(qū)80

44、%康復(fù)腦血管病專(zhuān)科康復(fù)中心20%,,,,各級(jí)康復(fù)任務(wù),一級(jí)：協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生 二級(jí)：提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力 三級(jí)：80% 進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，鞏固已取得的康復(fù)效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)功能/交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)專(zhuān)科康復(fù)中心治療患者能達(dá)到大部分日常生活能力自理,主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù),運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)感覺(jué)障礙的康復(fù)痙攣的康復(fù)失語(yǔ)癥的康復(fù)構(gòu)音障礙的康復(fù),吞咽障礙的康復(fù)泌尿功能障礙的康復(fù)廢用綜合

45、征肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)肩手綜合征的康復(fù),運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù),急性期（早期臥床期）康復(fù) - 正確的臥位姿勢(shì)- 床上的坐位- 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練 - 正確的椅子及輪椅上的坐姿- 轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練 - 上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練 - 活動(dòng)肩胛骨,運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù),恢復(fù)期康復(fù)- 上肢功能訓(xùn)練：PT與OT相結(jié)合- 下肢功能訓(xùn)練：主要以改善步態(tài)為主,建 議,重視早期康復(fù) 強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù) 重視心理康復(fù)重視家庭成員的參與,卒中的中醫(yī)中藥治療問(wèn)

46、題,需要循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步證實(shí)（RCT，隨機(jī)對(duì)照研究）血液稀釋治療的療效受到質(zhì)疑每年需要靜脈點(diǎn)滴嗎？（1）不支持、不反對(duì)、有癥狀、重心理（2）注意不良反應(yīng),卒中的心理療法,現(xiàn)狀：重視極其不夠。60%的卒中患者 最后會(huì)患抑郁癥診斷：心理障礙與精神異常分不清環(huán)境：個(gè)人心理、家庭氛圍、社會(huì)環(huán)境 有很多不健康的成分治療：診斷不準(zhǔn)確、治療不充分,卒中的護(hù)理提示,觀念的變化在改善卒中患者預(yù)后方面，醫(yī)生

47、所起的作用往往不及高質(zhì)量的護(hù)理工作。護(hù)理方法 - 基本的護(hù)理工作 - 病情的動(dòng)態(tài)觀察,隨訪與疾病監(jiān)控,由于卒中患者的復(fù)發(fā)率極高，因此首次卒中發(fā)生后，防止卒中復(fù)發(fā)的工作就要長(zhǎng)期計(jì)劃和堅(jiān)持下去建立患者醫(yī)療檔案建立穩(wěn)定、可及的聯(lián)系方法定期復(fù)查、身體檢查，防止新的危險(xiǎn)因素出現(xiàn),健康教育,重點(diǎn)內(nèi)容：經(jīng)?；⒘私庾约旱难獕?、定期體檢、改變不健康的生活方式方法：采用醫(yī)院/社區(qū)健康教育、利用大眾媒體開(kāi)展健康教育,特殊人群的注意事項(xiàng),老