艾貝寧用于心臟術后患者

1、艾貝寧用于心臟術后患者,1,“艾貝寧降低心臟術后譫妄的發(fā)生率”文獻解讀,,心臟術后譫妄的發(fā)生率高達57%,,,背景,,,1、使患者、家人和醫(yī)護人員痛苦2、增加并發(fā)癥和死亡率3、增加醫(yī)療成本4、增加醫(yī)院獲得性并發(fā)癥,5、影響神經(jīng)功能和認知恢復6、降低生活質(zhì)量7、延長住院時間8、增加專門的護理設施,譫妄的危害：,,32%-84%的譫妄患者未被識別,盡管心臟術后譫妄發(fā)生率較高，且其發(fā)生易造成嚴重的危害，但譫妄經(jīng)常被醫(yī)護人員忽略

2、研究顯示，32%-84%的譫妄患者未被醫(yī)護人員識別,,背景,,譫妄的危險因素有哪些？,譫妄危險因素：高齡已知認知損害藥物使用（尤其是苯二氮卓類藥物）睡眠剝奪低氧和缺氧代謝異常酒精或藥物濫用史經(jīng)歷復雜大手術（包括心臟手術）的患者,,,背景,觀察術后使用不同鎮(zhèn)靜藥對體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術患者術后譫妄的影響驗證：與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚、咪達唑侖）相比，術后采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，譫妄的發(fā)生率是否更低？,,,目的,排除標準,方

3、法,已診斷為老年癡呆癥或精神分裂癥術前使用精神類藥品近來有藥物濫用或依賴情況年齡小于18歲或大于90歲近6個月有中風記錄有高度心臟傳導阻滯史懷孕接受術中深低溫停循環(huán)治療,,給藥方法,,方法,,,,體外循環(huán)停止后，患者被隨機分組，并持續(xù)靜脈給予右美托咪定、丙泊酚或咪達唑侖，拔管前停藥,觀察指標,主要指標：各組被診斷為譫妄的患者比例次要指標：ICU住院時間、總住院時間、術后補救藥物用量,方法,,,,譫妄評估方法,采用譫妄診斷

4、金標準：DSM-IV-TR神經(jīng)精神病學家在術后的每天下午16:00-19:00對患者進行譫妄評估，連續(xù)評估3天,方法,,結果,118人被隨機分組藥物干預99人統(tǒng)計分析90人（n=30）,各組患者術前基礎資料相似,結果,各組患者術中基礎資料相似,,結果,丙泊酚和咪達唑侖組患者術后譫妄發(fā)生率為50%，而右美托咪定組僅為3%,結果,,,,,與丙泊酚、咪達唑侖相比，艾貝寧降低患者術后譫妄的發(fā)生率,結果,,與丙泊酚、咪達唑侖相比，艾貝寧縮短

5、患者ICU住院時間和總住院時間,,,,結果,,與咪達唑侖相比，艾貝寧減少患者對鎮(zhèn)痛藥的需求,,,,,結果,譫妄患者術后住院成本為12965美元；非譫妄患者僅為6763美元（p=0.004）,與丙泊酚、咪達唑侖相比，艾貝寧節(jié)約患者術后住院成本,,,,,,討論重點,艾貝寧降低心臟術后譫妄發(fā)生率的理論依據(jù)有哪些？,理論1：艾貝寧自身具有減譫妄效應,1、高選擇性（因為神經(jīng)遞質(zhì)通路被中斷的數(shù)量越多越易發(fā)生譫妄，而右美托咪定僅中斷一條神經(jīng)遞質(zhì)

6、通路，即去甲腎上腺素）2、作用部位在去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸前膜，減少血漿free-MHPG的濃度（因為譫妄時，血漿free-MHPG的濃度會增加，引起去甲腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的改變）3、鎮(zhèn)靜的同時沒有呼吸抑制（因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧是導致生物分子紊亂，引起譫妄的關鍵因素）4、缺少具有臨床意義的抗膽堿能效應（因為藥物的抗膽堿能作用與譫妄的發(fā)生呈正相關）5、節(jié)儉阿片（因為阿片類藥物的使用與譫妄有關）6、擬自然睡眠（因為睡眠剝奪和紊亂

7、與譫妄有關）7、神經(jīng)保護,討論,,,,,,,,理論2：減少或避免GABA類藥物的使用,右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率低的原因是由于該組患者在體外循環(huán)后沒有再給予其它GABA類鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚和咪達唑侖），因為研究報道，GABA類藥物可引起譫妄的發(fā)生，并加劇譫妄的程度,討論,結論：艾貝寧降低心臟術后譫妄的發(fā)生率，進而降低心臟術后并發(fā)癥和死亡率，改善患者的預后，縮短住院時間，有助于術后認知功能的恢復,結論,“艾貝寧利于心臟術后脫機”文獻解讀,

8、行冠脈搭橋術后患者在快通道麻醉恢復室應用右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜的效果比較,快通道麻醉是什么？,,快通道麻醉：行開胸心臟手術的患者在術后6h內(nèi)拔管,心臟術后為什么需要早期拔管？,,開胸心臟手術術后早期拔管：有利于患者早期活動，并降低譫妄的發(fā)生率縮短ICU和住院總時間降低醫(yī)療費用,心臟術后患者是否需要鎮(zhèn)靜？,,接受冠脈搭橋手術且術后需快通道心臟麻醉的患者的術后鎮(zhèn)靜的選擇越來越重要,心臟術后常用鎮(zhèn)靜藥的特點？,丙泊酚常用于手術室和ICU

9、鎮(zhèn)靜，但其易導致低血壓、心動過緩、呼吸抑制，甚至呼吸暫停,右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，它用于快通道麻醉的術后鎮(zhèn)靜越來越受到青睞，因為它除了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用外，還沒有呼吸抑制、模擬生理睡眠、保留認知功能、易喚醒并合作，但會引起低血壓和心動過緩,目 的,研究目的：通過前瞻性研究，首次比較丙泊酚和右美托咪定用于行冠脈搭橋術且行快通道麻醉患者術后鎮(zhèn)靜的效果,入選標準,70名行冠脈搭橋術（CABG）的患者年齡在40-75歲

10、ASA分級＜Ⅳ級,術前排除標準,術前排除標準：慢性腎衰、肺衰充血性心衰、心臟瓣膜疾病、左心室射血分數(shù)≤40%呼吸系統(tǒng)紊亂、癡呆對丙泊酚和右美托咪定過敏體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2術前使用抗驚厥藥、抗抑郁藥、精神類藥物體外循環(huán)時間≥120min再次手術和急診的患者,,術后排除標準,術后排除標準：出血胸導管排液量>100mL/h腎功能不全（術后6h內(nèi)尿排量<0.5mL/kg/h）血清肌酐水平增加（超過基礎水平

11、的50%）血管收縮和舒張藥物的長時間使用術后6h內(nèi)不能拔管的患者,,給藥時機和劑量,給藥時機：患者術后進ICU即刻,給藥劑量： Group D：持續(xù)輸注0.6μg/kg/h（0.2-1.0μg/kg/h內(nèi)調(diào)整）右美托咪定 Group P：持續(xù)輸注2mg/kg/h（1.0-3.0mg/kg/h內(nèi)調(diào)整）丙泊酚,停藥時機,停藥時機：拔管時停止右美托咪定和丙泊酚輸注,鎮(zhèn)靜目標,鎮(zhèn)靜目標：在術后6h內(nèi)每隔15min評估一次BIS

12、值和Ramsay鎮(zhèn)靜評分通過調(diào)整右美托咪定（0.2-1.0μg/kg/h）和丙泊酚（1.0-3.0μg/kg/h）的劑量使BIS值在60-90，使Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3-4分,撤機標準,當患者血流動力學穩(wěn)定且沒有肺部問題時，開始準備撤機拔管標準：體溫>36℃；胸導管排液量0.5mL/kg/h；吸氧分數(shù)FIO295%；pH>7.25-7.3；PaCO2<55mmHg根據(jù)拔管標準每小時評估1次患者是否可以拔管,觀察

13、指標,主要指標：拔管時間其他指標：術后不良反應、術后24h的滿意度,艾貝寧使心臟術后患者拔管時間縮短57min,艾貝寧組和丙泊酚組患者心臟術后不良反應發(fā)生率沒有差異,艾貝寧使心臟術后患者術后滿意度提高39%,,,相比丙泊酚，艾貝寧為什么可以縮短心臟術后拔管時間？,因為右美托咪定可保留患者自主呼吸且對認知功能具有保護作用，而丙泊酚不具備這些特點,相比丙泊酚，艾貝寧為什么可以提高心臟術后患者的滿意度？,因為右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，可